第十專題涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理第一節(jié)概述第二節(jié)倫理分析第三節(jié)倫理原則第四節(jié)倫理審查1986-1997年，某醫(yī)院的醫(yī)生和研究人員開展了一項前瞻性研究以確定食道癌病人在手術(shù)后進行放療的治療價值。495名術(shù)后病人被隨機分成兩組，285名只接受手術(shù)治療，210名既接受手術(shù)治療，也接受放射治療。病人被告知參加一項試驗性治療，每個病人有權(quán)選擇參加哪個組。研究表明接受手術(shù)的病人5年存活率為32%，而同時接受放療的病人存活率為41%，而第三期病人接受這兩種療法的存活率為14%和35%。案例：國際學(xué)術(shù)交流中的困惑該成果論文《食道癌手術(shù)后放療的價值：485病例報告》發(fā)表在美國一家著名雜志。論文后編者按：“這篇文章違反了十分重要的倫理標準，病人沒有知情及表示自愿的同意，他們同意的是參加治療。但編者認為該研究提供的信息非常重要和有用。本雜志堅定支持《赫爾辛基宣言》及對參加研究的病人的保護，不會輕易發(fā)表違反研究倫理原則的研究?！闭撐那啊恫缓蟼惱淼难芯浚褐橥獾闹匾返拈L篇評論：“這是不合倫理的研究的一例。”123研究之后涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的概念01人類涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史02人類涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的教訓(xùn)03第一節(jié)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究概述涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究，通常主要是指人體試驗醫(yī)學(xué)實驗性研究根據(jù)研究目的和受試對象臨床試驗（人體試驗）實驗室研究（動物實驗）社區(qū)干預(yù)試驗人體試驗是實驗性研究的一種2341一、人體試驗人體試驗與動物實驗人體試驗是直接以人體做受試對象，用人為的實驗手段，有控制地對受試者進行觀察和研究，以判斷假說真理性的生物醫(yī)學(xué)研究過程。動物實驗設(shè)計方法：完全隨機設(shè)計、配對設(shè)計與配伍組設(shè)計、交叉設(shè)計、拉丁方設(shè)計、析因設(shè)計、正交實驗設(shè)計等。研究者在人體試驗中不能完全支配受試者的行為，只能在遵循倫理原則的前提下設(shè)計試驗，盡量使受試者避免某些干擾試驗的行為。處理因素研究者根據(jù)研究目的確定的，通過合理安排試驗，從而科學(xué)地考察其作用大小的因素。受試對象試驗的客體。人體試驗的受試對象是人，既可能是病人，也可能是健康人。試驗效應(yīng)通過某些觀察指標，定量或定性地反映的試驗效果。人體試驗的基本要素使每個受試對象被分配到試驗組或?qū)φ战M的機會均等，分組不受人為因素的干擾和影響。隨機數(shù)字表和隨機排列表。隨機分組原則對照原則設(shè)立對照組的意義在于使試驗組和對照組內(nèi)的非處理因素基本一致，使處理因素的效應(yīng)得以顯示。人體試驗的四個基本設(shè)計原則01023.重復(fù)原則各組的受試對象除接受的處理因素不同外，其它影響試驗效應(yīng)的非處理因素要基本相同。只有在均衡的條件下，各組才具有可比性，方可客觀地反映處理因素的效應(yīng)。試驗要有足夠的樣本含量。4.均衡原則研究人員利用自己的身體進行的試驗研究。1、自體試驗受試者本人自覺自愿參加的試驗研究。受試者可以是病人，也可以是健康人，這是目前人體試驗中最常見的一種。2、自愿試驗人體試驗的種類0102通過向受試者傳達假信息的方式而使受試者參加的人體試驗欺騙試驗違背受試者意愿而強制進行的人體試驗。一般見之于戰(zhàn)爭年代，在政治或武力的壓力下，強迫受試者接受他們不愿意參加的人體試驗強迫實驗古希臘的希波克拉底就對骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉等都很有研究。阿維森那堅持認為：試驗必須在人體上做，因為獅子或馬身上實驗不可能證明對人有效。邁蒙尼提斯告誡他的同行永遠將病人視為其目的本身，不是獲得新真理的手段。