胸部損傷

ChestTrauma

or

ThoracicTrauma

麗水市人民醫(yī)院心胸外科吳旭輝

掌握：胸部損傷的臨床表現(xiàn)和急救處理原則。了解：胸腔閉式引流術的適應癥及操作方法。掌握：肋骨骨折，氣胸，血胸、心臟破裂的臨床表現(xiàn)，診斷及處理。目的與要求：概論01解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負壓：吸氣為-8~-10cmH2O呼氣為-3~-5cmH2O暴力性質(zhì)01鈍性傷（Bluntinjury）02穿透傷(Pentratinginjury)03分類（一）：閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。01開放性損傷：因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。02分類（二）：胸膜腔與外界是否相通01胸壁、肋骨和胸骨損傷；02心臟和大血管損傷；03肺和支氣管損傷；04食管損傷；05胸導管損傷；06膈損傷。其它分類按受傷器官和組織分：火器傷：槍、炮彈或彈片等造成。暴力擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。沖撞：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。利器傷：刀錐等直接造成胸部損傷。0201030405病因：病理：胸壁：軟組織挫傷、肋骨骨折；內(nèi)臟：肺——氣胸血管——血胸心臟——心包腔積血靜脈壓↑：創(chuàng)傷性窒息沖擊波：肺爆震傷血痰或咯血：肺或支氣管損傷。休克：氣胸、心包填塞及失血所致。呼吸困難：胸痛、肺萎陷、肺水腫及支氣管分泌物增加所致。胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時加重。（肋骨骨折為甚）臨床表現(xiàn)視：皮膚瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等；觸：皮下氣腫、局部壓痛、骨擦音、縱隔移位等；叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音；聽：呼吸音減低或消失、痰鳴音、羅音等。局部體征：診斷01根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難。對疑有氣胸、血胸、心包積血者，在危急情況下應先作診斷性穿刺。（便攜式B超）胸部X線檢查可確定肋骨骨折、氣胸、血胸及肺的其他病變。02加強宣教，避免損傷。預防01原則：保持呼吸道通暢、吸氧、控制外出血、抗休克、輸液、輸血、固定長骨骨折、保護脊柱、迅速轉(zhuǎn)運。02傷口：開放性氣胸者封閉傷口，無嚴重污染者清創(chuàng)縫合，戰(zhàn)傷者延期縫合；03輕傷：固定胸廓、鎮(zhèn)痛；04氣血胸：穿刺抽吸或閉式引流；05胸壁軟化：局部加壓包扎；嚴重氣管插管、簡易呼吸機應用。治療：1、院前急救處理治療：2、院內(nèi)急診處理處理流程圖（見課本）胸膜腔內(nèi)進行性出血；心臟及大血管損傷；嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂；胸內(nèi)存留較大的異物；胸壁大塊缺損。胸（膈）肌損傷（胸腹聯(lián)合傷）剖胸探查指征：01Emergencyroomthoracotomy02穿透性胸傷重度休克者03穿透性胸傷瀕死者04（技術難度設備社會醫(yī)療環(huán)境）治療：3、急診室開胸手術肋骨骨折（RibFracture）肋骨骨折是最常見的胸部損傷。以第4~7肋多見，可單根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。老年人因骨質(zhì)疏松較易發(fā)生。病因直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲折斷。間接暴力：因擠壓使肋骨向外彎曲折斷。病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。病理生理骨折斷端刺破胸膜和肺組織→氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。換氣↓→缺氧、CO2蓄積→呼衰多根多處肋骨骨折→胸壁軟化(連枷胸)→縱隔擺動靜脈回流↓→循環(huán)衰竭連枷胸（flailchest）引發(fā)的反常呼吸癥狀：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動時加劇。可有呼吸及循環(huán)障礙。01體征：局部胸壁腫脹、壓痛(直接壓痛)、可有骨擦感；胸廓擠壓痛（間接壓痛）；多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運動。皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。02胸部X線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。三維重建（高速CT）03臨床表現(xiàn)單擊此處添加大標題內(nèi)容鎮(zhèn)痛01清理氣道分泌物02固定胸廓03防治并發(fā)癥04治療原則治療閉合性單處肋骨骨折：重點是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。固定：大號傷膏藥或?qū)捘z布敷貼局部胸廓，有止痛效果。止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。防治并發(fā)癥：鼓勵咳嗽排痰。閉合性多根多處肋骨骨折：01胸壁軟化范圍?。褐雇?局部加壓包扎。03清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時氣管插管或氣管切開給氧或輔助呼吸。05控制反常呼吸運動，防止急性呼吸功能衰竭。02胸壁軟化范圍大、反常呼吸運動或氣道不暢者，需緊急處理：04胸壁反常呼吸運動的局部處理：包扎固定法：現(xiàn)場或較小范圍者。牽引固定法：大塊胸壁軟化或包扎固定無效者。內(nèi)固定法：錯位較大、病情嚴重者尤其是需要處理胸內(nèi)損傷者。造成多根多處肋骨骨折患者呼吸功能不好是源于嚴重暴力造成的肺損傷而不是反常呼吸。0102治療：氣管插管、呼吸機應用、改善機體缺氧、便于清理呼吸道分泌物，也有氣道內(nèi)正壓固定的作用。目前的觀點：開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。氣胸（Pneumothorax）胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸（Pneumothorax）。定義：肺組織、支氣管破裂→空氣逸入胸膜腔；胸壁傷口穿破胸膜→外界空氣經(jīng)傷口進入胸膜腔。病理：閉合性、開放性、張力性。分類：一、閉合性氣胸

