乳腺癌的手術(shù)治療進(jìn)展乳腺癌的發(fā)病率在歐洲、北美、澳大利亞和許多拉丁美洲國(guó)家長(zhǎng)期居于女性惡性腫瘤的首位，占女性惡腫瘤的20％～30％。中國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率與世界多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家相比雖然較低，但據(jù)最近國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從20世紀(jì)末到21世紀(jì)初的短短20年里，該病發(fā)病率已急速上升，而發(fā)病年齡也逐漸年輕化。值得注意的是乳腺癌越來(lái)越集中在大城市，其中北京、上海兩地女性乳腺癌發(fā)病率已接近西方乳腺癌高發(fā)國(guó)家，而在部分大中型城市，乳腺癌發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位。探討內(nèi)容解剖分期分型手術(shù)類(lèi)型進(jìn)展解剖單擊此處添加副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。單擊添加大標(biāo)題TNM國(guó)際分期法原發(fā)腫瘤(T)分期#2022局部淋巴結(jié)(N)分期Nx局部淋巴結(jié)未捫及No局部淋巴結(jié)情況不詳(以往已切除)N1同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動(dòng)N2同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連N3同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)分期Mx有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳Mo無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)臨床分期0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱa期T0N1M0TlN1*M0(*N1的預(yù)后同N0)T2N0M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T0N2M0TlN2M0T2N2M0T3Nl、2M0Ⅲb期T4，任何N，M0任何T，NlM0Ⅳ期任何T，任何N，M1病理分期病理分期要求對(duì)腋底部淋巴結(jié)(最少6個(gè))作手術(shù)切除檢查

PT原發(fā)病灶，與TNM分期相同

PN局部淋巴結(jié)

PNx有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不詳

PN0局部腋淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

PN1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不融合

PN1a淋巴結(jié)內(nèi)僅切片上可見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，小于0．2cmPN1b肉眼可見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，其中一個(gè)大于0．2cm①微小轉(zhuǎn)移灶，大小0．2cm-2cm⑦1—3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小0．2cm-2cm③＞4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