二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史真正意義的涉及到人的生物醫(yī)學(xué)研究，始于英格蘭醫(yī)生琴納。德國醫(yī)生約格喝下了各種劑量的17種不同的藥物，以試驗它們的療效。1947年蘇格蘭愛丁堡產(chǎn)科醫(yī)生辛普森為了試驗比乙醚更好的麻醉劑，喝下了氯仿，醒來發(fā)現(xiàn)自己躺在地板上。01030219世紀美國的個體醫(yī)生博蒙特在病人馬丁身上做試驗。馬丁的胃受傷，治愈后使得博蒙特有可能研究他胃液的功能。博蒙特要求與馬丁簽訂一份協(xié)議，同意進行研究，而作為回報，博蒙特每年給他150美元供食宿。壹貳他首先使用狗進行狂犬病疫苗試驗，它們被瘋狗咬后，一只注射疫苗，另一只沒有治療。結(jié)果，前一只狗活下來，后一只死去。9個月后，一個9歲男孩被瘋狗咬了，巴斯德給他注射了12次狂犬病疫苗，結(jié)果保全了這個男孩的性命。法國的巴斯德的人體試驗當時，人們已經(jīng)認識到蚊子可能傳播黃熱病，但不確定，為此，里德進行了一系列研究。首先在研究組成員身上進行，有意讓蚊子叮咬他們，但當研究組一個成員死于黃熱病后，其他成員決定不再冒這個險。里德決定招募西班牙工人做受試者，與他們簽訂了一份合同，但合同對黃熱病的嚴重性輕描淡寫，而對提供的醫(yī)療保健作了空洞的許愿。里德的黃熱病研究從子宮頸切下組織，或?qū)⒄麄€子宮切除。01為了給子宮和輸卵管拍X光片，而將不知名的物質(zhì)注入子宮，造成受害者無法忍受的巨痛。02在青年婦女身上做切除卵巢絕育手術(shù)。03把大批活人提供給德國化學(xué)工業(yè)公司，用以試驗毒物的作用。04對男子進行閹割，或用X線施行絕育。05…06三、德國納粹的人體實驗日本法西斯731部隊的人體試驗將鼠疫菌、白喉菌、傷寒菌等通過食物，或注射入受試者體內(nèi)，第二天沒有死亡的，再加大劑量。他們不僅對受害者的尸體進行解剖，而且還對受害者進行慘無人道的活體解剖。01通過注射法、埋入法和內(nèi)服法將致病菌輸入受試者體內(nèi)，確定哪種感染途徑能最快使人死亡，以便為細菌武器制造提供數(shù)據(jù)。02…0301040203塔斯基吉梅毒研究柳溪肝炎研究猶太人慢性病醫(yī)院癌癥研究美國政府于1946年到1948年之間在危地馬拉進行醫(yī)學(xué)試驗：美國醫(yī)療人員在受害者不知情或者未經(jīng)受害者允許的情況下故意讓數(shù)百名當?shù)厝烁腥旧狭懿『兔范尽Ｃ绹t(yī)學(xué)研究中的丑聞塔斯基吉梅毒研究從1932年開始，美國公共衛(wèi)生署（PHSPublicHealthService）在阿拉巴馬州的塔斯基吉醫(yī)院，對黑人進行了一項梅毒不治療病程將如何進展的研究。目的在于確定慢性梅毒的損傷哪些由感染引起的，那些由治療引起的，因為當時的梅毒治療應(yīng)用的是重金屬如砷、鉍、汞等對人體有害的物質(zhì)。1945年青霉素已經(jīng)廣泛使用，這是一種治療梅毒既安全又有效的藥物。然而1945年后，原先的梅毒研究方式并未停止，依然在繼續(xù)，一直到1971年一家媒體的記者揭露了此事，此項試驗才被迫中止。柳溪肝炎研究紐約斯特登（Staten）島的州立柳溪醫(yī)院是一家專門收治“弱智”兒童的醫(yī)院，1956年該醫(yī)院的一個研究所開展一系列開發(fā)預(yù)防傳染性肝炎的實驗。弱智兒童的父母被告知除非同意把孩子送進研究所，否則需要等待兩年才能進入醫(yī)院，而研究所常年有收治新人的床位。弱智兒童的父母要么不得不同意兒童接受試驗研究，要么讓孩子等待兩年才能進去。為了了解肝炎的傳播途徑，這些兒童被喂食人類糞便的粗提煉物，試驗后期，由于更了解病原體，受試者被改喂純病毒。結(jié)果，柳溪醫(yī)院一年接收的兒童中，85%自然患上了肝炎。猶太人慢性病醫(yī)院癌癥研究1963年紐約斯隆-凱特靈癌癥研究所對21位病人注射外源的肝癌細胞懸液進行研究，以觀察病人身體排斥能力的下降是由于癌癥引起的，還是由于這些病人的衰弱引起的。他們認為，這項研究是非治療的，通常無需病人同意，因此，沒有告訴他們同意注射癌細胞。后來，紐約州立大學(xué)董事會對此進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他們弄虛作假、欺騙和違反專業(yè)精神的行為。