產科臨床診療指南及操作規(guī)范妊娠>28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程稱為分娩。從臨產開始到胎兒、胎盤娩（一）第一產程第一產程是指臨產到宮口開全的過程。從臨產到宮口擴張6cm為潛伏期，宮口擴張6cm【診斷要點】規(guī)律性陣痛伴隨宮頸管逐漸縮短，宮頸口逐漸擴張，胎頭逐漸下降?！咎幚怼?.孕婦可自由活動，如有下列情況須臥床：（1）胎膜已破，胎頭未入盆或胎位異常者。（3）心功能異?；蚰承﹥瓤坪喜Y者。（4）妊高征有自覺癥狀者。（5）孕婦發(fā)熱或有胎兒窘迫等。2.孕婦的休息、飲食和排尿情況。（1）潛伏期長、進展慢或產婦疲乏時給予藥物休息，如哌替啶lOOmg肌注。（2）對進食少者給予補液，不能自然排尿者給予導尿。3.提供分娩鎮(zhèn)痛、陪待產。4.觀察產程（1）觀察宮縮強弱、間隔及持續(xù)時間，并記錄。（2）記錄臨產開始的時間。（3）胎膜破裂時即聽胎心，記錄流出的羊水量及性狀。5.肛門檢查（或在消毒情況下的陰道檢查）根據胎產次、宮縮強弱、產程進展情況適時檢查，檢查應在宮縮時進行，內容包括以下各項：（3）胎先露的高低及方位。（4）中骨盆及以下的骨產道情況。6.胎兒監(jiān)護（1）聽胎心：至少1小時一次，注意宮縮前、后的變化，有高危因素者增加次數。（2）電子胎心監(jiān)護：入室實驗，此后根據情況進行不定時監(jiān)護。（3）羊水性狀：監(jiān)測羊水性狀。7.測血壓、體溫、脈搏正常產婦人室測血壓、體溫、脈搏。此后至少每4小時測一次血壓，血壓有增高者根據情況增加監(jiān)測次數。8.描記產程圖（1）從正式臨產宮口開大2cm時開始描記，標出宮口擴張及胎頭下降的曲線。相應的時間內，并簽名。如產程進展異常需尋找原因，做出相應的處理和記錄。是指從子宮頸口開全到胎兒娩出的間隔?！驹\斷要點】宮縮時產婦有排便感而向下屏氣，會陰部漸膨隆，肛門松弛。胎頭逐漸于宮縮時露出陰道口，露出部分隨產程進展不斷增大。肛查或陰道檢查：宮口開全?！咎幚怼?.準備接生初產婦宮口開全后，經產婦宮口開4一5cm以上時，做好接生準備。（1）做好宣教，指導產婦屏氣。（2）胎頭“著冠”時開始保護會陰，減少會陰撕裂，面部外露時，先擠出口鼻腔內的（3）協助胎頭外旋轉，正確娩出胎兒雙肩。新生兒娩出后應立即擦干保暖。3.有胎兒窘迫或異常胎位分娩時，做好新生兒搶救準備。4.接生時如產包打開暴露1小時以上的需更換。是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘?！驹\斷要點】1.陰道口外露的一段臍帶自行延長。3.檢查（1）子宮體變硬，子宮底升高。（2）在尺骨聯合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮?！咎幚怼浚?）胎兒娩出后，接產者立即于產婦臀下放置消毒貯血器，收集陰道流血并檢查有無軟產道裂傷，同時測量血壓、脈搏。（2）胎盤剝離征象出現后，協助胎盤娩出。（3）胎頭娩出后30分鐘胎盤未剝離，或等待期間活動性陰道流血，行人工剝離胎盤。（4）胎盤娩出后記錄胎盤大小、重量、胎盤及胎膜是否完整、有無副胎盤，以及臍帶長度、臍帶血管有無異常。（5）胎盤有缺損或胎膜大部分缺損，再次消毒會陰，更換消毒手套，伸入宮腔取出殘留組織，必要時用鈍刮匙刮取之。（6）正確測量和估計出血量，產時出血>300ml應尋找原因并開放靜脈。2.新生兒處理擦干，體溫，清理呼吸道。（1）新生兒評分：出生后1、5、10分鐘分別給予Apgar評分，4一7分為輕度窒息，1（2）處理臍帶和眼部護理。（3）測體重，并放于母親胸部進行皮膚接觸和早吸吮。（4）將新生兒的足印蓋在新生兒病史單上，縛手圈，手圈上寫明姓名、住院號、床號及性別。注意有無畸形，做好嬰兒記錄。產婦有合并癥、并發(fā)癥時需注明情況，胎膜早破者3.產房觀察(1)應在產房觀察2小時，注意產婦血壓、一般狀況，了解產后流血觀察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈、會陰有無血腫等并記錄。產后宮縮良好，無宮腔積(2)觀察新生兒皮膚顏色、呼吸及再次檢查臍部有無出血。二、妊娠合并癥診療常規(guī)（一）妊娠合并心臟病1.妊娠合并心力衰竭【概述】心臟病患者在妊娠、分娩及產褥早期，都可能因心臟負擔加重而發(fā)生心力衰竭，甚至威脅生命，是孕產婦死亡的四大原因之一，早期診斷和及時處理極為重要?！驹\斷要點】(3)孕期勞累后有無心悸、氣急、發(fā)紺及能否平臥。(5)對近2周用過洋地黃類制劑者，應詢問用法、劑量及停藥情況。2.臨床表現(1)視診：有無發(fā)紺、呼吸困難、頸靜脈怒張、浮腫、貧血。(2)心肺檢查：心臟有無擴大，有無雜音，雜音部位、性質、程度、心律、心率；肺部(3)腹部：有無腹水，是否觸及肝腫大。3.輔助檢查(1)血常規(guī)：妊娠早、晚期及住院時應隨訪血常規(guī)變化。(5)超聲心動圖檢查：有條件的醫(yī)院可作為常規(guī)檢查項目。(6)心肌酶：有條件的醫(yī)院可酌情檢測。4.心功能分類以孕婦日常體力活動耐受為依據。(1)I級：對一般體力活動不受限制，不產生任何不適。(2)II級：對一般體力活動略受限制，休息時無不適，日常勞動感疲勞、心悸、氣急。(3)III級：對一般體力活動明顯受限制，休息時雖無不適，但稍事活動即感疲勞、心悸、氣急或有早期心力衰竭現象，或過去有心衰史者。5.心力衰竭的診斷1)輕微活動即有胸悶、氣急和心悸。2)休息時心率>100次/分，呼吸>20次/分。.3)夜間常因胸悶不能平臥。4)肺底部有持續(xù)性少量濕啰音。1)端坐呼吸或需兩腿下垂于床邊坐位。2)氣急，發(fā)紺，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。3)頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性。4)肺底部有持續(xù)性濕啰音?！局委煼桨讣霸瓌t】產前檢查發(fā)現為重癥病例，轉市級或三級醫(yī)院治療。1.終止妊娠的指征有下列情況之一者，應終止妊娠：(2)有心力衰竭史者，或心臟病合并肺動脈高壓者。(3)發(fā)紺型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未經心臟矯正術者。(5)嚴重的二尖瓣狹窄或主動脈瓣關閉不全，特別是聯合瓣膜病變者。(6)心臟手術后心功能未得到改善者，或置換金屬瓣膜者。(7)心臟明顯擴大，或曾有腦栓塞而恢復不全者。心力衰竭者必須在心衰控制后再行終止妊娠。嚴密觀察心臟功能，應及早發(fā)現早期心衰以及時處理，并注意以下情況：(1)充分休息，限制體力活動，避免勞累和情緒激動。(2)限制鈉鹽攝入，每日3一4g，預防水腫。予以高蛋白低脂肪富含維生素的飲食，少(4)預產期前2周入院待產。4.待產及臨產時的處理1)臥床休息，間斷吸氧，進低鹽飲食。2)測體溫、脈搏及呼吸，每2小時1次。3)查血、尿常規(guī)、心電圖，必要時做血K+、Na+、Cl—測定及血氣分析。1)第一產程處理：①注意飲食攝入量，保證必要的休息，適當使用哌替啶（度冷?。惐海ǚ悄歉┑?，使患者安靜；②半臥位，吸氧，測體溫、脈搏、呼吸及血壓，每4小時1次，必要時每1一2小時1次；③抗生素預防感染；④心率>1分，可用去乙酰毛花苷0.2一4mg+25%葡萄糖溶液20ml，緩慢靜注。2)第二產程處理：縮短第二產程，防止產婦用力屏氣，可行產鉗或吸引器助產。胎兒娩出后常規(guī)注射鎮(zhèn)靜劑。腹部放置沙袋，防至腹壓突然下降、內臟血管充血而發(fā)生心衰。3)第三產程處理：①預防產后出血，胎盤娩出后以按摩子宮為主，如出血較多，可肌注或宮底注射縮宮素5一10口，以促使子宮收縮，防止產后出血;②在產房觀察2小時，待病5.產褥期的處理級者，每2小時1次。嚴密注意心衰癥狀，最好采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血壓。根據心功能情況，決定產后出院的時間。(3)從產程開始至產后1周使用抗生素，宜用大劑量，主要為青霉素，以預防感染。6.剖宮產問題(1)心功能I一Ⅱ級有產科指征者，或曾行復雜心臟畸形矯正術者，或心功能Ⅲ一IV級者，或有明顯肺動脈高壓、先天性心臟病大動脈騎跨、擴張型心肌病、心臟病栓子脫落有過栓塞病史及較重的心律失常者，均應行剖宮產分娩。(2)連續(xù)硬膜外麻醉。