氣管切開病人鼻飼返流誤吸的護理對策

氣管切開患者在鼻飼胃腸營養(yǎng)過程中，因為鼻飼護理操作的不當(dāng)，以及留置胃管對咽部所產(chǎn)生的機械刺激，引起的食物反流性肺炎是較常見的并發(fā)癥，這不但影響治療效果，延長治療時間，嚴重時還可能危及生命。為預(yù)防氣管切開患者食物反流性肺炎的發(fā)生，我們對氣管切切開患者在鼻飼過程中采取了一系列護理干預(yù)措施，取得了良好效果常致患者昏迷腦外傷、腦出血咳嗽反射弱，易窒息常見的臨床操作，臨床挽救很多患者的性命How?簡單創(chuàng)傷小營養(yǎng)誤吸……..鼻飼操作不當(dāng)，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥01胃腸道癥狀02腹瀉03惡心、嘔吐04胃潴留05代謝并發(fā)癥06血糖紊亂07吸入性肺炎08技術(shù)路線對照組干預(yù)組一般資料1選擇2011年8月～2013年9月期間我院收治的54例顱腦損傷昏迷伴氣管切開的患者，其中男30例，女24例；年齡20~72歲，平均年齡(36．5±2．2)歲。入院GCS評分4～8分。原發(fā)病為：重型腦挫裂傷19例，腦出血14例，腦挫傷合并硬膜外血腫l7例，其他5例.2方法患者按入院時單雙日隨機分為干預(yù)組及對照組，兩組在性別、年齡、疾病的選擇，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組按護理技術(shù)操作規(guī)程置入胃管及進行常規(guī)的鼻飼護理，干預(yù)組除上述護理外還采取護理干預(yù)，具體見護理對策。原因分析鼻飼可因患者意識改變、置管位置不當(dāng)、嘔吐、反流等因素而導(dǎo)致誤吸，加上患者由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，胃管的留置使食管相對關(guān)閉不全，而進一步減弱了吞咽反射，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管誤吸入肺.留置鼻飼管后，由于鼻飼的方式、方法、體位及鼻飼管留置的長度，固定的情況、鼻飼液的溫度、速度、量的不當(dāng)以及鼻飼管對咽部產(chǎn)生的機械刺激，使環(huán)狀括約肌受損，功能障礙而引起誤吸。（刪除）護理對策鼻飼管的選擇鼻飼的體位鼻飼與吸痰、翻身、拍背時間的合理安排鼻飼前的準備鼻飼管的選擇食管的總長度為25~30㎝，咽部長約在12㎝左右，鼻部長度8㎝，總長度在45~55㎝，胃部整個高15~25㎝，鼻胃管插入約55~65㎝，鼻胃管的末端只是在胃賁門附近，加之胃管除底部開孔外，末端10㎝的距離就有2~3個側(cè)孔，如果胃管側(cè)孔不能全部進入胃體的中下部，鼻飼液可從鼻胃管側(cè)孔流出造成反流和誤吸。采用鼻腸管插至十二指腸降部乳頭以下，總長85~90㎝，有利于鼻飼液通過十二指腸后直接吸收消化，進而減少了惡心、嘔吐、反流、誤吸、胃潴留的發(fā)生率。（盡量少的文字，多的圖片）鼻飼的體位在病情允許的情況下，把床頭抬30°~45°，取右側(cè)臥位，患者食管處于向下傾斜狀態(tài)，借食物重力作用，鼻飼液進入幽門部、胃體、且咽部、食管高于胃，可防止反流、誤吸。并保持該體位30~60min，嚴密觀察。（盡量少的文字，多的圖片）護理對策——合理安排鼻飼時間鼻飼與吸痰、翻身、拍背時間的合理安排患者在進行鼻飼前給予徹底的吸痰處理，而在鼻飼進行后1小時內(nèi)盡量不要吸痰、翻身、拍背等相關(guān)操作，嚴格避免因機械性刺激而引起的胃內(nèi)容物反流。（盡量少的文字，多的圖片）氣管套管氣囊的護理

氣管切開影響喉功能，抑制咽部運動，使喉的保護性反射消失，氣管內(nèi)套囊壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流人食管的功能下降，氣囊充氣不足或漏氣也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流原因。最好選擇使用帶有低壓高容量套囊的氣管套管，要隨時觀察套囊的充盈度，使用氣囊壓力表每4~6小時監(jiān)測氣囊壓力，如充氣不足或破損，應(yīng)及時補充或更換。氣囊充氣合適，加上及時清除氣囊上方潴留物，可防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物流人氣道。氣囊放氣時間應(yīng)選在鼻飼后

