神經(jīng)病理性疼痛專家(zhuānjiā)共識(shí)解讀第一頁(yè)，共43頁(yè)。IASP定義(dìngyì)周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)原發(fā)或繼發(fā)性損害或功能障礙或短暫性紊亂（transitoryperturbation）引起的疼痛。（Merskey和Bogduk，1994）第二頁(yè)，共43頁(yè)。Hansson等人的建議(jiànyì)外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損害引起(yǐnqǐ)的疼痛。HanssonPT，LacerenzaM,MarchettiniP.Prograssinpainreseachandmanagement.2001.1~18第三頁(yè)，共43頁(yè)。幾種(jǐzhǒnɡ)翻譯神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)神經(jīng)源性疼痛(téngtòng)神經(jīng)性疼痛(téngtòng)神經(jīng)痛第四頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛的流行病學(xué)神經(jīng)病理性疼痛在人群中大約占3%[1]，歐洲成年人大約5個(gè)人中有1個(gè)有慢性疼痛[2]。大約25%的糖尿病患者有神經(jīng)病理性疼痛，其中(qízhōng)1型糖尿病54%，2型糖尿病45%[3、4]。大約25-50%的帶狀皰疹患者遺留皰疹后神經(jīng)痛。MerskeyH,BogdukN.Classificationsofchronicpain.Descriptionsofchronicpainsyndromesanddefinitionsofpainterms.Ed2.Seattle:IASPPress,1994.MelzackR.TheMcGillPainQuestionnaire:majorpropertiesandscoringmethods.Pain.1975;1:277–299.Garcia-LarreaL,ConversP,MagninM,etal.Laser-evokedpotentialabnormalitiesincentralpainpatients:theinfluenceofspontaneousandprovokedpain.Brain.2002Dec;125(Pt12):2766-81.MoissetX,BouhassiraD.Brainimagingofneuropathicpain.Neuroimage.2007;37Suppl1:S80-88.第五頁(yè)，共43頁(yè)。美國(guó)神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)的流行病學(xué)疾病患病人數(shù)/100,000糖尿病周圍神經(jīng)病600皰疹后神經(jīng)痛500癌性疼痛200脊髓損傷120灼性神經(jīng)痛和反射交感性營(yíng)養(yǎng)不良100多發(fā)性硬化50幻肢痛50卒中后疼痛30HIV相關(guān)性疼痛15三叉神經(jīng)痛15腰背痛2,100總數(shù)（不包含腰背痛）1,680M總數(shù)（包含腰背痛）3,780MManagingNeuropathicPain.JAmOsteopathAssoc.2007Nov;107(10Suppl6):E.第六頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)的發(fā)生機(jī)制第七頁(yè)，共43頁(yè)?？拱d癇藥、局麻藥、抗抑郁劑常有效幾種(jǐzhǒnɡ)翻譯第四十一頁(yè)，共43頁(yè)。普加巴林（糖尿病周圍神經(jīng)病PDN、PHN）；脊髓(jǐsuǐ)后角缺血中毒托吡酯（PDN）3個(gè)試驗(yàn)無效（原因(yuányīn)：安慰劑的高反應(yīng)），1個(gè)，（Merskey和Bogduk，1994）周圍(zhōuwéi)機(jī)制中樞(zhōngshū)痛定義神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)與其它

病理性疼痛(téngtòng)的關(guān)系傷害性疼痛(téngtòng) 心因性疼痛(téngtòng)神經(jīng)病理性疼痛第八頁(yè)，共43頁(yè)。生理性疼痛(téngtòng)的機(jī)制丘腦(qiūnǎo)大腦皮層(dànǎo-pícéng)腦干下行抑制第九頁(yè)，共43頁(yè)。傷害性感受器（機(jī)械(jīxiè)機(jī)械(jīxiè)溫度多型）周圍(zhōuwéi)機(jī)制A