原發(fā)性肺動脈高壓、主動脈狹窄等心排出量減少時，不宜使用硬(3)胎兒娩出后立即于腹部放置沙袋以維持腹壓。(4)嚴格控制輸液量在500ml左右，并注意輸液速度，及時適當應用強心苷類藥物。(5)采用心電監(jiān)護儀，術中和術后密切監(jiān)護心率、血壓和呼吸。(6)術中禁用麥角新堿；行縮宮素5一10單位子宮肌內注射，盡量不做靜脈滴注；必要時可采用小劑量前列腺素子宮肌內注射。(7)盡量縮短手術時間，嚴格無菌操作。(8)妊娠合并嚴重心臟病時或在有條件的醫(yī)院中，術中最好有心臟內科醫(yī)師協助監(jiān)護。7.急性心衰的處理(1)體位：半臥位，臥床休息，并予吸氧。(4)洋地黃類藥物：對心瓣膜病、先心、高血壓心臟病引起的充血性心臟病療效較好。對陣發(fā)性室上性心動過速和快速型心房顫動或搏動并發(fā)心衰時有明顯效果，而高排血量型心衰、肺心病、活動性心肌炎、嚴重心肌勞損等療效差。心衰者易發(fā)生洋地黃中毒。然后改為口服藥維持，同時快速給予利尿劑呋塞米4()mg靜注。對合并肺水腫者，更為需要。(6)慢性心衰：地高辛0.25mg,每日1次，6一7天(7)妊高征并發(fā)心衰時應給擴血管藥。首選芐胺唑啉，酌情選用硝普鈉或硝酸甘油。(8)對擴張型心肌病者還應酌情使用激素，有血栓形成者加用抗凝劑。2.妊娠合并心律失常【概述】妊娠合并心律失常，臨床上較多發(fā)生于器質性心臟病患者，也可為妊娠期生理性改變后致良性心律失常，兩者對心功能的影響不同，臨床處理與預防亦不同。常見的妊娠合并心律失常主要有期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速兩類。后者又因所致原因不同而分為心室內異位節(jié)律點興奮性增強、激動的連續(xù)折返和并行心律三種，最常見的是激動的連續(xù)折返所致者?！驹\斷要點】(2)器質性心臟病史，如風心、先心、心肌炎史等。(30其他：如藥物作用，特別在洋地黃治療過程中，電解質紊亂，心臟手術史等。2.臨床表現(1)常無癥狀，部分可有心悸、胸悶，偶有暫時性眩暈。(2)頻繁出現的期前收縮，往往有脫落脈，聽診時有過早搏動呈持續(xù)性或頻發(fā)以及二聯律、三聯律等，提示為病理性。(3)功能性期前收縮：于心率加快時，期前收縮常消失或明減少。器質性心臟病期前收縮：于運動時常可使期前收縮增多。3.輔助檢查【治療方案及原則】功能性或無癥狀者一般無須治療，若期前收縮頻繁或癥狀明顯者可用以下藥物：）：3.鈣通道阻滯藥4.心力衰竭而出現心律失常時，洋地黃為首選藥物，去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄因心衰后可發(fā)生洋地黃中毒。5.洋地黃中毒引起室性異位節(jié)律或頻發(fā)室性期前收縮者，可用利多卡因500mg加入5%(二）妊娠合并陣發(fā)性室上性心動過速【診斷要點】（1）多見于器質性心臟病者。（2）迷走神經興奮，體位改變，過度用力等。（3）藥物如洋地黃中毒，麻黃素、氯仿等藥物所引起。2.臨床表現（1）短暫陣發(fā)性室性心動過速通常無明顯癥狀。（2）持續(xù)室性心動過速常有心悸、胸悶、不安和氣短。（3）與心排出量明顯降低時，出現氣短、眩暈甚至昏厥、休克；如冠狀動脈血流量顯著減少，則可能會發(fā)生心絞痛。（4）體征：心跳快而規(guī)則，心率常在160一200次/分，心律規(guī)則，心音常呈鐘擺律，3）動態(tài)心電圖檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】1.興奮迷走神經先使用簡便的方法興奮迷走神經，如壓舌板刺激咽喉、壓迫頸動脈竇以2.藥物（1）洋地黃：去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜注，若無效則1或氣化鉀2g置于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注。3.心動過緩每分鐘心率<50次，用阿托品0.15一0.3mg，每日3次，口服，每分鐘心率4.其他心房、心室顫動及二度傳導阻滯以上者，需請內科會診，根據病情給予適時合理（二）妊娠合并肝病1.妊娠合并病毒性肝炎【概述】急性病毒性肝炎已知有甲、乙、丙、丁、戊等多型，其中以乙肝居多，在妊娠早期常使早孕反應加重，且易發(fā)展為急性重癥肝炎，孕期病死率為非孕婦的兩倍。乙肝病毒可通過胎盤感染胎兒，母嬰垂直傳播的幾率髙?！驹\斷要點】1.病史有肝炎接觸史，或輸血、注射血制品史。2.臨床表現（1）乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上腹脹痛。肝區(qū)叩痛。（2）重癥肝炎時，起病突然、發(fā)熱、皮膚黏膜下出血、嘔血、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現腹水。（3）妊娠早期可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期因宮體升高，肝臟不易被捫及。（4）尿色加深如茶色，鞏膜、皮膚黃染。3.實驗室檢查（1）常規(guī)檢查：甲、乙、丙型肝炎病毒抗原及抗體。（2）尿三膽陽性，血清膽紅素增加>17.7pmol/L。（3）血清丙氨酸轉氨酶（SALT)和天冬氨酸轉氨酶（SAST)升高，前者較為靈敏，診斷價（4）若SALT>40口則需進一步測定出、凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋（5）血小板計數下降，血纖維蛋白下降，血3P試驗陽性。4.輔助診斷【治療方案及原則】確診為肝炎后應轉診到妊娠合并肝炎治療中心（或傳染病醫(yī)院）治療。（1）休息及低脂飲食，并且補充蛋白質、大量維生素B、C、K。（2）保肝藥物：肌苷0.2g，每日1次，肌注，天門冬氨酸20mg靜脈注人，可降低膽2.重癥肝炎（1）進低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食。（2）補充凝血因子，早期輸新鮮血、血漿或人血白蛋白。（3）降血氨14-AA-800氨基酸250一500ml加入等量葡萄糖溶液中靜滴，或谷氨酸鈉（4）促肝細胞生長，改善肝內循環(huán)?？捎玫⒌燃尤似咸烟莾褥o脈滴注或注射谷胱甘8口加人10%葡萄糖500ml中靜滴，以及促肝細胞生長的生物制品溶液。（6）預防感染，采取對肝細胞影響小的廣譜抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素等。（7）DIC時早期可給肝素50mg加入右旋糖酐500ml中靜脈滴注，然后補充凝血因子。（8）腎衰時按急性腎衰處理。3.產科處理（1）妊娠早期：首先積極治療肝炎，病情好轉后可考慮人工流產。人流前給予維生素K，以防術時出血。（2）妊娠中期：盡量避免終止妊娠，一般允許繼續(xù)妊娠，若病情加重，發(fā)展為重癥肝（3）妊娠晚期：先兆早產可給予安胎處理，重癥肝炎則應及早終止妊娠。（4）分娩期：普通型肝炎，如無產科指征，可經陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產，除非宮頸條件好或為經產婦，估計短期可經陰道分娩者。1）第一產程：止血藥，如維生素K120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少漿血，注意凝血功能的變化。2）第二產程：縮短第二產程，必要時行產鉗或胎頭吸引器助產。胎肩娩出后，注射縮3）第三產程：防止產后出血，補充血容量，在進行成分輸血時應注意補充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。4）產后：①觀察陰道出血量、子宮縮復情況、有無陰道血腫；②抗生素防止感染，選用對肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。4.新生兒處理（1）對每一新生兒應留臍血行乙肝二對半抗原抗體檢查。當日注射乙肝高效免疫球蛋白（HBIG)lml,以后3個月、6個月各注射0.5ml。2.ICPICP曾有過許多命名，如妊娠期黃疸、妊娠期復發(fā)性黃疸、妊娠期肝功能障礙或妊娠期肝損害、妊娠期良性膽汁淤積、特發(fā)性妊娠期黃疸、妊娠瘙癢、產科膽汁淤積癥、妊娠合并肝內膽汁淤積等。這些名稱的改變是特定時期對疾們對ICP認識的演變過程。