（ClosedPneumothorax）病因病理：肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔→傷側(cè)負壓↓→肺萎陷01臨床表現(xiàn)：02小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。治療：小量氣胸：不需治療，可于1~2周自行吸收；大量氣胸：胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預防感染。123二、開放性氣胸

（OpenPneumothorax）病因：刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內(nèi)，形成開放性氣胸。病理生理：傷側(cè)胸膜腔消失→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴張受限吸氣時→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙縱隔撲動呼氣時→縱隔傷側(cè)移位呼吸氣體重復交換↓嚴重缺氧縱隔撲動（mediastinalflutter）：010203癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；體征：呼吸時可聽見空氣進出傷口的吹風聲(胸部吸吮傷口suckingwound)、傷側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位。X線：傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。臨床表現(xiàn)：急救處理：迅速封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸，再進一步處理。進一步處理：胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補液、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。對疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動性出血者，應剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復損傷。術后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵咳嗽排痰和早期活動。氣胸、血胸、膿胸需要持續(xù)排氣、排血、排膿者；01切開胸膜腔者。02適應癥：胸膜腔閉式引流術：方法：定位：液體——腋中線或腋后線第6~8肋間；氣體——鎖骨中線第2肋間。插管方法：水封瓶：01觀察與拔管：02水柱停止波動、無液體或氣體排出，X線檢查肺復張良好時可拔管。03于吸氣后屏氣、拔管、凡紗覆蓋并用敷料固定。三、張力性氣胸

