早期乳腺癌保留乳房術(shù)后的調(diào)強(qiáng)放射治療昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院李婭張明趙彪楊毅技術(shù)來源背景添加標(biāo)題早期乳腺癌保乳術(shù)后主要放療方式01添加標(biāo)題:三維適形(3D-CRT)放療03添加標(biāo)題:常規(guī)放療(CR)02添加標(biāo)題:調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)04早期乳腺癌保乳術(shù)后IMRT的優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)1添加標(biāo)題1較好地改善了靶區(qū)均勻性和適形度。添加標(biāo)題2優(yōu)勢(shì)2添加標(biāo)題3最大限度地降低患側(cè)肺(心臟)的高劑量受照體積。添加標(biāo)題4優(yōu)勢(shì)3添加標(biāo)題5實(shí)驗(yàn)證明IMRT已成為乳癌保乳術(shù)后放療的最佳選擇。添加標(biāo)題6乳癌保乳術(shù)后放療體位固定經(jīng)歷階段熱塑體膜固定真空墊固定乳腺托架固定沙袋和棉枕固定第四階段第三階段第二階段第一階段質(zhì)量控制7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)01CT掃描定位05劑量驗(yàn)證04位置驗(yàn)證02CTV和PTV勾畫03計(jì)劃設(shè)計(jì)和評(píng)估06熱塑體膜制作07擺位照射患者體位質(zhì)量控制身體無扭曲固定板兩側(cè)卡槽讀數(shù)相同患者體位體膜固定板側(cè)緣與床邊平行雙手互抓住肘關(guān)節(jié)抱放于額頭上皮膚肌肉自然放松居中平臥于固定板上，矢狀線與鼻尖、肚臍重合醫(yī)師職責(zé)質(zhì)量控制確保乳腺集中于胸壁切線正中前方乳腺上下界、內(nèi)界（胸骨旁線）和外界（腋中線或肩胛骨外緣）醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患側(cè)乳腺的塑形站位于患者的頭頂端物理師職責(zé)質(zhì)量控制站位于患者兩側(cè)主要負(fù)責(zé)均勻展開熱塑膜覆蓋在患者胸部固定在體架兩側(cè)的卡槽上01確保熱塑膜緊貼合身在患者身體周圍對(duì)體膜按身體輪廓塑形02物理師用紅色記號(hào)筆標(biāo)出患側(cè)乳腺輪廓和十字線（4個(gè)象限）用藍(lán)色記號(hào)筆在體膜上標(biāo)記出與患側(cè)乳腺輪廓和十字線紅色標(biāo)記線重合的藍(lán)色標(biāo)記線，在皮膚上標(biāo)記出固定體膜的上下界。固定膜制作的重點(diǎn)要求體膜固定位置突出添加標(biāo)題1人體無扭曲、卡槽位置一致添加標(biāo)題2乳腺集中于胸壁切線正前方添加標(biāo)題3乳腺塑形合適添加標(biāo)題4擺位重復(fù)性好添加標(biāo)題5合格添加標(biāo)題6合格體膜示意圖乳腺集中于胸壁切線正中前方體膜合身、重復(fù)性好CT掃描定位體膜緊貼合身取體膜制作時(shí)體位患乳紅線與體膜藍(lán)線重合上下界重合體膜覆蓋并固定體部標(biāo)記和體膜重合0.5㎝層厚掃描后CT圖像由網(wǎng)絡(luò)傳輸至物理師工作站靶區(qū)和危及器官勾畫質(zhì)量控制放療醫(yī)師ICRU第50、62號(hào)報(bào)告CTVPTV患側(cè)肺健側(cè)肺心臟對(duì)側(cè)乳腺全乳CTV定義乳房下的胸壁淋巴引流區(qū)胸肌間淋巴結(jié)腺體下胸壁、瘤床皮膚下0.5cm乳腺腺體CTV定義與勾畫規(guī)范CTV示意圖PTV定義個(gè)體化調(diào)整皮膚方向不外放胸壁內(nèi)側(cè)向肺部方向外放0.5cmCTV向頭腳、乳腺內(nèi)側(cè)、外側(cè)方向各外放1～2cmPTV定義與勾畫規(guī)范質(zhì)量控制CTV和PTV的審核確認(rèn)IMRT計(jì)劃設(shè)計(jì)質(zhì)量控制先將等中心點(diǎn)（ISO）移至患側(cè)乳腺腺體中心位置處方劑量的設(shè)定處方劑量DT50Gy(注:處方劑量是指95%的PTV所受到的最低劑量),分次量2Gy

1次／d，5d／w，共25次.目標(biāo)函數(shù)的設(shè)定及危機(jī)器官條件的限制最優(yōu)治療計(jì)劃DVH圖計(jì)算出跳數(shù)（MU）計(jì)劃評(píng)估質(zhì)量控制腫瘤靶區(qū)劑量的均勻性DVH圖危及器官的損害程度靶區(qū)劑量學(xué)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)平均劑量（Dmean）最小劑量（Dmin）D95最大劑量(Dmax)危及器官劑量學(xué)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)心臟：V50、V40V30、Dmean肺：V30、V20V10、V5IMRT計(jì)劃評(píng)估指標(biāo)比較乳腺靶區(qū)劑量比較D95(cGy)Dmax(cGy)Dmean(cGy)Dmin(cGy)5000±355795±545075±474750±248患肺劑量體積比較V30(%)V20(%)V10(%)V5(%)15±224±230±135±1左乳癌患者心臟劑量體積比較V50(%)V40(%)V30(%)Dmean(cGy)0.0±0.05±0.510±1.41050±92等劑量曲線圖評(píng)價(jià)防止某部位劑量過高或過低評(píng)價(jià)指標(biāo)90%80%70%110%100%95%等劑量曲線圖評(píng)價(jià)示意圖位置驗(yàn)證質(zhì)量控制X、Y、Z軸方向DRR圖TPS圖允許誤差≤0.3cm0°照射野270°照射野位置驗(yàn)證示意圖劑量驗(yàn)證質(zhì)量控制用MatriXX和Phantom采集ＱＡ數(shù)據(jù)采集到的加速器QA值與TPS的QA值比較加速器采集到的QA值TPS的QA值加速器QA值與TPS的QA值融合性比較Gamma算法(3mm,3%)通過率>97%為計(jì)劃劑量通過

否則重新進(jìn)行計(jì)劃計(jì)算及優(yōu)化擺位投照質(zhì)量控制擺位投照的要求設(shè)備的機(jī)械和劑量參數(shù)準(zhǔn)確首次照射必須醫(yī)師、物理師和技師共同參與由參加首次擺位