相對而言，ICP更符合該病的病理生理過程，鑒于國內教科書及文獻大多采用ICP這一名稱，本指南推薦使用該命名。具有ICP高危因素的人群其發(fā)生率明顯升高，因此，認識高危因素對提能從常規(guī)產前保健中獲得，為相對有效、可靠的因素。(2)具有慢性肝膽疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬變、膽結石和膽囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕藥誘導的肝內膽汁淤積病史；(1)雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關系仍需進一為主要首發(fā)癥狀，初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部。瘙癢程度各有不同，夜間加重，嚴重者甚至引起失眠。70%以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周為30周，也有少數在孕中期出現瘙癢的病例。瘙癢大多在分娩后24～48h緩解，瘙癢發(fā)生后2～4周內部分患者可出現黃疸，發(fā)生率為．20%～50%，多數僅輕度黃疸，ICP不存在原發(fā)皮損，而是因瘙癢抓撓皮膚出現條狀抓痕，皮膚活檢無異常表現。盡管ICP不存在原發(fā)皮損，但由于該病的特殊性和對胎兒造成的風險，有學者提出將ICP的皮膚表現歸屬于妊娠期皮膚病的一種。少數孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀。極少數孕婦出現體質量下降及維生素K相關凝血因子缺乏，而后者可能增加產后出血的風險。膽汁酸改變是ICP最主要的實驗室證據。目前，血清膽汁酸的測定主要包括總膽汁酸和甘膽酸。近年文獻報道中對膽汁酸系列比較一致的評價是：(1)ICP孕婦總膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升，可用于評估ICP嚴重程度。(2)甘膽酸敏感性強，可作為篩查和隨訪ICP的指標。1．丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶：丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶水平正?；蜉p度升高，與膽汁酸水平升高無明顯先后順序，其變化與血清總膽汁酸、膽紅2.α-谷胱甘肽轉移酶：血清α-谷胱甘肽轉移酶水平上升是反映肝細胞損的指標。其在ICP診斷中的敏感度及特異度可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶。3.α-羥丁酸脫氫酶：研究發(fā)現，ICP孕婦血清α-羥丁酸脫氫酶水平較健康孕婦有顯著升高，且其升高水平與總膽紅素、直接膽紅素及堿性磷酸酶呈正相關，但能否作為評估ICP嚴重程度的指標未見支持性的證據。有關膽紅素升高的研究報道結果相差頗大。一般而言，血清總膽紅素水平正常或輕度升單純ICP者，其肝炎病毒學系列檢查結果為陰性。ICP肝臟無特征性改變，因此，肝臟B超檢查對于ICP診斷意義不大，僅對排除孕婦有無肝膽系統基礎疾病有重要意義。六、肝臟病理檢查肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，臨床少用，僅在診斷不明，而病情嚴重時進行。七、胎盤病理檢查ICP孕婦的胎盤組織光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細胞但尚無證據顯示ICP胎盤重量、體積及厚度與健康孕婦的胎盤存在差異。(1)產前檢查應常規(guī)詢問有無瘙癢，有瘙癢者即測定并跟蹤血清甘膽酸或總膽汁酸水平(3)有ICP高危因素者，孕28周時測定血清甘膽酸水平，測定結果正常者3～4周后重(4)一般孕婦孕32～34周常規(guī)測定血清甘膽酸或總膽汁酸水平。二、診斷的基本要點(1)起病大多數在妊娠晚期，少數在妊娠中(2)以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無皮疹，少數(4)可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶水平輕、中(5)可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主；(6)分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復正常。鑒于甘膽酸敏感度強而特異度弱，總膽汁酸特異度強而敏感度弱這—特點，在確診ICP時可根據臨床表現并結合這2個指標綜合評估。一般空腹檢測血清甘膽酸水平升高≥10.75制定ICP疾病分度有助于臨床監(jiān)護和管理，常甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平，但沒有一項指標能單獨預測與不良圍產兒結局間的確切關系。比較一致的觀點認為，總膽汁酸水平與疾病程度的關系最為相關。(1)生化指標：血清總膽汁酸10～39μmol/L，甘膽酸10.75～43μmol/L，總膽紅素<21μmol/L，直接膽紅素＜6μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶＜200U/L，天冬氨酸氨基轉移酶<200U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢為主，無明顯其他癥狀。(2)臨床癥狀：瘙癢嚴重，伴有其他癥狀；＜34孕周發(fā)生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期1．血清甘膽酸10.75～21.5μmol/L、總膽汁酸10～20μmol/L或丙氨酸氨基轉移酶<100U/L且無宮縮者，若孕周＜32周，1～2周復查；若孕周＞32周，1周2．血清甘膽酸＞21.5μmol/L、總膽汁酸＞20μm強調發(fā)現胎兒宮內缺氧并采取措施與治療同樣重要。1．胎動：評估胎兒宮內狀態(tài)最簡便及時的方法。胎動減少、消失、頻繁或無間歇的躁動是胎兒宮內缺氧的危險信號，應立即就診。仍可將其作為ICP胎兒的監(jiān)護方法，推薦孕33～34周，每周1次，34周后每周2次。但更應認識到胎心監(jiān)護的局限性，并強調ICP有無任何預兆胎死宮內的可能，而產程初期縮宮素激惹試驗(OCT)異常對圍產兒預后不良的發(fā)生有良好的預測價值，因此，IC須在產程初期常規(guī)做宮縮負荷試驗。3．臍動脈血流分析：胎兒臍動脈收縮期最大血流與舒張末期最大血流比值(S/D)對預測4．產科B超檢查：在胎心監(jiān)護出現不可靠圖形，臨床又難于做出確切判斷時，選用B超進行生物物理評分，但只能作為了解胎兒宮內情況的瞬間指標，其對ICP胎兒在宮內安危的敏感度、特異度有待進一步研究。5．羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議將羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查作為ICP孕婦的常規(guī)檢查，僅建議在了解羊水性狀、胎兒成熟度甚至宮內注藥時應用。則繼續(xù)服藥治療直至血清甘膽酸或總膽汁酸水平接近正常。4．隨訪：適當縮短產前檢查間隔，重點監(jiān)測血清甘膽酸及總膽汁酸指標，加強胎兒電子監(jiān)護，如病情無好轉，則需住院治療。(2)適當休息，左側臥位為主，增加胎盤血流量，計數胎心、胎動；(3)每日吸氧3次，每次30min，以改善胎兒胎盤氧供；(4)局部皮膚涂抹含有薄荷醇的潤膚霜、爐甘石制劑，能緩解瘙癢癥狀，無副作用，但(5)重視其他不良產科因素治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療。盡可能遵循安全、有效、經濟和簡便的原則。目前，尚無一種藥物能治愈ICP，臨床醫(yī)師應恰當掌握用藥的風險與效益比。鑒于對ICP病理生理過程認識的局限性和環(huán)境、遺傳等所導致的孕婦體質異質性，急切需要大規(guī)模多中心臨床試驗指導循證用藥。無論選用何種治療方案，治療前必須檢查總膽汁酸系列、肝功能、膽紅素及凝血功能，治療中及治療后需及時監(jiān)測治療效果、觀察藥物不良反應，及時調整用藥。