2h或下次鼻飼前，放氣前應(yīng)吸凈口腔和氣道內(nèi)分泌物。氣囊的護理常規(guī)規(guī)定

2～3h放氣次，時間

5～10min。而現(xiàn)在新的觀點認為，如果沒有指征，氣囊放氣是不需要的。原因是氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)毛細血流難以恢復(fù)，5～10min更不可能恢復(fù)。尤其對氣管切開機械通氣條件高的危重患者，放氣會導(dǎo)致肺泡通氣量不足，會可能引起循環(huán)波動，且增加分泌物吸入，誘發(fā)低氧血癥。

（盡量少的文字，多的圖片）

護理對策——鼻飼前的準備鼻飼前檢查胃殘留量，胃殘留量以回抽胃內(nèi)容物確定，如果胃液殘留超過50ml，需延緩鼻飼，待殘留量減少再進行鼻飼：當(dāng)殘留量≥150ml是證明胃動力差，強行鼻飼容易引起嘔吐，應(yīng)暫停鼻飼，報告醫(yī)生，必要時行胃腸減壓；若出現(xiàn)誤吸應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部低，吸除氣管內(nèi)異物，并抽出胃內(nèi)容物，防止進一步反流，幫助患者咳嗽、咳出誤吸液體，靜脈營養(yǎng)支持，應(yīng)用抗生素，防止肺部感染。（盡量少的文字，多的圖片）護理對策——鼻飼前的準備選擇有效的鼻飼方法傳統(tǒng)的鼻飼方法是使用注射器推注法，由于速度、強度不均勻，容易發(fā)生反流。為了減少胃潴留及返流的發(fā)生，鼻飼前24小時先用米湯鼻飼，讓胃腸道有個適應(yīng)的過程，鼻飼的溫度應(yīng)控制在38℃~40℃，遵循由少到多、由慢到快的鼻飼原則，鼻飼方式可采用腸內(nèi)營養(yǎng)注入泵勻速持續(xù)滴入，以代替間歇喂養(yǎng)可減少胃殘余量，降低胃內(nèi)壓和食管返流，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸道充分接觸，延長消化吸收時間，確保營養(yǎng)物質(zhì)有效被胃腸道黏膜吸收，滴速一般為100ml/h。（盡量少的文字，多的圖片）護理對策——鼻飼前的準備口咽部護理常見誤入氣道的物質(zhì)有3種，口咽細菌、微粒物質(zhì)和酸性胃內(nèi)物質(zhì)。而這些物質(zhì)誤入氣道是吸人性肺炎的重要因素，而氣管切開加上留置胃管更增加了這種危險因素，因此護理人員應(yīng)及時清除口腔內(nèi)的分泌物，并做好口腔護理，每天3～4次，可防止細菌向下移行，也應(yīng)在氣囊充氣情況下進行。所用溶液應(yīng)選擇口腔內(nèi)pH值采用相應(yīng)的漱口溶液。有研究表明采用生理鹽水進行口咽清潔，可有效清除口咽部分細菌定植，降低返流誤吸的發(fā)生率。（盡量少的文字，多的圖片）兩組患者返流、誤吸、窒息及吸入性肺炎的發(fā)生率比較見表

。由表

可見，兩組患者返流、誤吸、窒息及吸人性肺炎的發(fā)生率比較，P<0．05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組患者返流、誤吸、窒息及吸人性肺炎的發(fā)生率低于對照組。表1兩組患者返流、誤吸、窒息及吸人性肺炎的發(fā)生率比較[n(％)]組別

n返流

誤吸

窒息

吸入性肺炎對照組

2614（54.69）

13（52.85）

1（3.95）

10（35.62）干預(yù)組

285（16.02）

3（9.48）

0（0.00）

2（6.35）

x29.1213.081.247.15

P值

＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05發(fā)生率（%）神經(jīng)外科重癥患者氣管切開不能經(jīng)口進食，為了保證患者能攝入足夠的營養(yǎng)滿足機體代謝的需要，防止菌群失調(diào)現(xiàn)象的發(fā)生，均需要給予留置胃管，而這一措施在一定程度上加大了細菌殘留，引起食管反流的可能性，從而易引起吸入性肺炎，加之氣管切開使口咽部和下呼吸道的屏障直接受到損害，胃反射抑制排空延遲，胃腸張力降低，且氣管切開吸痰時又可導(dǎo)致腹壓增加；再加上神經(jīng)外科患者顱內(nèi)壓增高的影響，這些都加重了鼻飼后返流的發(fā)生。發(fā)生返流引起誤吸又是臨床上嚴重而危險的并發(fā)癥，輕者引起吸入性肺炎，重則可致窒息死亡。因此預(yù)防返流是十分重要的。神經(jīng)外科重癥患者氣管切開發(fā)生鼻飼返流與吸痰時間、胃管插入長度、鼻飼體位、胃殘留量、鼻飼液的溫度、速度、量、氣囊的護理、翻身叩背的時間、咽部護理等有關(guān)，目前采取以上的護理措施，得到了積極的治療效果，返流率明顯減