C傷害性刺激(cìjī)局部組織K+5-HT緩激肽前列腺素SPCGRP快痛慢痛血管擴(kuò)張第十頁(yè)，共43頁(yè)。脊髓(jǐsuǐ)后角長(zhǎng)時(shí)程反應(yīng)系統(tǒng)(xìtǒng)興奮性氨基酸（谷氨酸）A和C纖維介導(dǎo)非NMDA受體短時(shí)程反應(yīng)系統(tǒng)(xìtǒng)P物質(zhì)（SP)和谷氨酸C纖維介導(dǎo)NK-1受體和NMDA受體脊髓后角中含有近二十種生物活性物質(zhì)，其中初級(jí)感覺傳人：中間神經(jīng)元：腦啡肽、GABA下行纖維：5-HT、NE第十一頁(yè)，共43頁(yè)。SG脊髓(jǐsuǐ)投射神經(jīng)元DRGDRG至丘腦(qiūnǎo)DRG后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(xìbāo)SG后角膠質(zhì)層中間神經(jīng)元A

C后角對(duì)痛覺的調(diào)控——

閘門控制學(xué)說示意圖第十二頁(yè)，共43頁(yè)。腦干下行抑制(yìzhì)系統(tǒng)解剖通路中腦(zhōngnǎo)導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）延髓上段腹內(nèi)側(cè)區(qū)(RVM)脊髓后角單胺能通路（5-HT、NE)“啟動(dòng)神經(jīng)元（on-cell)”、“停止神經(jīng)元(off-cell)”：存在于RVM中阿片肽：脊髓后角膠質(zhì)區(qū)第十三頁(yè)，共43頁(yè)。周圍神病理性疼痛(téngtòng)的病因代謝創(chuàng)傷(chuāngshāng)缺血中毒遺傳感染壓迫免疫介導(dǎo)周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)損傷疼痛第十四頁(yè)，共43頁(yè)。周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)病理性疼痛的特點(diǎn)自發(fā)性燒灼樣、觸電樣疼痛持續(xù)性或發(fā)作性各種機(jī)械、溫度刺激可誘發(fā)伴癢感或痛覺過敏痛區(qū)麻木、痛覺減退不同患者，以上(yǐshàng)特征有不同組合第十五頁(yè)，共43頁(yè)。周圍神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)機(jī)制周圍(zhōuwéi)機(jī)制中樞機(jī)制第十六頁(yè)，共43頁(yè)。周圍(zhōuwéi)機(jī)制異常（異位）神經(jīng)元放電損傷軸索的再生芽（如殘端瘤、糖尿病周圍神經(jīng)?。┡cNa+通道有關(guān)小神經(jīng)元的PN3通道可能有關(guān)病理性纖維聯(lián)系傷害性感受器超敏（糖尿病鼠）交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)系統(tǒng)的影響神經(jīng)干炎癥第十七頁(yè)，共43頁(yè)。傷害性感受器傷害性刺激(cìjī)后角神經(jīng)元痛覺(tòngjié)α-受體鈉離子通道(tōngdào)痛覺無刺激痛覺無刺激正常感覺功能神經(jīng)損傷后沿軸索放電神經(jīng)損傷后后角神經(jīng)元放電非刺激性神經(jīng)痛第十八頁(yè)，共43頁(yè)。后角神經(jīng)元

興奮(xīngfèn)機(jī)制局部后角神經(jīng)元至大腦下行控制興奮性突觸抑制性突觸加重疼痛(téngtòng)反應(yīng)至大腦(dànǎo)局部下行控制非傷害性或傷害性刺激第十九頁(yè)，共43頁(yè)。α-受體傷害性感受器傷害性感受器非傷害性刺激NGFNGFNGFNGFNGF自發(fā)(zìfā)痛痛覺(tòngjié)第二十頁(yè)，共43頁(yè)。刺激性神經(jīng)痛Aβ機(jī)械性刺激感受器非傷害性刺激弱突觸痛覺非傷害性刺激高張力突觸痛覺正常痛覺(tòngjié)過敏第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)與感覺神經(jīng)周圍神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)芽生進(jìn)入DRGMcLachlan結(jié)扎坐骨神經(jīng)后21天發(fā)現(xiàn)血管周圍去甲腎上腺素能交感神經(jīng)芽生進(jìn)入DRG，在直徑較大的神經(jīng)元周圍形成籃狀結(jié)構(gòu)Chung等發(fā)現(xiàn)芽生進(jìn)入DRG的交感神經(jīng)在第3天出現(xiàn)(chūxiàn)，20天后逐漸減少芽生的機(jī)制不清，可能與局部多種細(xì)胞因子和營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)干炎癥周圍神經(jīng)(shénjīng)損傷后：DRG緩激肽受體表達(dá)DRG炎性細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)(shénjīng)干及DRG中肥大細(xì)胞激活第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。中樞(zhōngshū)機(jī)制中樞超敏脊髓結(jié)構(gòu)重組皮層結(jié)構(gòu)重組抑制性通路(tōnglù)功能下降第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。A