在Cochrane數據庫中只有一篇相關的系統評價，認為UDCA在治療ICP中的療效仍不確切，屬于A級證據。但與其他藥物對照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學指標、延長孕周、改善母兒預后方面具有優(yōu)勢，推薦作為ICP治療的一線藥物，但停藥后可出現反跳情況?，F明顯副作用時，可加大劑量為每日l.5～2.0g。(3)胎兒安全性：動物實驗證明，UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低，對胚胎和出生的幼仔無直接損害。目前，尚未發(fā)現UDCA造成人類胎兒毒副作用和圍產兒遠期不良影響的報道，妊娠中晚期使用安全性良好。(1)S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine，SAMe)療效評價：雖有較多的臨床研究，但尚無良好的循證醫(yī)學證據證明其確切療效和改善圍產結局方面的有效性(I/A級)，國內就其治療ICP療效的薈萃分析（Meta分析）顯示，該藥可以改善某些妊娠結局，如降低剖宮產率、延長孕周等，停藥后也存在反跳現象。建議作為ICP臨床二線用藥或聯合治療(Ⅳ/C(2)劑量：靜脈滴注每日lg，療程12～14d；口服500mg，每日2次。對總膽汁酸和甘膽酸水平較高的患者，推薦使用靜脈滴注每日2g。(3)胎兒安全性：尚未發(fā)現SAMe有對胎兒的毒副作用和對新生兒的遠期不良影響。(1)療效評價：地塞米松在改善癥狀和生化指標、改善母兒結局方面療效不確切(Ⅲ/B級）。同時由于激素對母胎的副作用，在距離分娩時間尚遠時使用更應該慎重。主要應用在促胎肺成熟(Ⅲ/C級）。全性：孕期單療程地塞米松促進胎肺成熟是安全有效的（I/A級），多療程對新生兒近遠期有不良影響(Ⅱ/B級）。聯合治療報道的文章樣本量小或藥物組合復雜，因此，目前尚無統一的聯合治療方案。比較集中的聯合方案是：UDCA250mg每日3次口服，聯合SAMe500mg每日2次靜脈滴注，能改善瘙癢癥狀及生化指標，認為可能存在協同作用。建議對于重癥、進展性、難治性ICP1．護肝治療：對于血清肝酶水平升高而其他指標未見明顯異常者，在降膽酸治療基礎上使用護肝藥物，不宜同時應用多種抗炎護肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用2．改善瘙癢癥狀：薄荷類、抗組胺藥物、苯二氮卓類藥物對瘙癢有緩解作用，以薄荷3．血漿置換：血漿置換用于治療ICP和其他妊娠合并膽汁淤積性疾病，有良好療效，這為重癥ICP治療開辟了新的思路，但存在醫(yī)療資源昂貴及血制品副作用問題，不4．維生素K的應用：支持產前使用維生素K減少出血風險。ICP孕婦會發(fā)生臨床上無任何先兆的胎心消失，通過恰當治療順利過渡到妊娠晚期后，選擇最佳的分娩方式和時機，最終獲得良好的圍產結局是對ICP整個孕期管理的最終目的。關于ICP終止妊娠時機，至今沒有很好的評價體系，無良好的循證醫(yī)學證據，一般認為終止妊娠的時機和方法需結合孕周、病情嚴重程度及治療后變化趨勢等綜合因素，遵循個體化評1．孕周：是ICP孕婦終止妊娠時必須考慮的主要指標。根據英國皇家婦產科學院(RCOG)2006年指南中的觀點，尚無充分的循證醫(yī)學證據證明孕37周前終止妊娠能改善ICP孕婦的不良圍產結局(Ⅱ/B級），但可以肯定的是，足月后盡早終止妊娠可以避免繼續(xù)待產可能出現的死胎風險。別是血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素）最高值和治療后變化等，但至今無具體標準，更無涉及多個重要參考指標的評分標準，產前總膽汁酸水平＞40μmol/L者是預測圍產結局3．胎兒監(jiān)護指標：目前，無證據證明胎兒宮內死亡與胎兒監(jiān)護指標異常之間有相關性(Ⅱ/B級）。疸，孕周＜40周，可等待自然臨產經陰道分娩；(3)孕周32～34周：重度ICP，宮縮＞4次／h或強度＞30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，保(3)ICP合并其他產科合并癥：如雙胎妊娠、子癇前期等。產程初期常規(guī)行OCT檢查，產程中密切監(jiān)測孕婦宮縮、胎心率變化，避免產程過長，做好新生兒窒息的復蘇準備，若存在胎兒窘迫狀態(tài)，放寬剖宮產指征。（三）妊娠合并腎臟疾病1.妊娠合并慢性腎炎【概述】多見于年輕婦女，常在孕前有慢性腎小球腎炎史。急性腎炎可發(fā)展為慢性腎炎，但大多數患者于發(fā)現時已為慢性腎炎，并無急性腎炎病史?！驹\斷要點】1.病史可有急性腎炎或慢性腎小球腎炎史。幼年時有反復鏈球菌感染史。2.臨床表現（1）妊娠20周前出現蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀。（3）蛋白尿性視網膜炎或出血。4.實驗室檢查（1）尿常規(guī)：有不同程度的蛋白尿、紅細胞和管型。（2）血常規(guī)：常有貧血，屬正常血紅蛋白及紅細胞型貧血。（3）24h尿蛋白量往往>0.5g/L。（4）過夜尿濃縮試驗：夜間禁水及食物812小時，收集過夜尿測比重<1.020時，示5.血清尿素氮及肌酐測定血清肌酐妊娠期平均值為53/zmol/L(0.6mg/dl),若達79.6μmd/L(0.9mg/dl)示輕度腎功能損害，達150.3mmol/L(1.7mg/dl)示腎功能明顯受損，不宜繼續(xù)妊娠。血尿素氮妊娠期平均值為3.40mmol/L(9.5mg/d),達4.64mmol/L示腎功能受損。有條件時可測定24小時內生肌酐清除率或尿酸清除率、以明確測定腎小球濾過率及腎功能損（5）眼底檢查可見出血、滲出及符合腎炎的視網膜炎?！局委煼桨讣霸瓌t】2.妊娠期（1）適當足夠的休息，孕中期起多采取左側臥位。（3）加強孕期監(jiān)護，諸如胎兒生長發(fā)育、胎動計數、胎心率監(jiān)護，B超監(jiān)測羊水、胎（4）對胎齡不足又需終止妊娠者，有條件時行胎肺成熟度測定，可作為決定終止妊娠監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。藥物治療不能控制血壓，伴有氮質血癥或提示胎兒有宮內缺氧時，應考慮并用地塞米松等促胎肺成熟，如血肌酐>97μmd/L，血尿素氮7.5mmol/L時，應擇期行剖宮（7）妊娠一般不超過36周，由于36周后往往血壓劇增，有胎兒死亡及腎功能惡化的3.分娩方式視孕周、宮頸成熟情況及胎兒儲備力而定。多以剖宮產術為主，因胎兒呈慢性缺氧狀態(tài)，難以耐受宮縮壓力，易發(fā)生死亡、新生兒吸人性肺炎或胎糞吸入綜合征。孕婦合并妊高征、胎兒胎盤功能低下以及慢性腎炎不成熟，因此難于經陰道分娩。2.妊娠合并急性腎盂腎炎【概述】急性腎盂腎炎是產科常見的內科合并癥。由于妊娠期子宮增大及胎盤所產生內分泌激素的影響，常導致輸尿管擴張、腎盂積尿，易由細菌感染而致急性腎盂腎炎?！驹\斷要點】1.臨床表現（1）常于妊娠后半期或產褥期發(fā)病，起病急驟，可有寒戰(zhàn)、高熱（39一40℃、惡心、嘔吐等全身癥狀。嚴重時出現麻痹性腸梗阻。（2）尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。（3）腰酸、腰痛，檢查時病側腎區(qū)有叩擊痛?！局委煼桨讣霸瓌t】為陽性可在2周內使用有效抗生素治療，以防妊娠后期發(fā)生急性腎盂腎炎。2.急性期需臥床休息，注意營養(yǎng)，并給予多量水分，每日尿量宜保持在2000ml以上，以利腎盂和輸尿管的沖洗和引流。一側腎盂腎炎時，則向對側臥，雙側腎盂腎炎時，則左、右側輪換側臥，以減輕對患側輸尿管的壓迫。3.抗生素的應用（1）無癥狀性菌尿選用副作用小、尿中濃度高的抗菌藥，做短程3一5日治療。1）頭孢拉定膠囊：250一500mg，每6小時一次，口服。2）阿莫西林膠囊(amoxicillin)：0.5一0.lg，每日3次，口服。（2）急性期病情較急者，則在檢查尿的同時給予抗生素治療，首先給予革蘭陰性桿菌（3）伴高熱者，可選用下列藥物：4）頭孢曲松鈉（頭孢三嗪）注射劑2g，稀釋后每日靜注1次。5）急性腎盂腎炎時最常見的致病菌是大腸桿菌，可聯加頭孢氨芐或氨芐西林，2周為一療程；若治療后細菌培養(yǎng)仍為陽性，需繼續(xù)治療，直至尿（4）對妊娠及胎兒有不良影響的常用抗菌藥物需慎用或不用。