④轉(zhuǎn)移灶超過(guò)淋巴結(jié)包膜(小于0．2cm)⑤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過(guò)2cmN2、3同TNM分期乳腺癌的組織學(xué)類(lèi)型分型原則原發(fā)癌全部切片觀察后，綜合判斷分型。由于乳腺癌多為混合型癌，幾種形態(tài)并存時(shí)，診斷以其中占優(yōu)勢(shì)的成分命名。次要成分可在其后注明。分型標(biāo)準(zhǔn)早期浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)性非特殊型癌非浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)性特殊型癌其它罕見(jiàn)癌非浸潤(rùn)性癌導(dǎo)管內(nèi)癌癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜．導(dǎo)管內(nèi)的癌細(xì)胞可排列呈實(shí)性、篩狀、低乳頭狀或管狀，不再分亞型。小葉原位癌發(fā)生于小葉內(nèi)，癌細(xì)胞未突破末稍乳管或腺泡基底膜之小葉癌．小葉增大，管、泡增多，明顯變粗，充滿(mǎn)無(wú)極性的癌細(xì)胞。管、泡腔及肌上皮細(xì)胞消失，癌細(xì)胞體積稍大，形狀大小較一致，胞漿較豐富，胞核稍大，染色質(zhì)細(xì)致，常較淡染，核分裂相少。早期浸潤(rùn)性癌導(dǎo)管癌早期浸潤(rùn)導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開(kāi)始生芽．向間質(zhì)浸潤(rùn)，若生芽分支或散入間質(zhì)者，歸浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌。小葉癌早期浸潤(rùn)小葉原位癌的癌細(xì)胞突破末稍乳管或腺泡壁基底膜，開(kāi)始向小葉內(nèi)間質(zhì)浸潤(rùn)，但仍局限于小葉內(nèi)，若巳浸至小葉外者，歸浸潤(rùn)性小葉癌。浸潤(rùn)性特殊型癌乳頭狀癌癌實(shí)質(zhì)以有纖維脈管束或無(wú)纖維脈管束的乳頭結(jié)構(gòu)為主者，可為非浸潤(rùn)性與浸潤(rùn)性乳頭狀癌．其浸潤(rùn)往往出現(xiàn)于乳頭增生的基底部。髓樣癌伴大最淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癌細(xì)胞較大，胞漿豐富、淡嗜堿，胞膜不清，?；ハ嗳诤?，胞核空泡狀，核仁明顯，分裂相多見(jiàn)。癌細(xì)胞密集，常呈片塊狀分布，偶見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)或彌漫分布。間質(zhì)少，癌邊界清楚。癌巢周?chē)泻駥恿馨图?xì)胞浸潤(rùn)。小管癌(高分化腺癌)癌細(xì)胞立方形或柱狀，大小相當(dāng)一致，異型不明顯，核分裂相少見(jiàn)。大部分癌細(xì)胞形成大小比較規(guī)則的單層腺管，散亂浸潤(rùn)于間質(zhì)中，引起纖維組織反應(yīng)。腺樣囊性癌由基底細(xì)胞樣細(xì)胞形成大小，形狀不一的片塊或小梁，其中有多少不等、大小較一致的圓形腔隙。腔面及細(xì)胞片塊周邊可見(jiàn)肌上皮細(xì)胞。粘液腺癌癌實(shí)質(zhì)中，上皮粘液成分占半量以上。粘液絕大部分在細(xì)胞外，形成粘液湖；偶可見(jiàn)在細(xì)胞內(nèi)，呈印戒樣細(xì)胞。不包括偶見(jiàn)印戒樣細(xì)胞或灶性粘液瑚的病例。01大汗腺樣癌癌細(xì)胞大，呈柱狀、立方形或楔形，胞漿豐富、嗜酸。顆粒狀，有時(shí)可見(jiàn)頂漿突起。胞核輕度到中度異型。癌細(xì)胞形成小巢、腺泡或小乳頭。主，間質(zhì)常明顯分離。應(yīng)排除其它型癌的大汗腺樣變(嗜酸性變)。02鱗狀細(xì)胞癌癌實(shí)質(zhì)全部為典型的鱗狀細(xì)胞癌，即可見(jiàn)細(xì)胞間橋角化?；蚣捌渌桶┌l(fā)生部分鱗狀上皮化生者，不在此例．03乳頭派杰氏病乳頭或乳暈區(qū)表皮內(nèi)有散在或成巢胞漿談染的癌細(xì)胞。早期癌細(xì)胞多位于基底層，爾后可侵至表層。乳腺其它部位皮膚被癌浸潤(rùn)者，不在此例．本型幾乎總是件發(fā)導(dǎo)管癌或其它浸潤(rùn)性癌。04浸潤(rùn)性非特殊型癌浸潤(rùn)性小葉癌小葉癌明顯向小葉外浸潤(rùn)，包括小細(xì)胞型浸潤(rùn)癌。