CA

C脊髓(jǐsuǐ)后角淺層深層周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)損傷后脊髓后角再生示意圖WoolfCJandManion.Lancet353:1959~64第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)損傷功能(gōngnéng)改變組織學(xué)改變(gǎibiàn)中樞(zhōngshū)致敏中樞神經(jīng)元過敏脊髓后角內(nèi)一級(jí)傳入神經(jīng)纖維的重組非傷害性刺激導(dǎo)致傷害感受神經(jīng)元的活動(dòng)抑制性中間神經(jīng)元的損傷神經(jīng)源性疼痛周圍神經(jīng)損傷后脊髓水平（后角）功能和結(jié)構(gòu)改變示意圖第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)損傷異位(yìwèi)放電傷害(shānghài)感受器致敏神經(jīng)纖維(shénjīnɡxiānwéi)相互作用C纖維活動(dòng)增強(qiáng)EAA釋放NMDA受體活動(dòng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多蛋白激酶C活動(dòng)膜蛋白結(jié)構(gòu)調(diào)整過度刺激導(dǎo)致興奮毒性抑制性中間神經(jīng)元功能下降節(jié)段性抑制性控制功能下降脊髓后角神經(jīng)元過敏化SP嵌入NKI受體EAA嵌入不良代謝受體NO激酶活動(dòng)第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。周圍神經(jīng)疾病或損傷所致的神經(jīng)病理性疼痛是近幾年的研究熱點(diǎn)。目前基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究表明周圍神經(jīng)損傷后，其疼痛的產(chǎn)生機(jī)制可能是多種機(jī)制，包括周圍神經(jīng)、脊髓和腦共同作用(zuòyòng)的結(jié)果。第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。中樞(zhōngshū)痛定義國(guó)際疼痛(téngtòng)學(xué)會(huì)（IASP）： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能失調(diào)所引起的疼痛(téngtòng)。

第二十九頁(yè)，共43頁(yè)?？赡軐?dǎo)致(dǎozhì)中樞痛的疾病腦、脊髓的血管損傷（如：丘腦(qiūnǎo)痛）多發(fā)性硬化外傷性腦、脊髓損傷脊髓空洞癥腫瘤、炎癥癲癇帕金森氏病第三十頁(yè)，共43頁(yè)。3,781,000(1.4%)合計(jì)600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神經(jīng)病帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌性疼痛脊髓損傷多發(fā)性硬化反射性交感神經(jīng)萎縮癥（CRPS）幻肢痛中樞痛AIDS三叉神經(jīng)痛腰痛患病數(shù)疾病各種神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛患病數(shù)第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)的診斷病史全身(quánshēn)神經(jīng)科和局部檢查實(shí)驗(yàn)室檢查圖象檢查、化驗(yàn)血、尿、便、腦脊液、微生物、抗體、可能的毒物電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、異位及自發(fā)放電皮膚和神經(jīng)纖維活檢神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)功能評(píng)估第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛的常見(chánɡjiàn)類型周圍性神經(jīng)病理性痛三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)神經(jīng)病化療引起的多發(fā)神經(jīng)病復(fù)雜性區(qū)域痛綜合征嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ纾蠊芫C合征）HIV感覺神經(jīng)病醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛）腫瘤(zhǒngliú)壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛放療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根?。i、胸或腰骶）毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)痛中樞性神經(jīng)病理性痛卒中后疼痛多發(fā)性硬化(yìnghuà)相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛的非藥物(yàowù)治療物理及康復(fù)治療心理治療(xīnlǐzhìliáo)介入治療病因治療第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。微創(chuàng)或手術(shù)(shǒushù)治療神經(jīng)(shénjīng)阻滯或/和營(yíng)養(yǎng)治療神經(jīng)(shénjīng)毀損神經(jīng)(shénjīng)減壓神經(jīng)(shénjīng)調(diào)制功能神經(jīng)(shénjīng)外科治療第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)的藥物治療對(duì)傷害性疼痛有效的藥物對(duì)神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛多數(shù)無效抗癲癇藥、局麻藥、抗抑郁劑常有效頑固性神經(jīng)痛需聯(lián)合用藥藥物使用的劑量應(yīng)按照療效的觀察和不良反應(yīng)出現(xiàn)的情況以及患者的順應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛的治療(zhìliáo)藥物類別藥物名稱抗抑郁藥阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普蘭，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，馬普替林，去甲替林，帕羅西汀，文拉法辛抗癲癇藥加巴噴丁，卡馬西平，拉莫三嗪，苯妥英，普加巴林，托吡酯，丙戊酸阿片類美沙酮，嗎啡，羥考酮，曲馬多NMDA拮抗劑美沙芬，美金剛，利魯唑抗心律失常藥美西律局部用藥利多卡因貼片，利多卡因凝膠，辣椒辣素大麻素類屈大麻酚，THC129，CT3甘氨酸拮抗劑GV196771NewandEmergingTreatmentOptionsforNeuropathicPain.AmJManagCare.2006Jun;12(9Suppl):S269-278.第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。幾種常見類型神經(jīng)病理性疼痛