1)碘胺類藥物可致胎兒發(fā)生高膽紅素血癥、膽紅素腦病，估計在兩周內要分娩者不用。2）四環(huán)素易致孕婦發(fā)生肝臟急性脂肪壞死，胎兒易發(fā)生黃齒綜合征等，故禁用。3)氨基糖苷類可引起胎兒的聽力及前庭損害。(5)急性腎盂腎炎經治療3一5日后即使體溫已下降至正常（四）妊娠合并甲狀腺疾病1.妊娠合并甲狀腺功能亢進【概述】輕癥或經治療后得到較好控制的甲狀腺功能亢進（甲亢）一般不影響妊娠，重癥不易控制的甲亢可引起畸形、流產、早產或死胎，發(fā)生甲亢引起的心力衰竭，甚至發(fā)生甲亢危象。Grave病患者的促甲狀腺素受體抗體（TRAb)通過胎盤使新生兒發(fā)生一過性甲亢，抗甲狀腺藥物亦可通過胎盤使新生兒發(fā)生甲低、甲狀腺腫大?！九R床表現】1.癥狀心悸，休息時心率超過100次/分，食欲亢進，體重不長甚至減輕，乏力，大便次數增加，情緒不安，易怒，易激動，怕熱，多汗，夜寐不安。2.體征突眼，甲狀腺腫大可伴有震顫或/和血管雜音、手抖、皮膚潮紅、濕、皮溫升高等表現，心率快，脈壓大。【診斷要點】3.輔助檢查化驗檢查是診斷甲亢的重要依據。【治療方案及原則】(1)禁用放射性核素治療：放射性核素通過胎盤及乳汁，影響胎兒的甲狀腺發(fā)育，有引起先天性甲低的可能。(2)應使用最低有效量的抗甲狀腺藥物。2.藥物治療（1）丙基硫脲嘧啶（PT口):為首選藥物。通過胎盤的速度較慢。（3）孕晚期甲狀腺功能維持在正常孕婦高值時，可進一步減量或停藥。（4）用藥期間需監(jiān)測白細胞計數及分類。（5）藥物通過胎盤引起胎兒甲狀腺功能減低及甲狀腺腫。（6）其他藥物：β受體阻斷劑、甲基硫脲嘧啶、甲巰咪唑及甲亢平等，孕期少用。3.手術治療若用丙基硫脲嘧啶后不能控制甲亢癥狀，甲狀腺功能的化驗結果亦不見好轉，或甲狀腺明顯腫大有壓迫癥狀者，或懷疑有惡變時，于妊娠中期時考慮手術治療。一般采用部分甲狀腺切除術。術前常規(guī)使用普萘洛爾20一80mg，每6小時1次。4.產科處理（1）孕前咨詢：甲亢患者應先行治療，待疾病痊愈后再妊娠。注意預防流產、早產，密切監(jiān)測甲狀腺功能的變化，注意避免感染、情緒變化，防止甲亢危象的發(fā)生。妊娠晚期38周入院，監(jiān)測母兒的情況，B超注意胎兒甲狀腺的大小，有無胎兒甲狀腺腫大引起的胎頭過度仰伸。決定分娩方式。（3）臨產、分娩：注意補充能量，進食，輸液，吸氧，全程母兒監(jiān)護，測血壓、心率、體溫，每2一4小時一次。適當放寬剖宮產指征，予以抗生素預防感染。做好新生兒復蘇的準備，留臍帶血測胎兒甲狀腺功能及TSH。Grave甲亢患者需查胎兒臍血TRAb，孕婦患慢性淋巴性甲狀腺炎，需查抗甲狀腺抗體。1）新生兒：檢查甲狀腺的大小，注意有無甲亢或甲低的癥狀、體征。甲低：舌頭大，蛙腹，皮膚發(fā)花，體溫不升，安睡，不哭鬧，進食少，排便遲緩，反應差。2）甲亢：甲狀腺腫大，突眼或睜大有神，皮溫髙，心率及呼吸快，哭鬧，進食多而體重不長，大便次數多，嚴重的甲亢有時伴有高熱。薪生兒甲亢可延遲至產后數日發(fā)生。3）產婦：產后病情可加重，出院前復查甲狀腺功能，預防感染，注意休息，產后1個月再次復查甲狀腺功能，以調整藥物用量。2.妊娠合并甲狀腺危象【臨床表現】1.誘因未經診斷的甲亢或雖經診斷為甲亢但未得到充分治療的患者，在臨產、分娩、手術、感染、勞累、心理壓力時，大量甲狀腺素釋放入血，誘發(fā)甲狀腺危象。比例。嚴重時出現心律失常、心力衰竭、惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷。3.體征體溫升高，心率加快，脈壓大，心衰體征。【診斷要點】3.化驗檢查肝功能異常，電解質紊亂，酸中毒，低韓，FT3、FT4升高。【治療方案及原則】1.普萘洛爾降低組織對甲狀腺素-兒茶酚胺的反應?？诜?0一30mg，6小時一次，緊急情況下單次靜脈注射1一5mg。2.地塞米松肌內注射2mg，6小時一次。3.對癥治療物理降溫，吸氧，口服阿司匹林，靜脈輸液，糾正水、電解平衡紊亂，抗3.妊娠合并甲狀腺功能減退【概述】胎盤早剝、FGR、貧血、死產、產后出血及心功能不全?！九R床表現】2.癥狀可無癥狀，或緩慢進行性出現浮腫、便秘、乏力、困倦、記憶力減退、智力低下、食欲不振、活動遲緩、脫發(fā)、體重增加。蒼內，下肢為非可凹陷性水腫?！驹\斷要點】化驗檢查原發(fā)性甲低：TSH升高,血清總甲狀腺激素(TT4)、血清三碘甲狀腺原氨酸總量（TT3)、RT3U、血清游離T4(FT4)、血清游離T3(FT3)均降低。橋本?。貉寮谞钕倏贵w水平升高。【治療方案及原則】2.產科處理（1）（孕期：對于補充甲狀腺素的孕婦，需定期檢查甲狀腺功能及TSH，監(jiān)測胎兒生長及胎兒在宮內的狀況，妊娠不宜過期。（2）臨產、分娩：吸氧，必要時輸液，監(jiān)測胎兒狀況，第二產程適當助產，做好,新生兒復蘇的準備。留臍血查甲狀腺功能，即TSH，橋本病者查甲狀腺抗體。預防產后出血及感（3）新生兒：注意低血糖，保暖，注意復查甲狀腺功能。（五）妊娠合并貧血易發(fā)生貧血性心臟病，甚至導致貧血性心力衰竭。可能危及母嬰生命。妊娠合并貧血對母體、胎兒和新生兒均會造成近期和遠期影響，對母體可增加妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產褥期感染和產后抑郁的發(fā)病風險；對胎兒和新生兒可增加胎兒生長受限、胎兒缺氧、羊水減少、死胎、死產、早產、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病風險。我國孕婦缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）患病率為19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分別為9.6%、19.8%和33.8%[1]。母體鐵儲存耗盡時，胎兒鐵儲存也隨之減少。補鐵可增加母體鐵儲存。本指南用于指導妊娠期鐵缺乏（irondeficien本指南的循證證據等級評價及推薦建議說明[6]：(1)證據等級：Ⅰ：證據來自至少1個高質量的隨機對照試驗。Ⅱ-1：證據來自設計良好的非隨機對照試驗；Ⅱ-2：證據來自設計良好的隊列(前瞻性或回顧基于臨床經驗、描述性研究或者專家委員會報告等的專家意見。濃度<110g/L時，可診斷為妊娠合并貧血IDA根據儲存鐵水平分為3期1）鐵減少期：體內儲存鐵下降，血清鐵蛋白<20μg/L，轉（2）缺鐵性紅細胞生成期：紅細胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<20μg/L，轉鐵蛋白飽和鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110g/L。推薦1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度<110g/L。推薦1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb濃度<（一）臨床表現心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現。Hb下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時也注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血、多次妊娠、在1（二）實驗室檢查corpuscularhemoglobinconcentration，MCHC）均降低。血涂片表現為低色素小紅細胞以及典型的“鉛2.血清鐵蛋白：血清鐵蛋白是一種穩(wěn)定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準確地反映鐵儲存量，是評估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標?；记彖F蛋白。建議有條件的醫(yī)療機構對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。貧血患者血清鐵蛋白<20μg/L時應考慮IDA。血清鐵蛋白<30μg/L即提示鐵耗盡的早期，需及時治療。但在感染時血清鐵蛋白也會升高，可檢測C-反應蛋白以鑒別診斷。3.