第二節(jié)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理分析涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理意義涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中的倫理難題人體試驗是醫(yī)學(xué)的起點和發(fā)展手段人體試驗是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和動物實驗之后，常規(guī)臨床應(yīng)用之前不可缺少的中間環(huán)節(jié)動物實驗的結(jié)果不能直接推廣應(yīng)用到人身上。對于不能用動物復(fù)制模型的疾病，更需人體試驗。排斥人體試驗會將帶來嚴重后果。一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理意義二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中的倫理難題利與弊的倫理矛盾主動與被動的倫理矛盾自愿與無奈的倫理矛盾受試者健康利益與科學(xué)發(fā)展、社會利益之間的倫理矛盾人體試驗中受試者權(quán)利與義務(wù)之間的倫理矛盾0103020405第三節(jié)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則01涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理規(guī)范文件涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則02涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理規(guī)范文件《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》《倫理學(xué)與人體研究國際指南》與《人體研究國際倫理學(xué)指南》《貝爾蒙特報告》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》“尊重”“無傷”涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究必須遵循公認生命倫理學(xué)原則“有利”“公正”涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則維護受試者利益原則，要求人體試驗首先考慮到的是維護受試者的健康利益；當這一原則與人體試驗的其它原則發(fā)生矛盾的時候，應(yīng)該遵循考慮這一原則，把這一原則放在更高的位置。包括“首要性”和“至上性”。（一）維護受試者利益原則1對于任何一項人體試驗，都要預(yù)測實驗過程中的風(fēng)險；2必須首先進行毒副作用實驗，只有在明確其毒副作用后，方可進行有效性實驗；3實驗過程必須有充分的安全措施，保證受試者身體上、精神上受到的不良影響能降低到最低限度；4在實驗中一旦出現(xiàn)嚴重危害受試者利益時，無論實驗多么重要，都應(yīng)該立即終止；5人體試驗必須在有關(guān)專家和具有豐富醫(yī)學(xué)研究及臨床經(jīng)驗的醫(yī)師參與，或指導(dǎo)下進行，尋找比較安全的科學(xué)途徑和方法1.必須堅持安全第一必須首先對預(yù)計的風(fēng)險和壓力相對于預(yù)計的給實驗對象或他人的好處進行仔細評估。只有當研究目的的重要性超過實驗給受試者所帶來的風(fēng)險和壓力時，涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究才得以進行。醫(yī)學(xué)研究只有當研究結(jié)果有可能有益于參與研究的人們時才是合理的。2.必須進行受益/代價評估以病人為受試者關(guān)于以犯人為受試者關(guān)于以兒童為受試者特殊受試者的特殊要求要求人體試驗的目的必須是為了研究人體的生理機制和疾病的原因、機理，通過促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展改善人類生存的環(huán)境、造福人類。01出于政治軍事、經(jīng)濟、個人成功等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗，要么已經(jīng)被歷史證明是嚴重違背人類倫理的、要么值得倫理評估。