一、二線(èrxiàn)治療藥物推薦類型一線推薦二線推薦痛性多神經(jīng)病加巴噴丁普加巴林三環(huán)抗抑郁藥拉莫三嗪阿片類文拉法辛度洛西汀曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁普加巴林局部用利多卡因三環(huán)抗抑郁藥辣椒素阿片類曲馬多丙戊酸鹽三叉神經(jīng)痛卡馬西平奧卡西平巴氯芬拉莫三嗪中樞性疼痛阿米替林加巴噴丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片類第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛各種藥物的NNT（numberneededtotreat）藥物試驗(yàn)數(shù)目、類型中樞性疼痛周圍性疼痛痛性多神經(jīng)病皰疹后神經(jīng)痛周圍神經(jīng)損傷三叉神經(jīng)痛HIV神經(jīng)病復(fù)合的神經(jīng)病理性疼痛三環(huán)類抗抑郁藥16交叉/4平行4.0(2.6-8.5)2.3(2.1-2.7)2.1(1.9-2.6)2.8(2.2-3.8)2.5(1.4-11)NDNSNASNRI2交叉/3平行ND5.1(3.9-7.4)5.1(3.9-7.4)NDNANDNDND加巴噴丁/普加巴林4交叉/13平行NA4.0(3.6-5.4)3.9(3.3-4.7)4.6(4.3-5.4)NANDND8.0(5.9-32)阿片類鎮(zhèn)痛藥6交叉/2平行ND2.7(2.1-3.6)2.6(1.7-6.0)2.6(2.0-3.8)3.0(1.5-74)NDND2.1(1.5-3.3)曲馬多1交叉/2平行ND3.9(2.7-6.7)3.5(2.4-6.4)4.8(2.6-27)NDNDNDNDNMDA拮抗劑5交叉/2平行ND5.5(3.4-14)2.9(1.8-6.6)NSNSNDNDNS利多卡因局部用藥4交叉ND4.4(2.5-17)NDNANDNDNA4.4(2.5-17)大麻素2交叉/2平行6.0(3.0-718)NDNDNDNDNDNDNS辣椒素11平行ND6.7(4.6-12)11(5.5-317)3.2(2.2-5.9)6.5(3.4-69)NDNANAND=nostudiesdone;NA=dichotomizeddatanotavailable;NS=relativerisknotsignificantAnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.第三十九頁(yè)，共43頁(yè)。各類藥物(yàowù)的療效和安全性比較110個(gè)隨機(jī)安慰劑對(duì)照(duìzhào)雙盲試驗(yàn)薈萃分析：5個(gè)陽(yáng)性對(duì)照(duìzhào)試驗(yàn)，59個(gè)交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)，51個(gè)平行設(shè)計(jì)試驗(yàn)。根據(jù)NNT和NNH比較各類藥物的療效和安全性。AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.第四十頁(yè)，共43頁(yè)。各類藥物(yàowù)的療效和安全性比較抗抑郁藥26個(gè)試驗(yàn)：（三環(huán)類：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西?。籗NRI：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮）三環(huán)類-有效：中樞卒中后疼痛、PHN、糖尿病及非糖尿病性多發(fā)神經(jīng)病、乳房切除后