癌細(xì)胞形態(tài)似小葉原位癌．癌細(xì)胞常呈單行、線狀或圍繞導(dǎo)管，似靶環(huán)狀排列。亦可單個(gè)散布于纖維間質(zhì)中。有時(shí)可見(jiàn)殘存的小葉原位癌灶。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌導(dǎo)管癌中，浸潤(rùn)性成分不超過(guò)癌實(shí)質(zhì)半量者。若超過(guò)半量，則以浸潤(rùn)性癌的主要形態(tài)命名。硬癌癌細(xì)胞排列成細(xì)條索，或零散分布，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)．纖維間質(zhì)成分占三分之二以上，且致密。231髓樣癌癌細(xì)胞排列成片塊或巢狀，密集，可有腺樣結(jié)構(gòu)．纖維間質(zhì)成分少于三分之一，無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。單純癌介于硬癌與髓樣癌之間．即癌實(shí)質(zhì)與纖維間質(zhì)的比例近似；癌細(xì)胞主要排列成不規(guī)則的條索或小梁；也可有腺樣結(jié)構(gòu)。腺癌癌實(shí)質(zhì)中，腺管狀結(jié)構(gòu)占半量以上者。癌細(xì)胞異型性可朋顯，腺管的型狀及層次很不規(guī)則。其它罕見(jiàn)癌添加標(biāo)題腺纖維瘤癌變腺纖維瘤的上皮成分部分或全部呈惡性形態(tài)，可表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)癌或小葉原位癌，亦可進(jìn)一步發(fā)展為浸潤(rùn)性癌。應(yīng)排除其它型癌侵犯纖維瘤。添加標(biāo)題富脂質(zhì)癌(分泌脂質(zhì)癌)癌細(xì)胞大，胞漿透明或呈泡沫狀．脂肪染色呈強(qiáng)陽(yáng)性。胞核不規(guī)則，核仁顯著。癌細(xì)胞排列方式不定，可伴有導(dǎo)管內(nèi)癌或小葉原位癌成分。添加標(biāo)題分泌型(幼年性)癌癌細(xì)胞淡染．排列成條索。腺樣或巢狀，有顯著的分泌現(xiàn)象。腺細(xì)胞內(nèi)和腺樣腔隙中，有抗淀粉酶的PAS陽(yáng)性物質(zhì)。乳頭狀瘤病癌變?nèi)轭^狀瘤病中。出現(xiàn)灶性癌組織，且兩者在形態(tài)上有過(guò)渡性改變。癌變區(qū)常表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)癌。伴化生的癌乳腺癌組織中，有時(shí)可見(jiàn)到各種化生性改變，如部分上皮形成鱗狀細(xì)胞；間質(zhì)中有骨、軟骨形成等．這些腫瘤仍歸原來(lái)的組織類(lèi)型．但需要注明化生性成分。乳腺癌手術(shù)方式選擇#2022根治性乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窩淋巴組織。在1894年Halsted推行了此術(shù)式，并成為近一個(gè)世紀(jì)乳腺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本世紀(jì)70年代后，以Fisher為代表的學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，不管局部乳腺手術(shù)切除如何徹底，遠(yuǎn)期存活率無(wú)明顯改善。據(jù)1992年美國(guó)國(guó)家癌癥基本資料記載，此術(shù)式由上世紀(jì)70年代約占全國(guó)乳腺癌術(shù)式的50％已降至上世紀(jì)80年代的2％，多被乳腺部分切除術(shù)和改良根治術(shù)所取代。但對(duì)較晚期乳腺癌的病人，10年生存率改良根治術(shù)卻不如根治性乳腺切除術(shù)。擴(kuò)大根治性乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴組織和同側(cè)胸骨旁淋巴組織。1952年Urban和Baker推行。Urben術(shù)式可作為此類(lèi)手術(shù)的代表。國(guó)內(nèi)外有人對(duì)擴(kuò)大根治術(shù)進(jìn)行改良，是在Urban手術(shù)的基礎(chǔ)上保留胸大肌和胸小肌，有人對(duì)改良擴(kuò)大根治術(shù)加以改進(jìn)，僅保留胸大肌，切除胸小肌。在此類(lèi)手術(shù)的療效問(wèn)題上爭(zhēng)議較多，主張實(shí)行者認(rèn)為此類(lèi)術(shù)式對(duì)中心及內(nèi)象限腫瘤的乳腺癌病人的生存率明顯延長(zhǎng)。