血清鐵、總鐵結合力（totalironblindingcapacity，TIBC）和轉鐵蛋白飽和度：血清鐵和TIBC易受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等因素影響，轉鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養(yǎng)等因素影響，均屬不可靠的鐵儲存指標。4.血清鋅原卟啉（zincprotoporphyrin，ZnPP當組織鐵儲存減少時，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。5.可溶性轉鐵蛋白受體（solubletransferringreceptor，sTfRsTfR是一種跨膜蛋白，可以將鐵運輸入細胞內。在鐵儲存耗盡早期，血液中sTfR幾乎無變化；一旦出現鐵缺6.網織紅細胞Hb含量和網織紅細胞計數：鐵缺乏導致網織紅細胞Hb含量下降、計數減7.骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估鐵儲存量的金標準。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復雜案例。（三）鐵劑治療試驗小細胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗同時具有診斷和治療意義。如果鐵劑治療2周后Hb水平升高，提示為IDA。鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉診至上一級醫(yī)療機構。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應在首次產前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。推薦2-1：小細胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗，治療2周后Hb升高，則提示推薦2-2：鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉診至上一級醫(yī)療機構(推薦級別Ⅰ-A)。推薦2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應在首次產前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。推薦2-4：有條件的醫(yī)療機構對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。推薦2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應檢測血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ-B）。三、妊娠期鐵缺乏和IDA的處理（一）一般原則鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細胞，待Hb達到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至Hb恢復正常后，應繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產后3個月。通過飲食指導可增加鐵攝入和鐵吸收。鐵吸收量取決于生理需求量、食物含鐵量和生物利用度。孕婦對鐵的生理需求量比月經期高3倍，且隨妊娠進展增加，妊娠中晚期需要攝入為非血紅素鐵。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等。水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿卜和白菜等含維生素C的食物可促進鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅果、茶、咖啡、可可等。一旦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑?？诜a鐵有效、價廉且安全。診斷明確的IDA孕婦應補充元素鐵100~200mg/d[11-12,14]，治療2周后復查Hb評估療效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3~4周后增加20g/L。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，應攝入元素鐵60mg/d，治療8周后評估療效?；佳t蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑。治療效果取決于補鐵開始時的Hb水平、鐵儲存狀態(tài)、持續(xù)丟失量和鐵吸收量。如果存在營養(yǎng)素缺乏、感染、慢性腎炎等情況，也影響療效。為了避免食物抑制非血紅素鐵的吸收，建議進食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用，以增加吸收率?？诜F鐵≥200mg/d時容易出現惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀。較低鐵含量制劑可減輕胃腸道常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及用量見表1。不同亞鐵鹽的鐵吸收效率差異微小。也可選擇含葉酸的復合鐵劑，但不可代替預防胎兒神經管缺陷的口服葉酸。不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。注射鐵劑可更快地恢復鐵儲存，升高Hb水平。隨機對照試驗結果表明，靜脈注射鐵劑能使Hb水平快速并持續(xù)增長，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵。注射鐵劑的用量根據下列公式計算：總注射鐵劑量（mg）=體重（kg）×（Hb目標值－Hb實際值g/L）×0.24+儲存鐵量儲存鐵量=500mg。注射鐵劑的主要不良反應為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應。由于游離鐵可能導致氧自由基產生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應檢測血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量、用法和用量見表2。目前認為蔗糖鐵最安全，右旋糖酐鐵可能出現嚴重不良反應。注射鐵劑的禁忌證包括注射鐵過敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。表2常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及補充元素鐵量名稱、規(guī)格山梨醇鐵2100肌內注射100mg/d、右旋糖酐鐵125肌內注射25mg/dg/L之間，根據患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產時出（六）產科處理患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產時，應采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。在胎兒娩出后應用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產后失血。產后出血或在產s鉗夾臍帶，可提高新生兒儲存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關后遺癥的風險。早產兒延遲30~120s鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內出血的風險。推薦3-1：所有孕婦應給予飲食指導，以最大限度地提高鐵攝入和吸收(Ⅰ-A）。