（HighPressurePneumothorax/TensionPneumothorax）病因病理：胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出→腔內(nèi)積氣↑↑→壓力↑↑→傷側(cè)肺萎陷、壓迫縱隔和健側(cè)肺→呼吸循環(huán)功能嚴重障礙及皮下氣腫。癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、窒息感；體征：視——傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度↓；觸——氣管向健側(cè)移位、皮下捻發(fā)感；叩——傷側(cè)高度鼓音；聽——呼吸音消失。臨床表現(xiàn)：縱隔氣腫mediastinalemphysema皮下氣腫subcutaneousemphysemaX線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見加重。02胸穿：01立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法：急救——用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。轉(zhuǎn)運——針頭處縛扎活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。急救處理：正規(guī)處理：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，有時尚需用負壓吸引裝置排氣，促進肺復張。使用抗生素預防感染。漏氣停止后24小時經(jīng)X線證實肺已復張者，可拔除引流管。拔管：閉式引流后，小裂口一般3~7天閉合。長期漏氣或漏氣嚴重而呼吸困難者應及時行剖胸探查術，修補裂口(胸腔鏡手術)。血胸（Hemothorax）病因病理：胸膜腔積血來源：肺組織破裂，肋間動脈破裂，心臟、大血管破裂。呼吸功能障礙→呼吸衰竭01積血壓迫→肺萎陷+縱隔向健側(cè)移位02血胸→大量出血→失血性休克→循環(huán)功能衰竭03血液凝固→凝固性血胸04↓05機化性血胸06細菌繁殖→膿胸07血氣胸Hemopneumothorax01凝固性血胸Coagulatinghemothorax02感染性血胸Infectivehemothorax03膿血胸Pyohemothorax04進行性血胸Progressivehemothorax05遲發(fā)性血胸Delayedhemothorax06臨床表現(xiàn)：少量血胸（500ml以下）：無明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：失血征：脈快、氣促、血壓↓等休克征；積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失；X線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見液平面。胸穿：抽出血液可確診。進行性血胸(progressiveHemothorax)：脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補液后，血壓不升或升高后又迅速下降。胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。閉式引流血量>200ml/h連續(xù)3小時。重復測定HB、RBC和RBC比容持續(xù)降低，測定胸液中的HB。感染性血胸(infectiveHemothorax)：寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計數(shù)↑；1ml胸水+5ml蒸餾水觀察胸穿液涂片RBC：WBC達100：1（正常500：1）胸水細菌培養(yǎng)（+）。非進行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應早期胸穿抽除積血并注入抗生素，早期行胸膜腔閉式引流可觀察有無活動性出血。進行性血胸：首先輸血抗休克，及時剖胸探查。凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，防止感染和機化；機化性血胸：傷情穩(wěn)定后早期剖胸清除血塊和剝除纖維組織，使肺復張；血胸并感染：按膿胸處理（引流、胸腔沖洗、手術、抗生素）。治療：01損傷小、療效好、住院時間短、費用低。02處理范圍廣，凝固性血胸、感染性血胸、膿胸早期的處理。03進行性血胸、生命體征不穩(wěn)定者不適用。胸腔鏡的優(yōu)勢探索？創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxia病因病理：創(chuàng)傷性窒息由嚴重01擠壓傷所致。02在胸部擠壓瞬間傷03者聲門突然緊閉，肺內(nèi)04和氣道內(nèi)空氣不能外溢，05胸膜腔內(nèi)壓力驟升，使06靜脈血流擠壓上半身，07引起頭、頸、肩和上胸08部毛細血管破裂形成點09狀出血。10臨床表現(xiàn)：頭頸部、肩部、上胸部瘀斑和出血點，結(jié)膜和口腔粘膜可見出血斑，可有鼻和耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴或耳聾、視力障礙，嚴重者可有昏迷、窒息、心搏驟停。治療：01皮下瘀斑和出血點可自行恢復，呼吸困難者吸氧、疑腦水腫者脫水治療、窒息者心肺復蘇、其他損傷作相應處理。02肺挫傷肺裂傷肺爆震傷肺損傷肺爆震傷Blastinjuryoflung爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時可使胸壁撞擊肺組織，高壓后負壓波亦可使肺撞擊胸壁，致使肺挫傷、肺毛細血管出血、小支氣管和肺泡破裂、肺組織廣泛滲出致肺水腫。嚴重者可有肺裂傷、血胸和氣胸；空氣栓塞等。病因病理：肺水腫：咳血、泡沫痰、氣促，嚴重者可有呼吸衰竭。雙肺滿布濕羅音。1腦氣栓：可有神經(jīng)癥狀、抽搐、昏睡甚至昏迷。2X線：肺野見斑點片狀陰影、氣胸或積液征。3臨床表現(xiàn)：STEP03STEP01STEP02吸氧、保持呼吸道通暢、預防感染、肺功能不全者予機械輔助呼吸；限制晶體輸入、糖皮質(zhì)激素應用合并其他損傷者作相應處理。治療：心臟損傷