腦梗塞護理查房老師：黃麗學生：張麗、陳紅腦梗塞的定義：腦梗塞：又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。1主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。2腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。3軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗塞的癥狀體征：完全型腦梗死：指腦缺血6h內(nèi)病情即達到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。緩慢進展型腦梗死：起病2周內(nèi)癥狀仍在進展?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺損(RIND)：是指缺血性局灶性神經(jīng)動能障礙在24～72h才恢復，最遲在4周之內(nèi)完全恢復者，不留后遺癥，腦CT掃描沒有相應部位的梗死病灶。進展型腦梗死：指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進行性加重，此類患者占40%以上。造成進展原因很多，如血栓的擴展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。穩(wěn)定型腦梗死：發(fā)病后病情無明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h以上，椎-基底動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類型腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機會多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。12345腦梗塞臨床類型：二、腦梗塞的分型01040203全前循環(huán)梗死(TACI)部分前循環(huán)梗死(PACI)后循環(huán)梗死(POCI)腔隙性腦梗死(LACI)(前循環(huán)是頸內(nèi)動脈供血區(qū)包括大腦中和大腦前動脈；后循環(huán)則為椎基動脈供血區(qū))其他輔助檢查01病灶的低密度：是腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。02局部腦組織腫脹：表現(xiàn)為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，即腦CT掃描顯示有占位效應。此征象可在發(fā)病后4～6h觀察到。03致密動脈影：為主要腦動脈密度增高影，常見于大腦中動脈。發(fā)生機制是由于血栓或栓子較對側(cè)或周圍腦組織密度高而襯托出來。部分患者在缺血24h內(nèi)可出現(xiàn)。腦CT掃描：其他輔助檢查腦MRI檢查：能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查：此3項檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因患者劉井良，男，73歲，患者2年余前因情緒激動突發(fā)頭暈，四肢乏力，站立不穩(wěn)，當時由120急診送入中山三院，急診查CT提示“雙側(cè)小腦梗塞”，經(jīng)脫水、降壓、改善循環(huán)等保守治療，病情恢復良好。2014年11月無明顯誘因再次出現(xiàn)四肢乏力、意識不清，在中山三院經(jīng)對癥治療患者意識轉(zhuǎn)清、生命體征平穩(wěn)出院。為進一步康復治療，門診擬“腦梗死后遺癥”收住院?；颊咦园l(fā)病以來精神欠佳，反應遲鈍，時有咳嗽咳痰，痰難以咳出，置管進食，留置導尿。12345T:36.3℃脈搏：84次/分呼吸：21次/分血壓：137/79mmHg既往史：發(fā)病時診斷為高血壓病，現(xiàn)服用降壓藥物，血壓控制可，否認糖尿病、冠心病等慢性病史。病例介紹病例介紹輔助檢查：2014-7-20在中山三院查頭顱CT示：雙側(cè)小腦梗死。2014-11-14中山三院查頭顱MRI示：1、右側(cè)顳葉出血灶；2、雙側(cè)腦萎縮；3、小腦軟化灶。2015-1-15廣州華僑醫(yī)院查頭顱MRI示：1、右側(cè)額顳葉梗死灶；2、雙側(cè)基底節(jié)、腦干多發(fā)腔腔隙性梗死灶。3、腦白質(zhì)變性；4、腦萎縮。2015-12-26科室抽血檢查示：鈉128mmol/L，氯89.6mmol/L，滲透壓273.36MoSM/L,腎小球濾過率56.84ml/min,C-反應蛋白測定39mg/L，白細胞12.2×10^9/L,血紅蛋白112g/L，紅細胞壓積0.34，淋巴細胞百分率9.5%，中性粒細胞百分率73.9%，嗜酸性粒細胞百分率10%，中性粒細胞計數(shù)8.97×10^9/L，嗜酸細胞計數(shù)1.21×10^9/L，單核細胞數(shù)0.78×10^9/L，紅細胞分布寬度變異系數(shù)15.1%，血小板分布寬度9.5fL，血小板比積0.29。護理問題有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床等有關(guān)01軀體運動障礙02吞咽功能障礙03語言溝通障礙04有感染的危險：與長期使用尿管有關(guān)05營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要06知識缺乏：缺乏腦梗塞的相關(guān)知識07焦慮：與術(shù)后出血等有關(guān)08護理問題護理措施保持皮膚清潔干燥：對易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；夏季可在局部墊涼席、水墊或亞麻墊。2.骨突處還可涂凡士林軟膏（皮膚破損則不可涂抹。）保持適宜的溫濕度，為患者提供適宜的環(huán)境保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。評估病人的皮膚狀況（如發(fā)紅、破損等）及營養(yǎng)狀況。避免局部長期受壓：1-2小時翻身一次。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。皮膚完整性受損護理措施軀體活動障礙護理措施保持病人舒適體位。01做好生活護理。02躁動、意識障礙病人根據(jù)情況可使用床欄、約束帶以防墜床。03保持肢體功能位置并行肢體按摩每天3次。04補充足夠的水分多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。05護理措施人體活動功能水平分級吞咽功能障礙護理措施觀察患者的神志及進食情況，認真觀察患者的神志變化、吞咽動作時是否有嗆咳，嗆咳嚴重者應予保留胃管，鼻飼流質(zhì)飲食。攝食前訓練，對咽部冷刺激與空吞咽困難者，用棉棒蘸冰水放在前腭部，左右交替摩擦5～8下，而后囑患者作空吞咽動作，使吞咽功能得到強化;加強口腔肌群的運動訓練。04030102建立非語言的溝通，可以用紙筆或者動作手勢等來跟患者進行溝通，并且鼓勵病人用姿勢或者動作表達自己的想法。多鼓勵病人，增強其自信心。盡量使用簡潔語句，并放慢語速。重復關(guān)鍵詞，可以讓患者更加容易理解。輕松的交流方式，盡量提問一些簡單的句子，讓患者用點頭或者搖頭回答語言溝通障礙護理措施熟練掌握導尿技術(shù)，預防尿路損傷，插拔尿管時一定要嚴格無菌操作。導尿前首先清洗患者會陰部要徹底，特別是四肢癱，大小便失禁者。在引流過程中發(fā)生脫落及滲尿，應采取無菌操作進行處置，并更換已脫落導管，保持床單清潔，集尿袋應放置在膀胱水平之下，一般每日排放2次，不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。遵醫(yī)囑每天予碘伏進行會陰抹洗有感染的危險護理措施01飲食：指導患者進富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、鐵、和鈣等微量原素的食品，減少脂肪的攝入，適量控制鹽的攝入。一（營養(yǎng)