相反的報(bào)道也有，認(rèn)為該術(shù)式治療的所有病人與中心及內(nèi)象限腫瘤的病人間生存率沒(méi)有差異。盡管目前仍有少數(shù)人應(yīng)用該術(shù)式，但相對(duì)而言其損傷大，手術(shù)并發(fā)癥較多，多數(shù)學(xué)者已放棄使用。改良根治術(shù)手術(shù)包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌，切除腋窩淋巴組織。1948年P(guān)atey提倡(切除胸小肌跟I二式)使用，Auchinclooss進(jìn)一步改進(jìn)(保留胸小肌跟I一式)。在Patey術(shù)式的基礎(chǔ)上Roses進(jìn)行了改進(jìn)，其不同點(diǎn)是將胸大肌由肱骨止點(diǎn)處切斷，翻起胸大肌切除胸小肌并清掃腋窩，再將胸大肌切斷部縫合。由于Patey術(shù)式損傷了胸前神經(jīng)，術(shù)后使胸大肌萎縮而名存實(shí)亡，一些學(xué)者提出了保留胸前神經(jīng)的改良根治術(shù)，很快國(guó)內(nèi)一些人接受了這一術(shù)式。這類(lèi)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能達(dá)到根治性手術(shù)的目的，又保留了胸大肌及其功能；減少了上肢水腫及功能影響；減輕了術(shù)區(qū)外形上的缺陷；有利于乳房再造。上世紀(jì)70年代初美國(guó)采用該術(shù)式約占24％，至上世紀(jì)80年代增至71．6％，而一度成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但1988年又降為45．2％，其中一部分病人被乳腺部分切除所取代。全乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除全乳腺及胸大肌筋膜而不做淋巴清掃。1948年Mcwhirter提出全乳腺切除加放療與根治性乳腺切除術(shù)具有同樣的效果。而不加放療組局部復(fù)發(fā)率卻高于放療組。但原位導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，適于該術(shù)式，一些不宜行乳腺部分切除的病人也可考慮這一術(shù)式。部分乳腺切除術(shù)#2022此種手術(shù)禁忌證：#2022手術(shù)應(yīng)將癌塊連同周?chē)?～2cm距離的正常乳腺組織一起切除；不少人強(qiáng)調(diào)以墨水標(biāo)定方法以便立即冰凍切片或石蠟切片驗(yàn)定邊緣有無(wú)腫瘤。若為陽(yáng)性，應(yīng)即再擴(kuò)大切除范圍，直到陰性則止；或清除全部I群淋巴結(jié)，如N1b，清除I、Ⅱ群；如受累確切無(wú)疑時(shí)，不拘個(gè)數(shù)，清除全部腋窩淋巴結(jié)。至于放療是否常規(guī)應(yīng)用意見(jiàn)不一。Fisher等認(rèn)為無(wú)論腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性與否，腋區(qū)補(bǔ)充放療均有益。而Veronesi等的資料表明全腋淋巴清除后放療未改善預(yù)后且增加了上肢水腫等并發(fā)癥。當(dāng)前絕大多數(shù)乳腺專(zhuān)家的做法是；各類(lèi)保留乳腺的局限性手術(shù)之后，全乳腺區(qū)域照射45～50Gy(每次1．8—2Gy)；腋下只要做了淋巴結(jié)清掃，一般不再加照射治療。至于鎖骨上、下，胸骨旁區(qū)無(wú)確切受累指征，不做常規(guī)照射。乳腺癌為全身性疾病，治療效果及是否局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移與癌的生物學(xué)特性，包括臨床及病理分期、組織學(xué)類(lèi)型、腋窩淋巴結(jié)手術(shù)時(shí)是否有轉(zhuǎn)移、雌激素受體及her2受體狀態(tài)有關(guān)。治療效果除手術(shù)外還與放療、化療、免疫治療以及三苯氧胺、赫賽訂治療等有關(guān)。手術(shù)僅是局部治療，是治療的手段之一。對(duì)I、Ⅱ期乳腺癌國(guó)外多采用保留乳腺的局部切除加用其他輔助治療，許多經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，而目前國(guó)內(nèi)對(duì)這些病人采