推薦3-2：一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-4：治療至Hb恢復正常后，應繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產后3個月（推薦級推薦3-5：非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，應攝入元推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑。推薦3-7：建議進食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時服用(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb<70g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無效者，均應推薦3-10：不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標是使Hb達到110g/L（推推薦3-12：注射鐵劑應在有處理過敏反應設施的醫(yī)院，由有經驗的醫(yī)務人員操作。表1常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及補充元素鐵量名稱規(guī)格元素鐵含量補充元素鐵量多糖鐵復合物150mg/片150m富馬酸亞鐵200mg/片60mg/片60~120mg/次，3次/d琥珀酸亞鐵100mg/片30mg/片60mg/次，3次/d硫酸亞鐵300mg/片60mg/片60mg/次，3次/d硫酸亞鐵控釋片525mg/片100mg/片100mg/d葡萄糖酸亞鐵300mg/片36mg/片36~72mg/次，3次/d蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml/支40mg/支40~80mg/d，2次/d推薦3-13：Hb<70g/L，建議輸注濃縮紅細胞。推薦3-14：Hb在70~100g/L之間，根據患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細胞；輸血同時可口服或注射鐵劑。推薦3-15：患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產時，應采取積極措施，最大限度地減少推薦3-16：對產后出血或在產前未糾正貧血者，在產后48h復查Hb。推薦3-17：對Hb<100g/L的無癥狀產婦，在產后補充元素鐵100~200mg/d，持續(xù)3復檢查血常規(guī)。有條件者可檢測血清鐵蛋白（二）妊娠期補充鐵議血清鐵蛋白<30μg/L的孕婦口服補鐵。不能檢測血清鐵蛋白的醫(yī)療機構，根據孕婦所在地區(qū)IDA的患病率高低，確定妊娠期和產后補鐵劑的補鐵可使妊娠期患IDA的風險降低30%~50%。推薦4-3：不能檢測血清鐵蛋白的醫(yī)療機構，根據孕婦所在地區(qū)IDA的患病率高低，確定妊娠期和產后補鐵劑的劑量和時間。2.妊娠合并巨幼細胞貧血【概述】又稱葉酸缺乏性貧血，主要由葉酸和（或）維生素B12缺乏所引起，以葉酸缺乏為主，單純維生素B12缺乏更為少見。葉酸缺乏增加了胎兒神經管畸形的發(fā)生率。嚴重者可引起流產、早產、死產、胎兒宮內發(fā)育受限及妊娠高血壓疾病等。孕婦可發(fā)生貧血性心臟病，甚至【臨床表現】1.病史有挑食、新鮮蔬菜和動物蛋白攝人不足史。常伴有缺鐵性貧血。3.消化道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎。常伴有軟弱無力、頭暈、眼花、表情淡漠，皮膚黏膜蒼白、干燥，水腫，低熱，心悸、氣短。甚至可以出現心衰。甚至出現精神癥狀，如妄想、憂郁等。【診斷要點】1.臨床表現。2.實驗室檢查(1)葉酸和維生素B12缺乏的血象是相同的。Hb常低于40g60g/L，伴有血小板減少、(2)外周血涂片為大細胞性貧血，紅細胞平均體積（MCV)>94(1,血紅蛋白平均含量（MCH)>32Pg。中性粒細胞分葉過多，多于5葉。(3)骨髓象：巨幼紅細胞增生>10%，紅細胞體積大，核染色質疏松。粒細胞系統和巨核（4）血清葉酸測定＜6.8mmol/L（3ng/ml）紅細胞葉酸＜227mmol/L（100ng/mL）,可確定為葉酸缺乏性貧血；血清維生素B12測定＜90pg/ml，可確定為維生素B12缺乏。3.應用葉酸和維生素B12治療有效?！局委煼桨讣霸瓌t】1.計劃懷孕婦女(1)孕前停用影響葉酸代謝的藥物，如口服避孕藥、抗癲癇藥物（常見苯妥英、苯巴比2.妊娠期(1)飲食營養(yǎng)指導，改變不良飲食習慣，多食新鮮、綠葉蔬菜、動物蛋白和含鐵豐富的(2)妊娠各期動態(tài)監(jiān)測血象，出現貧血應積極治療。3.治療(1)治療原發(fā)疾病，改變不良飲食習慣，增加營養(yǎng)。2)維生素B12:100一200/ig，每日肌內注射一次。待血紅蛋白升高后可逐漸減量。(3)對重度貧血，可少量多次輸入濃縮紅細胞或全血。（六）妊娠合并性傳播疾病【概述】孕婦患淋病者約40%合并沙眼衣原體感染。妊娠期淋病以淋菌性宮頸炎最多見，如不及時治療，可在分娩時感染胎兒。妊娠合并淋病時，淋菌性咽炎與直腸炎較非妊娠期多見，可能與妊娠期性行為方式改變有關?！驹\斷要點】孕婦感染淋病后多數無明顯癥狀，需做宮頸拭子涂片，尤其是淋菌培養(yǎng)陽性可以確診。有條件者在早孕期或首次產前檢查及晚孕期時做宮頸管或直腸分泌物淋菌培養(yǎng)或涂片檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】⑴無并發(fā)癥淋病：包括子宮頸淋菌感染、直腸淋菌感染等。治療方案如下：1)首選方案：頭孢曲松鈉250mg，肌內注射，共1次。2)在耐青霉素淋球菌感染率低于5%的地區(qū)可選擇：阿莫西林3g口服，同時口服丙磺舒3)對頭孢類不能耐受時的選擇：大觀霉素2g，肌內注射，1次。(2)播散性淋?。喊ㄅ枨谎?、關節(jié)炎、敗血癥等。治療方案如下：1)首選方案：頭孢曲松lg，1次/日，肌內注射或靜脈注射；以上治療持續(xù)至病情改善后24一48小時，并繼續(xù)口服頭孢呋辛，500mg，2次/日，完(3)同時治療可能存在的沙眼衣原體感染，任選以下一種方案：(4)淋菌性腦膜炎及心內膜炎需要在專家指導下治療，首選方案：頭孢曲松1一2g，12孕婦忌用喹諾酮類及四環(huán)素類抗生素。娠末期與分娩前應復查，以及時發(fā)現再感染。3.新生兒處理為預防新生兒經過產道感染淋菌性結合膜炎，新生兒生后應首選1%硝酸銀滴眼。其他藥物如0.5%紅霉素眼膏可預防沙眼衣原體結膜炎。新生兒已有淋菌性結合膜炎時，則應用頭孢曲松25一50mg/kg，最大劑量為125mg/d，每日靜脈點滴或肌內注射，至4.患淋病的孕婦及其性伴侶需檢查有無其他性傳播疾病，如梅毒、沙眼衣原體及/或人【概述】梅毒螺旋體在妊娠6周就可感染胚胎引起流產。妊娠16一20周以后梅毒螺旋體可播散幾乎100%感染胎兒。未經治療的一、二期梅毒孕婦的早產率高達50%?；荚缙跐摲范镜脑袐D，雖無臨床表現，仍有20%早產?；纪砥跐摲范菊?，雖性接觸已無傳染性，但仍有10%傳給胎兒。即使孕婦經過治療，也不能完全避免胎兒感染。（一）妊娠期梅毒【診斷要點】妊娠期梅毐的診斷與非妊娠期相同。一、二期梅毒孕婦的羊水及胎盤中可找到梅毒螺旋【治療方案及原則】妊娠期梅毒的治療目的有二，即治療孕婦疾病及預防或減少先天梅毒的發(fā)生。1.妊娠期梅毒的治療基本與非妊娠期相同，性伴侶必須同時檢查及治療。許多孕婦治療失敗與再感染有關。所有梅毒感染的孕婦在治療前需查有無HIV感染及其他性傳播疾病。不（1）早期梅毒：原發(fā)性和繼發(fā)性梅毒，以及病程不到1年的潛伏梅毒。首選治療：芐（2）病程超過1年的晚期潛伏梅毒、梅毒瘤樹肢腫及心血管梅毒。（3）神經梅毒：任何病期的梅毒，均可引起中樞神經系統病變。神經系統損害的臨床1）首選治療：水劑結晶青霉素：300萬一400萬單位，靜脈注射，每4小時1次，連用3）對青霉素過敏者行脫敏治療，脫敏無效時可選用頭孢類抗生素。隨診孕婦驅梅治療后，每月應檢測血清RPR滴度直到分娩。如KPR持續(xù)升高3個月，或滴度增加4倍，或再現一、二期病灶，則應再行驅梅治療。分娩后按一般梅毒病例隨診，至新生兒先天梅毒常為全身性，不一定有皮膚損害供暗視野檢查找螺旋體。而母血梅毒螺旋體抗體IgG可經胎盤到胎兒，故臍血或新生兒梅毒血清學檢查也不能確診，給新生兒先天梅毒的診治帶來一定閑難，故需綜合判斷以確診?！