01心臟驟停與心肺復(fù)蘇心臟驟停（cardiacarrest）心臟性猝死（suddencardiacdeath）心臟驟停是造成心臟性猝死的直接原因。是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的死亡。是指心臟射血功能的突然終止。病因心源性猝死:80%其他：電解質(zhì)紊亂酸中毒藥物中毒

麻醉意外手術(shù)介入性操作電擊02心臟驟停0102心臟驟停癥狀體征的先后順序（一）原發(fā)病的表現(xiàn)或意外事件的發(fā)生心臟停跳—心電圖示心室顫動，心室停搏，大致正常心電圖（電-機械分離）循環(huán)中止—血壓測不到，大動脈搏動消失，心音消失意識喪失—心臟停跳后6～８秒出現(xiàn)，呈深度昏迷，對強刺激無反應(yīng)心臟驟停的判斷心臟驟停癥狀體征的先后順序（二）全身抽搐—部分病人有此表現(xiàn)，無器質(zhì)性心臟病或心臟病較輕、全身情況良好者易出現(xiàn)，表現(xiàn)為全身伸側(cè)肌群強烈收縮，可在意識喪失同時或之后出現(xiàn)呼吸停止—意識喪失后出現(xiàn)，先為斷續(xù)樣呼吸，然后停止，并出現(xiàn)全身發(fā)紺，也可能為間歇性嘆氣樣呼吸，如在心肺復(fù)蘇中措施及時而得當(dāng)，其自主呼吸可能維持較長一段時間瞳孔散大—循環(huán)中止后約50～60秒時出現(xiàn)嘔吐、大小便失禁—部分患者或早或晚有此表現(xiàn)0102心臟驟停的判斷心室顫動心室停搏無脈性電活動心臟驟停的診斷突發(fā)意識喪失大動脈搏動消失心搏呼吸驟停的判斷，是看反應(yīng)、看呼吸，而不要像過去那樣花太多的時間去摸脈、聽心音。心肺復(fù)蘇術(shù)Cardio－PulmonaryResuscitation，CPR為恢復(fù)心跳與呼吸而采取的緊急急救措施。成功的心肺復(fù)蘇－心肺腦復(fù)蘇恢復(fù)心跳、呼吸恢復(fù)智能和工作能力時間就是生命要盡可能早地進行CPCR，不要因為任何原因而延誤復(fù)蘇時間?，F(xiàn)已證實：“4分鐘技術(shù)”4min內(nèi)50%的存活率；4～6min10％的存活率；超過6min者4％的存活率；超過10min存活的可能性就更低了。1956年發(fā)現(xiàn)：室性心動過速、心室顫動在內(nèi)的各種心律失常在體外電擊后可迅速終止11958年發(fā)現(xiàn)：口對口人工呼吸可增加潮氣量和血氧飽和度21960年提出：胸外心臟按壓的觀點3近年認(rèn)識到：腦復(fù)蘇的重要性，提出心肺腦復(fù)蘇(CPCR)的概念4現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展現(xiàn)場復(fù)蘇---基礎(chǔ)生命支持（basilifesupportBLS）01二期心肺復(fù)蘇---高級生命支持（advencedlifesupportALS)02后期復(fù)蘇---持續(xù)生命支持(prolongedlifesupportPLS)03心肺腦復(fù)蘇三個階段判斷（Assessment)人工呼吸(Breathing)人工循環(huán)(Circulation)基礎(chǔ)生命支持---ABC03人工呼吸開通氣道——仰頭抬頦人工呼吸—700-1000ml/次口對口呼吸口對鼻呼吸氣囊-面罩呼吸口對面罩呼吸04人工循環(huán)人工循環(huán)的機制（一）心泵學(xué)說：胸外按壓時直接擠壓心臟，使心臟起到泵血作用。心臟擠壓時，心腔內(nèi)血液受到驅(qū)動，由于各瓣膜可起到正常生理作用，從而使心腔內(nèi)血液按正常方向流動并排出心臟；心臟按壓放松時，胸廓因有彈性而擴張，胸腔內(nèi)壓力為負(fù)壓，靜脈血被吸回心臟，反復(fù)不斷的按壓與放松即可起到推動血液循環(huán)。人工循環(huán)的機制（二）胸泵學(xué)說：胸外按壓時主要通過胸腔來起到泵血作用，心臟僅作為一個管道來起作用，部分病人中可能同時存在心臟泵血，但作用可能極小。胸部按壓時胸腔內(nèi)壓力升高，主動脈內(nèi)壓升高，血液流向外周，放松時胸腔內(nèi)壓下降，靜脈血被吸回心腔，反復(fù)不停按壓、心臟瓣膜與上腔靜脈瓣的阻隔作用，血液前向運動。已得到超聲的證實。胸外心臟按壓法交替式胸腹按壓術(shù)主動加壓—減壓心肺復(fù)蘇術(shù)人工循環(huán)的方法部位：胸骨中下1/3交界處姿勢：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，垂直向下按壓深度：胸骨下壓4-5cm時間：按壓與放松相等頻率：100次/分按壓呼吸比：30:2(一人)；15:2(雙人)胸外心臟按壓法胸外按壓01原理：下腔靜脈缺少靜脈瓣02優(yōu)點：提高主動脈壓力20-30mmHg03缺點：腹部按壓不宜過強、時間過長，易發(fā)生肝脾破裂及食管返流04方法：胸部同前。腹部手法同胸部，雙手重疊于臍部，胸部按壓放松時按壓腹部。交替式胸腹按壓術(shù)交替式胸腹按壓方法（一）交替式胸腹按壓方法（二）

