第26章

治療心力衰竭的藥物

Drugsof

treatmentheartfailure

心力衰竭(heartfailureHF)或充血性心力衰竭(congestiveheartfailureCHF)指在適當的靜脈回流下，心臟排出量減少，不能滿足機體組織所需的一種病理狀態(tài)。是各種病因所引起的多種心臟疾病的終未階段。傳統(tǒng)藥物治療以緩解癥狀為主，現代治療注重防止并逆轉心室肥厚，延長生存期，降低病死率和改善預后。及其治療藥物的分類第一節(jié)CHF的病理生理學單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。一、CHF時心肌的功能和結構變化心肌收縮力減弱，心率加快，前、后負荷及心肌耗氧量增加，收縮及舒張功能障礙。出現組織器官血液灌注不足，體循環(huán)、肺循環(huán)淤血等血流動力學的變化。1.功能變化貳壹叁CHF血流動力學變化心肌收縮力↓心輸出量↓→組織缺血缺氧心內殘余血量↑腎血流量↓尿量↓醛固酮↑靜脈壓↑水鈉潴留↑左心淤血↑右心淤血↑肺循環(huán)淤血↑體循環(huán)淤血↑結構變化心肌細胞凋亡，能量生產障礙，細胞內Ca+超載。心肌細胞外基質各成分增多，膠原量增加，心肌組織纖維化。心肌肥厚與重構（心臟構形重建）：心肌細胞肥大，心肌組織纖維化，導致心肌肥厚與心腔擴大。CHF時神經內分泌變化交感神經系統(tǒng)激活01腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活02精氨酸加壓素(AVP)增多03內皮素(ET)增多04腫瘤壞死因子(TNF-α)增多05心房利鈉肽(ANP)升高06血管內皮舒張因子(EPRF即NO)減少07腎上腺髓質素(AM)增加08CHF時心肌腎上腺素β受體信號轉導的變化心肌β1受體密度降低。β1受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯，Gs蛋白數量減少或活性降低。β1受體減敏,對激動劑的反應性降低。CHF的病理生理心功障礙收縮↓舒張↓輸出量↓CA,RAA↑鈉水潴留血容量↑靜脈淤血心肌β1受體↓收縮力↓順應性↓心肌重構回心血量↑血管重構血管收縮阻抗↑順應性↓后負荷↑前負荷↑

治療CHF藥物的分類RAAS抑制藥：ACEI—卡托普利AT1受體拮抗藥—氯沙坦醛固酮拮抗藥—螺內酯利尿藥：呋塞米，氫氯噻嗪β受體阻斷藥：普萘洛爾，卡維洛爾強心苷類：地高辛擴血管藥：硝酸異山梨酯，硝普鈉非強心苷類正性肌力藥物：米力農鈣通道拮抗藥：氨氯地平RAAS抑制藥AngⅠAngⅡAT1-受體ACE促生長促心肌肥厚醛固酮醛固酮受體失活肽抗血管增殖糜酶NOPGI2抗生長緩激肽ACEIAT1-受體拮抗劑螺內酯