02（二）醫(yī)學(xué)目的性原則1945—1946年，國際軍事法庭在德國紐倫堡對法西斯德國的首要戰(zhàn)犯進行國際審判。令人驚訝的是，戰(zhàn)犯中竟然有多名醫(yī)學(xué)專家。他們的罪行是，對戰(zhàn)俘和平民進行了滅絕人性的人體試驗，這些實驗大部分出自非醫(yī)學(xué)目的。02出于政治、軍事等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗，嚴重違背人類倫理的01戰(zhàn)后這類人體試驗也時有發(fā)生戰(zhàn)后不久，美國6萬名現(xiàn)役軍人并非自愿地參與了接觸化學(xué)戰(zhàn)用毒氣的試驗，至少有4萬軍人在野地試驗和試驗艙內(nèi)接觸了高濃度的毒氣。2.出于經(jīng)濟、個人目的等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗，需要倫理評估必須把追求經(jīng)濟效益的目的與醫(yī)學(xué)目的性原則有機地統(tǒng)一起來，把醫(yī)學(xué)目的性原則作為前提和必要條件。在現(xiàn)實醫(yī)學(xué)科研實踐中，這一目的往往與其他目的交織在一起，有時甚至難以區(qū)分。應(yīng)該承認，作為醫(yī)學(xué)科研人員追求自我價值的實現(xiàn)，作為公司的醫(yī)藥企業(yè)追求經(jīng)濟效益也是合情合理的。No.1醫(yī)學(xué)目的性原則服從于維護受試者健康利益原則No.2人體試驗研究合乎倫理的必要條件，但并非充分條件。面對“受試者健康利益與科學(xué)發(fā)展之間”的倫理矛盾，必須使醫(yī)學(xué)目的性原則服從于維護受試者健康利益原則。01實驗設(shè)計必須嚴謹科學(xué)02人體試驗必須以動物實驗為基礎(chǔ)03人體試驗結(jié)束后必須做出科學(xué)報告（三）科學(xué)性原則2020分組要隨機012021正確認識和使用安慰劑對照022022正確認識和使用“盲法”034.正確認識和使用對照實驗STEP03STEP01STEP02安慰劑對照一般被嚴格限制在不損傷患者利益的范圍內(nèi)。經(jīng)研究證明，安慰劑雖然沒有藥理作用，但在心理上確有一定效果。安慰劑對照組和實驗組處于同等道德處境。使用安慰劑的倫理辯護“單盲”只是受試者被盲，不知道是在治療組或?qū)φ战M，觀察者知道受試者分組情況。01“雙盲”是受試者和觀察者雙方均不知道分組情況。02“三盲”是受試者、觀察者和負責(zé)資料收集、分析人員不了解分組情況。03“盲法”“單盲”可以避免來自受試者主觀因素的偏倚?！半p盲”可以有效地避免來自觀察者和受試者雙方的偏倚?！叭ぁ备苡行У乇苊馄小！懊しā笔且环N科學(xué)方法，是科學(xué)性原則的要求。030102“盲法”的倫理學(xué)辯護21“盲法”僅僅不告知受試者到底誰分配到治療組、誰分配到對照組，但前提需要告知受試者使用的是“盲法”，在取得一般同意的情況下才能進行?！懊しā笔且允茉囌呃娌皇芮趾榍疤岬模⒉粯?gòu)成對受試者利益的侵犯。是否違背了知情同意和有利無傷原則（四）知情同意原則受試者知情同意權(quán)，是指受試者對人體試驗研究的目的、方法、經(jīng)費來源、任何可能的利益沖突、科研工作者與其他單位之間的從屬關(guān)系、課題預(yù)計的好處以及潛在的風(fēng)險和可能造成的痛苦等信息，有充分知悉并在此基礎(chǔ)上自主、理性地表達同意或拒絕參加人體試驗的意愿的權(quán)利。研究者要向受試者提供關(guān)于人體試驗的真實、足夠、完整信息，而且要使受試者對這些信息有著正確的理解，并可以根據(jù)這些信息作出理性判斷。相反，提供虛假、片面的信息，提供的信息使受試者無法理解、難以理性判斷，是不符合知情同意原則的。1.“知情”的要求第一，受試者必須具有同意的能力。首先是年齡。一般考慮以下兩個可操作的因素：其次是精神狀況，即精神狀況是否勝任這種“同意”決策，是否有昏迷、癡呆等精神障礙?！巴狻钡囊笕〉檬茉囌叩淖栽竿夂蠓娇蛇M行實驗。01這樣做不僅是遵守了國際通用的醫(yī)學(xué)法規(guī)，保護了受試者的利益，同時也尊重了人的基本權(quán)益和尊嚴。02我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。”03第二，受試者必須是自主、自愿的同意知情同意的代理知情同意的免除3.有關(guān)知情同意的特殊處理（五）公平合理原則受試者的納入和排除必須是公平的受試者的選擇應(yīng)該有明確的醫(yī)學(xué)標準，即要有適應(yīng)癥和禁忌癥，確定到底哪些人適合參加試驗，哪些人不適合參加試驗。