優(yōu)點：增加心輸出量2-3倍，增加腦血流量1倍，冠脈的平均灌注壓增加30-40%，心內(nèi)膜血流量增加70-80%，通氣量增加。缺點：按壓力量不易控制，用力過度易發(fā)生骨折，不適用于胸廓畸形、胸部皮膚瘢痕者。原理：應(yīng)用吸盤可使胸廓主動、迅速擴張，增加回心血量，心室充盈更充分。方法：雙手握主動加壓—減壓復(fù)蘇泵手柄，將吸盤按壓在胸骨中下1/3交界處，其它同胸部按壓。01020304主動加壓—減壓心肺復(fù)蘇術(shù)主動加壓—減壓復(fù)蘇泵2018大動脈搏動捫及；012019肱動脈收縮壓80mmHg以上；022020瞳孔縮?。?32021知覺,反射,自主呼吸恢復(fù)；042022缺氧改善。05人工循環(huán)有效指標(biāo)心跳停止后，心臟按壓越早越好。對心輸出量已不能維持人體最低需求、心音明顯減弱、SBP＜60mmHg，既可開始心肺復(fù)蘇，如心率＞60次/分，按其自主心率決定按壓頻率。維持不間斷按壓，盡量避免8秒以上的暫停。正規(guī)操作。最好由2-3名醫(yī)護人員輪流按壓，每人每次不宜超過5分鐘。人工循環(huán)的基本原則人工循環(huán)常見并發(fā)癥主要并發(fā)癥：肋骨骨折其它并發(fā)癥：胸骨骨折、肋骨胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾穿孔、脂肪栓塞正確的心肺復(fù)蘇可減少并發(fā)癥，但也不能完全避免不可因害怕并發(fā)癥而不進行胸外按壓，如發(fā)生不可停止.12糾正低氧血癥—盡早行氣管插管除顫和復(fù)律藥物治療高級生命支持心臟電復(fù)律----心臟電除顫用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。充電所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電涂導(dǎo)電膏，按要求放置電極板放電選擇能量打開開關(guān)（接通電源）電復(fù)律術(shù)的步驟和操作方法01一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。02體外電復(fù)律時電極板安放的位置有兩種電極位置（一）No.1另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。No.2電極位置（二）電極位置（三）電極電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起。兩個電極板之間要保持干燥，距離大于10厘米.避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。適應(yīng)癥:室顫電極位置:胸骨右緣2-3肋間及心尖區(qū)能量:200-300-360J非同步01電除顫021除顫往往是搶救成功與否的關(guān)鍵，若未能在8-10分鐘內(nèi)除顫并恢復(fù)自主循環(huán)，必將造成永久性大腦損害3主張開展公眾參與的除顫2呼吸循環(huán)停止后，每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降7～10%，超過12分鐘，生存率只有2～5%成功的關(guān)鍵：速度主要意義：爭取時間，以便及早復(fù)蘇。心臟驟?；颊?0-90%為室顫。一分鐘內(nèi)可連續(xù)三次除顫。盲目除顫盲目除顫02首次電擊復(fù)律未奏效，可加大能量再行電擊。但也有人主張不提高電能進行第二次電擊。因為一次電擊后室顫閾值下降，胸壁阻抗減少，這時不提高電能也有望復(fù)律成功。01頑固性室顫在反復(fù)電擊除顫的同時應(yīng)立即開放氣道、進行人工呼吸、心臟按壓、合理應(yīng)用腎上腺素等復(fù)蘇措施，以提高除顫成功率。01盲目除顫02藥物治療給藥途徑（1）：建立外周靜脈途徑優(yōu)點：技術(shù)簡單、并發(fā)癥少、不中斷心肺復(fù)蘇缺點：藥物到達中心循環(huán)的時間長注意：只可考慮肘前靜脈或頸外靜脈藥物應(yīng)以彈丸式快速注射注射藥物后立即給20ml液體注入抬高肢體10～20秒鐘12藥物治療給藥途徑（2）：中心靜脈輸液01優(yōu)點：藥物很快達到作用部位。除顫和外周用藥仍無自主循環(huán)時考慮使用。需要有經(jīng)驗的人員，設(shè)備，有一定風(fēng)險?？墒褂妙i內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，離中心循環(huán)最近，但并發(fā)癥多，需停止心肺復(fù)蘇。股靜脈，穿刺容易，并發(fā)癥少，但離中心循環(huán)較遠，需插入一根長導(dǎo)管02藥物治療給藥途徑（3）：氣管內(nèi)給藥01可給藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品劑量為靜脈應(yīng)用的2～2.5倍藥物稀釋至10ml用一根長導(dǎo)管插至氣管插管的遠端，注入藥物快速加壓通氣數(shù)次因給藥次數(shù)有限，現(xiàn)不提倡應(yīng)用。02缺點：有冠狀動脈穿孔、心包填塞、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，且需要中斷心肺復(fù)蘇。僅在無其他途徑時才考慮使用，一般不主張應(yīng)用。1藥物治療給藥途徑（4）：心內(nèi)給藥2用法：1mg/次，靜注，3-5分鐘可重復(fù)作用：α,β腎上腺素能受體興奮作用血管收縮－BP上升心肌收縮力增加細(xì)顫→粗顫腎上腺素利多卡因01心臟停搏時，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg(注意?)無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴24小時后應(yīng)減量，以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量02阿托品01適應(yīng)癥：竇性心動過緩，交界區(qū)水平的房室傳導(dǎo)阻滯，心室停搏。心肌梗塞時慎重使用劑量：心室停搏：1.0mg靜注，3～5分鐘后重復(fù)心動過緩：0.5～1.0mg靜注總量0.04mg/kg02多巴胺作用有劑量依賴性：