血管緊張素轉化酶抑制藥抑制藥物：醛固酮拮抗藥腎素抑制藥第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素Ⅱ受體（AT1受體）拮抗藥01020304050601腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥單擊此處添加小標題02血管緊張素I轉化酶抑制藥ACEI單擊此處添加小標題03卡托普利captopril、依鈉普利enalapril單擊此處添加小標題04貝那普利benazapril、培哚普利perindopril單擊此處添加小標題05雷米普利ramipril、福辛普利fosinopril單擊此處添加小標題[ACEI抗CHF機制]抑制ACE的活性降低外周血管阻力,降低心臟后負荷減少醛固酮生成，降低心臟前負荷抑制并逆轉心肌及血管的重構改善血流動力學降低全身血管阻力，增加心排出量，降低室壁張力，增加腎血流等降低交感神經活性[臨床應用]全部心衰患者，包括無癥狀性心衰，均需應用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受，且需無限期的終生使用。ACEI能延緩心肌重構，阻止心腔擴大的發(fā)展，更重要的是ACEI使死亡的危險性下降24%。常與利尿藥、地高辛合用，作為CHF的基礎治療藥物之一。二、AngII受體(AT1)拮抗藥抗CHF特點既拮抗ACE途徑，又拮抗糜酶途徑產生AngII添加標題不良反應較少，不易引起咳嗽、血管神經性水腫等。添加標題抗CHF作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死率添加標題藥物有：氯沙坦（losartar）,維沙坦（又稱纈沙坦,valsartan）,厄貝沙坦（irbesartan）添加標題三、抗醛固酮藥螺內酯醛固酮在心肌細胞外基質重塑中起重要作用螺內酯與ACEI合用，可使血中AngII及醛固酮水平穩(wěn)定持續(xù)的降低，效果更佳。在常規(guī)治療的基礎上可加用小劑量螺內脂，明顯降低病死率，防止左室肥厚時心肌間質纖維化，改善血流動力學和臨床癥狀。依普利酮可避免性激素樣的不良反應。第三節(jié)利尿藥作用：促進水鈉排泄，降低心臟的前后負荷，緩解靜脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫。應用：適用于所有有癥狀的心衰，無癥狀性心衰不必應用。利尿劑必須與ACEI聯合應用。利尿劑一般也需無限期使用，劑量宜選緩解癥狀的最小劑量。第四節(jié)β受體阻斷劑是CHF的治療學的一大創(chuàng)新性轉變[抗CHF機制]阻斷受體，拮抗交感活性：心率↓心收縮力↓心肌耗氧↓，改善心功能拮抗過量兒茶酚胺對心肌的損害。減少腎素釋放，抑制RAAS，防止或逆轉心肌和血管重構。上調受體?？剐穆墒СＥc抗心肌缺血。[臨床應用]擴張型心肌病、高血壓性心臟病、缺血性心臟病均有一定療效。病情較穩(wěn)定的CHF患者應長期使用，目前已作為常規(guī)用藥，同時與洋地黃，利尿劑和ACEI聯合應用。卡維地洛carwedilol:治療CHF更優(yōu)。阻斷β1、β2、α1受體，兼有擴血管和抗氧化作用。[受體阻斷藥治療CHF時應注意]觀察時間應比較長，平均奏效需3個月。從小劑量開始，增量要慢，6-8周達到所需用量，應合并應用其他抗CHF藥，如利尿藥、地高辛。嚴重心動過緩、傳導阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用。受體阻滯劑只適用于慢性心衰的長期治療，“絕對”不能作為搶救治療急性失代償性心衰。第五節(jié)強心苷類

cardiacglycosides01是一類有強心作用的苷類化合物，主要來源于植物，藥物有：添加標題02洋地黃毒苷（digitoxin）添加標題03地高辛（digoxin）添加標題04毛花苷丙（cedilanide,西地蘭）添加標題05毒毛花苷K（strophantinK）添加標題[體內過程]洋地黃毒苷地高辛西地蘭毒毛花苷K口服吸收%洋地黃毒甙：肝功能不好易蓄積中毒，少用地高辛：個體差異大，腎功能不好易蓄積中毒蛋白結合%972555肝腸循環(huán)276.8少少生物轉化30-705-10極少0T1/25—7天36h23h12-19h90—10068—8520-40,iv2-5,iv腎排泄%1060—9090-10090-100[藥理作用]對心臟的作用正性肌力作用Positiveinotropicaction提高心肌收縮力和心肌纖維縮短速度增加衰竭心臟的心輸出量不增加或降低衰竭心臟的耗氧量強心苷類—正性肌力作用的機制

