血液凈化血管通路血液凈化治療的范疇血管通路把患者血液引出體外02BloodPurification01達(dá)到治療疾病的目的05通過凈化裝置03除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液04血管通路是古老而永恒的話題，今天依然是我們醫(yī)護(hù)人員探討和交流的焦點(diǎn)擁有一個理想的血管通路（提供足夠血流量、使用時間長且并發(fā)癥少）是患者生命保障－－生命線由于技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用改善，透析人群增多，存活期延長，血管通路使用時間延長建立和維護(hù)良好血管通路是醫(yī)生護(hù)理人員等專業(yè)人員義不容辭的責(zé)任維持性血液透析病人的生命線透析質(zhì)量的保障護(hù)理工作的保障患者生命的保障血管通路發(fā)展簡史在透析治療開始的早期，每次透析均直接穿刺動靜脈，透析結(jié)束時再做血管結(jié)扎。當(dāng)時透析僅限于短時間急性腎功能衰竭和中毒患者搶救血管直穿下肢上肢1960年,美國的Scribner和Quinton創(chuàng)建了動靜脈外瘺技術(shù)，首次建立了動靜脈的連續(xù)血液循環(huán)，使慢性腎功能衰竭患者能夠較長期地進(jìn)行間斷血液透析是血管透析血管通路發(fā)展的第一個里程碑BeldingScribner(America)由于外瘺易形成血栓、出血及感染,平均壽命6-12個月,后很快就失去功能1966年,Brescia及Cimino、Appel報(bào)道了13例橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺取得成功，使血液透析及血管通路技術(shù)進(jìn)入了新紀(jì)元自體動靜脈內(nèi)瘺作為一種最重要的永久性血管通路一直延用至今，是血液透析通路發(fā)展的第二個里程碑臍靜脈、大隱靜脈耐受重復(fù)穿刺方面效果較差易出現(xiàn)堵塞、扭曲動物血管長期通暢率低生物相容性差滌綸(Dacron)血管多次穿刺后血管穩(wěn)定性下降易損壞老年人和肥胖患者很難找到理想的靜脈回路血管以建立成功的內(nèi)瘺自體內(nèi)瘺需要較長的時間“成熟期”才能應(yīng)用但TFE搭橋與靜脈溫和部位很容易發(fā)生血栓，這成了限制移植物血管使用的最主要的原因1978年，Gambell報(bào)道了聚四氟乙烯(PTFE)人造血管在臨床中的應(yīng)用移植血管的材料要求:容易獲得具有較好的生物相容性血栓形成率低能夠耐受重復(fù)穿刺PTFE是目前應(yīng)用最廣泛的人工血管人工血管使用受限原因:價格昂貴需要較長的住院周期技術(shù)原因（手術(shù)+穿刺）長期通暢率有待于臨床驗(yàn)證人工血管穿刺中心靜脈導(dǎo)管無法建立內(nèi)瘺（AVF、AGF）的MHD患者1長期治療周期，外周血管破壞嚴(yán)重，掠奪式的使用。32多種慢性病并存，血管硬化，彈性差，皮膚松弛，機(jī)體調(diào)節(jié)能力差。身體條件差，臟器代償功能減退，透析并發(fā)癥多，危險性大。透析病人血管特點(diǎn)靜脈留置針鎖骨下靜脈穿刺心臟起搏器置入PICC血管掠奪血管通路的類型VascularAccess01中心靜脈長期導(dǎo)管自體血管動靜脈內(nèi)瘺人工血管動靜脈內(nèi)瘺02長期通路03直接穿刺04中心靜脈臨時導(dǎo)管臨時通路05血管通路的類型01VascularAccess02中心靜脈導(dǎo)管03動靜脈內(nèi)瘺04Centralvenouscatheter05Fistula頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈右頸內(nèi)靜脈穿刺操作體位01仰臥位，肩下墊一硬枕02穿刺點(diǎn)體表定位03胸鎖乳突肌兩頭夾角頂點(diǎn)04穿刺方向05沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣(乳頭方向)06右頸內(nèi)靜脈穿刺操作導(dǎo)管末端位置第三前肋間（胸片）導(dǎo)管長度13cm,16cm,19cm,24cm穿刺方法Seldinger法透析用