2～4μg/分/kg，作用于多巴胺受體，擴張腎動脈，有利尿作用，但現(xiàn)不推薦用于急性無尿性腎衰

5～10μg/分/kg，作用于心肌β受體，有正性肌力作用

10～20μg/分/kg，α作用，血管收縮用于有心動過緩的低血壓、與其他藥一起用于復(fù)蘇后休克1最適宜的劑量：應(yīng)根據(jù)血氣分析，依代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度而決定2一般首劑為1mmol／kg靜脈推注(5％碳酸氫鈉1.0ml含堿量為0．6mmol)。隨后依需要每隔10min重復(fù)首次劑量的一半，或依血氣分析指導(dǎo)應(yīng)用碳酸氫鈉劑量。3“寧酸勿堿”盡量保證充分通氣和有效胸部按壓，而不要過早、過多地使用碳酸氫鈉。4CPR10分鐘內(nèi)不給碳酸氫鈉碳酸氫鈉異丙腎上腺素1只用于緩慢性心律失常的暫時治療劑量：2～10μg/分靜滴2適應(yīng)癥：除顫后的室顫/室速血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的QRS心動過速控制快速房顫、房撲、房速的室率特別適用于有心功能受損的病人胺碘酮促心律失常作用少01負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時以后還可再用。室顫搶救時可給300mg靜注02維持量1mg/分，6小時后減至0.5mg/分03每日總量可達2g04主要副作用是低血壓和心動過緩05胺碘酮心臟有效泵血：停止心臟按壓下，心音基本正常，收縮壓80mmHg以上。此時心電圖表現(xiàn)：竇性，異位，心電不穩(wěn)定。0102終止心肺復(fù)蘇的指征(1)終止心肺復(fù)蘇的指征(2)CPR已歷時1h，心或腦死亡證據(jù)仍持續(xù)存在心臟死亡：持續(xù)性心臟靜止腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷伴反射消失②15分鐘無呼吸③瞳孔散大④腦反射活動消失⑤靜止型腦電圖在開始CPR前循環(huán)呼吸停止已>15min12室顫處理步驟心室停頓或嚴(yán)重心動過緩的處理持續(xù)生命支持01維持有效循環(huán)：抗休克(多巴胺)呼吸管理：血氣分析PHPO2PCO2防止腦缺氧和腦水腫：降溫、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、脫水、人工冬眠、激素水電平衡防止急性腎衰防止繼發(fā)感染02持續(xù)生命支持01維持有效循環(huán)：抗休克(多巴胺)呼吸管理：血氣分析PHPO2PCO2防止腦缺氧和腦水腫：降溫、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、脫水、人工冬眠、激素水電平衡防止急性腎衰防止繼發(fā)感染0201一個重要前提:治療原發(fā)病02兩種輔助治療措施:導(dǎo)管消融和外科手術(shù)03三個ICD強適應(yīng)癥:進展:預(yù)防策略01心肺復(fù)蘇小結(jié)生命鏈盡早識別緊急狀況并啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS)盡早CPR盡早用除顫器除顫盡早進行高級生命支持判斷病人神志是否清楚，檢查有無自主呼吸010102030405高聲呼救使病人處于去枕仰臥位，放置在質(zhì)地