不允許用非醫(yī)學(xué)標準來選擇或排除受試者脆弱人群（如兒童、孕婦、智力低下者、精神病人、囚犯以及經(jīng)濟條件差和文化程度很低者等）作為受試者。受試者參與研究有權(quán)利得到公平的回報醫(yī)學(xué)研究只有當研究結(jié)果有可能有益于參與研究的人們時才是合理的。研究結(jié)束時應(yīng)確保每個參加試驗的病人能夠利用研究所證實的最好的預(yù)防、診斷和治療方法。參與臨床藥物研究時，受試者服用試驗藥物都需是免費的。對于對照組的受試者，在試驗結(jié)束時有權(quán)利同樣免費地使用試驗藥物。（六）倫理審查原則要求人體試驗的設(shè)計、開展，必須接受獨立于資助者、研究者之外的倫理委員會的審查，以保證涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究遵循維護受試者利益、醫(yī)學(xué)目的性、科學(xué)性、知情同意和公平合理倫理原則的實現(xiàn)。委員會有權(quán)利監(jiān)督試驗的進程。C應(yīng)遵守試驗研究所在國的法律和行政管理條例。B科研工作者有義務(wù)向委員會提供監(jiān)督信息，特別是嚴重的不良反應(yīng)或事件。D必須獨立于研究者、資助者或不受其他不適當?shù)挠绊憽研究者也應(yīng)把有關(guān)資助、贊助單位、研究機構(gòu)的附屬關(guān)系、其他潛在的利益沖突以及對受試者的獎勵辦法提交給委員會審查。E倫理審查委員會第四節(jié)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查倫理審查組織倫理審查標準倫理審查內(nèi)容倫理審查程序監(jiān)督管理“機構(gòu)審查委員會”“醫(yī)學(xué)倫理委員會”“生命倫理委員會”“倫理委員會”是由不同學(xué)科專家、人士組成的，對涉及到人的生物醫(yī)學(xué)研究進行科學(xué)審查和倫理審查的組織。倫理審查委員會01衛(wèi)生部設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理專家委員會。02省級衛(wèi)生行政部門設(shè)立本行政區(qū)域的倫理審查指導(dǎo)咨詢組織。03開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用活動的機構(gòu)，包括醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、科研院所、疾病預(yù)防控制和婦幼保健機構(gòu)等，設(shè)立機構(gòu)倫理委員會。（二）倫理審查委員會的組成倫理審查標準國家法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定公認的生命倫理原則涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的具體規(guī)范脆弱人群的特殊保護06免費治療與賠償05隱私與保密04經(jīng)濟減免03受試者至上02自主與知情同意01具體規(guī)范倫理審查內(nèi)容科學(xué)審查與倫理審查科學(xué)審查之必要，因為不科學(xué)的研究計劃必然也是不合倫理的，而且科學(xué)性、安全性和有效性往往結(jié)合在一起，而安全性和有效性與不傷害和有利原則緊密相連。科學(xué)審查必須考慮到科研設(shè)計，包括避免風(fēng)險或使風(fēng)險最低化以及對安全性的監(jiān)督。委員會必須是多學(xué)科的，使其能夠?qū)ρ芯可暾垥锌茖W(xué)方面的審查和批準。123研究者的資格、經(jīng)驗是否符合試驗要求。研究方案是否符合科學(xué)性和倫理原則的要求。受試者可能遭受的風(fēng)險程度與研究預(yù)期的受益相比是否合適。123倫理審查的具體內(nèi)容01在辦理知情同意過程中，向受試者（或其家屬、監(jiān)護人、法定代理人）提供的有關(guān)信息資料是否完整易懂，獲得知情同意的方法是否適當。02對受試者的資料是否采取了保密措施。03受試者入選和排除的標準是否合適和公平。04是否向受試者明確告知他們應(yīng)該享有的權(quán)益，包括在研究過程中可以隨時退出而無須提出理由且不受歧視的權(quán)利。