強心苷結合并抑制心肌細胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內

Na+↑→Ca++↑，心肌收縮力加強。NCENKAAP3Na+2K+[K+]i[Ca2+]i[Na+]i2.減慢心率作用，對心率加快及伴房顫的心衰可顯著減慢心率。因為間接和直接增強迷走神經功能。

3.對心肌電生理特性的影響

縮短縮短ERP

傳導性

自律性浦氏纖維房室結心房竇房結電生理特性對神經和內分泌系統(tǒng)的作用中毒劑量可興奮延髓CTZ而引起嘔吐。中毒劑量興奮交感神經中樞，引起心律失常。興奮腦干副交感神經中樞，減慢心率，抑制房室傳導。降低CHF者的血漿腎素活性，抑制RAAS。利尿作用對CHF者明顯對血管作用直接收縮血管平滑肌使外周阻力上升。CHF者用藥后交感神經活性降低而呈外周阻力降低。[臨床應用]#2022[不良反應]心臟反應：各種心律失?？焖傩托穆墒СＪ倚栽绮钤绯霈F房室傳導阻滯抑制房室傳導竇性心動過緩抑制竇房結自律性胃腸道：注意與心衰未控制的癥狀相區(qū)別。神經系統(tǒng)：眩暈、頭痛、疲倦、失眠、色視障礙（黃視癥、綠視癥、復視），應停藥[中毒的救治]及時停用強心苷補K+，快速型心律失常者可用。輕者口服，重者靜滴。使用抗心律失常藥頻發(fā)室早、室速、室顫者使用：Phenytoinsodium、Lidocaine竇性心動過緩、房室傳導阻滯：Atropine地高辛抗體的Fab片段：對強心苷有高度選擇性和強大親合力，可用于嚴重中毒。[防止中毒的措施]根據年齡、腎功能、心臟狀況等制訂用藥方案，并根據臨床反應調整劑量。避免誘發(fā)因素電解質紊亂：低K+、低血鎂、高Ca2+等。疾病因素：甲低、嚴重心衰、嚴重心肌損害等易引起中毒。肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。警惕中毒先兆癥狀：頻發(fā)早搏、竇性心動過緩、視覺障礙等。[使用方法]目前傾向于小劑量化，已少采用全效量法，可減少中毒發(fā)生率.1小劑量維持療法：地高辛每日0.25mg（），經6-7d達到Css.2腎功能減退、老人、缺血性心臟病、心肌病、肺心病等患者劑量應減少.3第六節(jié)擴血管藥Vasodilators硝酸酯類：主要舒張靜脈，降低前負荷，略降后負荷，可明顯減輕呼吸困難等癥狀，但耐受性限制了其應用。肼屈嗪：主要舒張小動脈，降低后負荷。久用可激活RAAS。硝普鈉：舒張動、靜脈，降低前、后負荷，作用強而迅速，用于危急病例。哌唑嗪：舒張動、靜脈，降低前、后負荷，久用效果差。第七節(jié)非苷類的正性肌力藥兒茶酚胺類針對CHF致β1受體下調，用于強心苷反應不佳或禁忌者，伴心率減慢或傳導阻滯更適宜。多巴胺類引起死亡率高，不作常規(guī)用藥。多巴胺、異布帕明—激動D1、D2、β、α受體。多巴酚丁胺—主要激動心臟β1受體。磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)phosphodiesteraseinhibitor抑制PDEⅢ，明顯提高細胞內cAMP的含量,增加心肌收縮力，擴張動、靜脈。作用強、持久，無耐藥現象出現。長期應用由于嚴重的副作用如血小板減少、致死性心律失常、增加病死率等而不宜長期給藥。臨床僅適用于重癥或對常規(guī)洋地黃治療反應差的心衰患者，作短期靜脈給藥。藥物米力農、氨力農、依諾昔酮。維司力農、匹莫苯：抑制PDEⅢ，并有鈣增敏作用，為開發(fā)正性肌力藥物的新方向。第八節(jié)鈣通道拮抗藥用于繼