中心靜脈導(dǎo)管通路AcuteChronic臨時通路和長期通路都是通過具有兩個腔的血液透析管來建立的短期管（一般為聚亞氨酯材質(zhì)），質(zhì)地較硬長期管（一般為硅膠或聚碳酸酯基聚氨酯），質(zhì)地較軟AcuteAcute臨時性（短期）導(dǎo)管:材質(zhì)較硬，對血管損傷較大，不適宜長期應(yīng)用階梯形管尖分裂形管尖對稱螺旋“Z”形管尖我科患者曹**，右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置長期導(dǎo)管已使用10年，目前仍在使用中，導(dǎo)管功能良好誤穿出血感染血栓形成中心靜脈狹窄動脈，神經(jīng)縱膈，胸腔心包，腹腔腹膜后預(yù)防減少靜脈穿刺次數(shù)縮短留置時間抗凝血栓形成中心靜脈狹窄長期導(dǎo)管導(dǎo)管口皮下隧道感染從醫(yī)務(wù)人員手上取樣培養(yǎng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置長期導(dǎo)管，左側(cè)導(dǎo)管未拔除誤插入縱隔后可能會引起心包填塞，需立即行心包穿刺引流術(shù)中心靜脈狹窄致造影劑反流及導(dǎo)絲打折狹窄段經(jīng)球囊擴(kuò)張后置入導(dǎo)管中心靜脈穿刺要點(diǎn)定位準(zhǔn)確1一針見血2準(zhǔn)備到位3位置合適原發(fā)病合并癥體檢用藥史靜脈穿刺史4以滿足血透充分性提供足夠的血流量作用自體動靜脈內(nèi)瘺最理想的血管通路使用時間最長最經(jīng)濟(jì)最安全自體動靜脈內(nèi)瘺定義無異物植入及體外暴露減少感染機(jī)會血栓發(fā)生率低12345AVF是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)原理動脈—靜脈打通后，在血流沖擊下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)膜增厚，血流量增大制作分離頭靜脈分離撓動脈吻合動靜脈AVG1970年代開始，Gore-TexePTFE(expandedpolytetrafluoroethylene)人工血管成為動靜脈造瘺的新選擇。Gore-Tex是美國Gore公司的注冊產(chǎn)品將人工血管與自體動靜脈做端-側(cè)吻合造瘺做內(nèi)瘺前需哪些準(zhǔn)備010203040506了解原發(fā)病，體檢進(jìn)行血管保護(hù)和鍛煉進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備告知手術(shù)過程告知術(shù)后并發(fā)癥告知自我監(jiān)測及注意事項(xiàng)病史既往中心靜脈插管史既往外周動脈/靜脈穿刺史既往血管通路失敗史上肢/胸部手術(shù)外傷史心力衰竭、糖尿病、SLE病史凝血功能或抗凝藥應(yīng)用影響生存期的合并癥藥物應(yīng)用史術(shù)后注意事項(xiàng)包扎不宜過緊需要應(yīng)用阿司匹林可能需應(yīng)用抗生素及抗凝劑學(xué)會內(nèi)瘺成功與否自我判斷術(shù)后注意事項(xiàng)A盡量穿袖口寬松的內(nèi)衣，穿衣時先穿有動靜脈瘺的那只手臂，脫衣時要后脫那只手臂。B睡覺時，不要臥向做過手術(shù)的那側(cè)，以免受壓。C造瘺的手臂不要戴手表或佩戴過緊的飾物，不要提重物。D不能在造瘺的那只手臂測血壓、抽血、靜脈注射、輸液、輸血等。術(shù)后并發(fā)癥腫脹手術(shù)切口滲血、出血皮膚瘀斑疼痛NKF-KDOQIclinicalpracticeguidelinesforvascularaccess:update2006血管通路的指南血管通路選擇Preferred:FistulaeAcceptable:ArteriovenousgraftAvoidifpossible:Long-termcatheters并發(fā)癥少而輕經(jīng)濟(jì)首次透析即用內(nèi)瘺血管通路制作時機(jī)PatientsshouldhaveafunctionalfistulaattheinitiationofdialysistherapyAfistulashouldbeplacedatleast6monthsbeforeth