1新生兒缺氧缺血性腦病HIE2重點(diǎn)

新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施各種圍生期因素引起的缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是引起新生兒急性死亡和兒童神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一，病情重，死亡率高。0102定義缺血01.圍生期窒息、嚴(yán)重先天性心臟病、嚴(yán)重顱內(nèi)疾病02.缺氧：核心病因缺氧因素右向左分流型先天性心臟?。ㄇ嘧闲停?403嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病圍產(chǎn)期窒息（最主要病因；包括宮內(nèi)窒息、生后窒息）0102反復(fù)呼吸暫停心跳驟?；驀?yán)重心動(dòng)過(guò)緩01重度心衰02敗血癥及各種原因引起的周?chē)h(huán)衰竭03缺血因素腦血流改變腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙01神經(jīng)病理學(xué)改變03腦組織代謝改變無(wú)氧酵解能量衰竭02發(fā)病機(jī)制大腦半球血流↓缺氧缺血為部分性或慢性缺氧缺血加重→腦血流重新分布大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變

缺氧為急性完全性代謝最旺盛部位丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷020304050601足月兒選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)早產(chǎn)兒腦室周?chē)陌踪|(zhì)區(qū)腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過(guò)度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷01020304050607080910缺氧腦組織無(wú)氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓↓Ca2+通道開(kāi)啟異常能量衰竭鈉鉀泵功能不足氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性腦細(xì)胞水腫、凋亡、壞死腦組織代謝改變細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足010203細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫Ca2+通道開(kāi)啟異常01020304050607Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞磷脂酶激活蛋白酶激活氧自由基損傷ATP

ADP

AMP

腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca２+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死病理學(xué)改變?nèi)Q于損傷時(shí)腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間足月兒腦水腫—

早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及腦梗塞

腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、

腦干和小腦半球

后期→軟化、多囊性變或瘢痕形成腦出血—腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）01腦室周?chē)夜苣は?腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）02早產(chǎn)兒取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度主要為意識(shí)和肌張力變化，嚴(yán)重可伴有腦干功能障礙。根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度010203臨床表現(xiàn)HIE臨床分度意識(shí)興奮、激惹嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無(wú)或偶有肌陣攣常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無(wú)無(wú)或輕常有瞳孔改變無(wú)縮小、對(duì)光反射遲鈍不對(duì)稱(chēng)或擴(kuò)大，對(duì)光

反射消失前囟張力正常正常或稍飽滿(mǎn)飽滿(mǎn)緊張腦電圖正常低電壓、癲癇樣波暴發(fā)抑制病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀多在1周內(nèi)病死率高，存活者

時(shí)內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不后遺癥可能性大

內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥

分度

輕度中度重度

輔助檢查21CT掃描MRI（磁共振成像）腦電圖血生化檢查：血清肌酸磷酸激酶同工酶（心、腦、骨骼肌損傷時(shí)同工酶活性增高）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶支持治療01控制驚厥02治療腦水腫其它（亞低溫治療、新生兒期后治療）03治療維持良好的通氣功能—支持療法的中心，恰當(dāng)吸氧保持PaO2>60～80mmHgPaCO2（＜40mmHg）和pH在正常范圍避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低支持治療維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關(guān)鍵措施，維持血壓避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺、多巴酚丁胺支持治療維持血糖在正常高值—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源監(jiān)測(cè)血糖(4.16～5.55mmol/L)防止高血糖支持治療首選苯巴比妥鈉負(fù)荷量20mg/kg，15~30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg12~24小時(shí)后給維持量，每日3~5mg/kg頑固性抽搐者安定每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛50mg/kg灌腸2、控制驚厥控制液體量每日液體總量不超過(guò)60~80ml/kg呋塞米(顱內(nèi)壓增高首選)每次1mg/kg靜注20％甘露醇(嚴(yán)重者)每次0.25～0.5g/kg，靜注；每4～6小時(shí)1次，連用3～5日一般不主張用糖皮質(zhì)激素3、治療腦水腫亞低溫治療人工誘導(dǎo)方法將體溫下降2～4℃,減少組織的基礎(chǔ)代謝,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞.全身性或選擇性頭部降溫僅適用于足月兒01低效性呼吸型態(tài)與缺氧缺血致呼吸中樞損害有關(guān)03有廢用綜合征的危險(xiǎn)與缺氧缺血導(dǎo)致的后遺癥有關(guān)02潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓升高、呼吸衰竭04恐懼與病情嚴(yán)重、預(yù)后不良有關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題監(jiān)護(hù)觀察生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔、前囟張力等02減低顱內(nèi)壓的護(hù)理遵醫(yī)囑用藥（鎮(zhèn)靜劑、脫