驹\斷要點】2.典型臨床癥狀及體征(1)早期先天梅毒：出生到3個月內發(fā)病。1）營養(yǎng)障礙：消瘦，低出生體重，皮膚松弛，貌似老人。2）皮膚、黏膜損害：水皰-大皰樣損害，扁平濕疣，口角或肛周放射狀皸裂或疤痕。3）鼻炎流涕，鼻中隔穿孔或鞍鼻，呼吸或吸吮困難。4）骨損害：骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎，可在生后4周內通過長骨X線片發(fā)現干骺端5）肝、脾腫大，腹水、黃疸及紫癜。6）其他：包括淋巴結腫大、水腫、視網膜炎、肺炎、心肌炎及腎炎等。1）骨骼病變：如關節(jié)積水、骨膜炎、骨髓炎、骨軟骨炎及哈欽森齒等。(3）先天潛伏梅毒：患兒無癥狀，但梅毒血清學陽性。3.胎兒或新生兒病變部位、胎盤、臍帶找到梅毒螺旋體。4.梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性，或非梅毒螺旋體血清抗體滴度4倍于母血清?！局委煼桨讣霸瓌t】1.先天梅毒的治療(2)新生兒期以后：水劑青霉素G5萬口/k2.隨診孕婦經治療后所生的嬰兒血淸VDRL或RPR陽性未治療者，應于生后1、2、3、6和12個月內密切隨診。如未受感染，抗體滴度應于生后逐漸下降，至6個月消失。VDRL或RPR滴度上升或1年內仍未轉陰性時，應進行治療。經治療的嬰兒亦應隨診VDRL或RPR，一般6月齡時梅毒抗體應轉陰性。經治療的腦脊液異常嬰兒，應在6個月檢查1次。若腦脊液VDRL或RPR仍陽性或細胞計數異常，應予復【概述】孕婦感染HIV后多無癥狀，但HIV可經胎盤，分娩時經產道及產后經乳汁傳給胎嬰兒。通過孕期抗病毒治療、孕38周剖宮產分娩和產后人工喂養(yǎng)，可使HIV的母嬰傳播率降低。【診斷要點】妊娠期HIV感染的診斷與非妊娠期相同。對孕婦（至少對高危孕【治療方案及原則】1.鼓勵有感染高危因素的孕婦做HIV抗體檢測，以及早發(fā)現。2.妊娠期處理(1)一旦確診應建議終止妊娠。如決定繼續(xù)妊娠，應得到有治療AIDS經驗的醫(yī)師幫助，監(jiān)測孕婦免疫狀態(tài)及處理HIV相關疾??；產科醫(yī)師監(jiān)測及治療妊娠合并癥；新生兒醫(yī)師評估(3)通過檢查CD4、CD8、血小板、白細胞總數及分類，了解孕婦免疫狀抗病毒治療：齊3.產科處理(1)剖宮產能明顯降低HIV的母嬰傳播率，尤其在未臨產及胎膜未破前手術。(2)—旦陰道分娩，產程中應盡量避免有創(chuàng)操作。4.產后處理(1)將產婦轉給對AIDS治療有經驗的醫(yī)師監(jiān)測及治療。(3)母乳中可能含有HIV，故不鼓勵母乳喂養(yǎng)。三、妊娠并發(fā)癥診療常規(guī)（一）產前子癇及重度子癇前期先兆子癇孕婦抽搐而不能用其他原因解釋。（1）高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，20周以后出現尿蛋白≥300mg/24h。（2）高血壓孕婦妊娠20周以前血壓高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血壓增高30/15mmHg或血小板<100000/mm3?！驹\斷要點】1.病史詳細詢問患者于孕前及妊娠20周以前有無高血壓、蛋白尿及/或水腫與抽搐等癥狀；既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)性高血壓；本次妊娠經過有無異（1）高血壓：兩次間隔至少6小時的血壓均>140/90mmHg，可診斷為高血壓。（2）蛋白尿：應取清潔中段尿檢查，如24小時尿蛋白≥0.3g或至少間隔6小時的兩次隨機尿檢尿蛋白定性≥1+，則可診斷為蛋白尿。3.實驗室檢查（1）血常規(guī)，包括血細胞比容（HCT)、血小板計數、紅細胞形態(tài)。（2）尿常規(guī)，24小時尿蛋白定量。（4）心肌酶譜（包括LDH)。（5）水、電解質和血氣分析。4.輔助檢查（3）對可疑有顱內出血或腦栓塞者，應行CT和（或）MRI檢查，有助于早期診斷。根據病史及臨床體征基本可做出先兆子癇的診斷，但須通過上述各項檢查才能確定全身臟器受損情況、有無并發(fā)癥，以確定臨床類別及制定正確的處理【治療方案及原則】1.休息左側臥位，保證睡眠。2.飲食攝入充足的蛋白質、蔬菜，補足鐵與鈣劑。應避免過多食鹽，但不必嚴格限制，以免低鈉血癥使產后易發(fā)生循環(huán)衰竭。3.藥物為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥0.03一0.06g，3次/日，或地西泮2.5mg，睡4.加強產前檢查次數，注意病情發(fā)展。如發(fā)展為重度先兆子癇，則立即收入院。2.重度先兆子癇（1）立即住院治療。如在門診發(fā)現病情較重者，當即給予25%硫酸鎂20ml，加入葡萄糖10一20ml靜脈緩慢推注（10分鐘以上）一次后，即刻由醫(yī)護人員護送住院。（2）住院后處理2）隨時注意有無頭痛、頭暈、視物不清、上腹不適或心悸等自覺癥狀。3）住光暗、安靜病室，左側臥位。4）測血壓，聽胎心，每曰,至少4次。注意有無宮縮，有無子宮張力升高、陰道出血等5）隔日測體重，每日計出入量（尤其尿量根據病情每日或隔日測尿蛋白，必要時重6）孕32周始每周做胎心監(jiān)護，即NST，必要時做催產素激惹試驗(OCT，注意避開硫酸7）立即完善實驗室檢查和輔助檢查，同前。【藥物治療】分鐘滴完，繼以25%MgS()460ml加人5%葡萄糖500ml中，以量為22一25g，不超過30g。注意事項：血Mg21在2一3.5mmol/L時為有效治療濃度，達4甚至死亡。故每次用藥前應做以下檢查：3）尿量不少于25ml/h;硫酸鎂常見的輕微副作用有煩熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力、眩暈和注射部位炎癥。此外，硫酸鎂還和呼吸抑制、產后出血等重大不良反應相關。硫酸鎂引起母體低體溫、胎心緩慢、胎心變異減少也偶爾有報道，可使胎心加速的幅度減少10一15bpm。新生兒出生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力下降、胎動下降、Apgar評分低等。因此，目前不建議長期使用硫酸鎂，如重度先兆子癇病情允許期待療法，就不需使用硫酸鎂，而在決定終止妊娠時開始給藥，并維持至產后24小時。（2）降壓：一般主張在產后，在收縮壓>160mmHg或舒張壓>105一llOmmHg時或較基礎血壓升高40mmHg，以及患者出現明顯頭暈、眼花、惡心等自覺癥狀時才用。血壓不必降至太低，同時不能波動太大，一般維持收縮壓130一140mmHg、舒張壓80一1）硝苯地平（nifedipine):為Ca2-通道拮抗劑。劑量為10mg口服，3一4次/日，大劑量如40一60mg可抑制宮縮。此藥藥理作用平緩，可用于產前降壓。2）烏拉地爾:為a、p腎上腺素能受體阻滯劑。劑量為50mg+葡萄糖50ml泵入，每小時3-10ml，每半小時監(jiān)測血壓，調整滴速。3）尼莫地平（nimodipine):為Ca2+拮抗劑，擴張腦血管效果好，劑量為20一60mg口服，3次/R。子癇時可以0.5mg/h速度靜點，1小時后1一2mg/h靜點，注意監(jiān)測血壓，過低，以防組織灌注不足。4）芐胺唑啉（酚妥拉明，phemolamine):為a、p腎上腺素能受體阻滯劑。劑量為10一20mg，溶入5%葡萄糖注射液（GS)100一200ml，以10Mg/min速度靜脈點滴，逐漸加量至血5）硝普鈉（nitropr口sside):為強效血管擴張劑，可釋放出NO，直接擴張血管。其產前用不超過24小時則無妨。劑量50mg溶于5%GS250ml中，以50Mg/min速度點滴，逐漸加最至血壓滿意。最大不超過300^tg/mino1）地西泮（安定，diazepam):10mg肌內注射或靜脈緩慢注射。2）巴比妥類藥：苯巴比妥（phenobarbital)0.03一0,06g，3次/日；或苯巴比妥0.3g3）冬眠合劑（lyticcocktail):有利于抑制子癇抽搐。鹽酸哌替啶（度冷丁，宜交替使用。應用冬眠合劑時應注意防止體位性休克，即注射后應及站立。僅作為止抽搐的輔助用藥，應首選硫酸鎂。（4）一般不主張用利尿劑，只有在左心衰竭、肺水腫及腦水腫或合并腎功能不全時才給利尿脫水治療。左心衰竭時用速尿，顱內壓增高時用20%甘露醇250ml靜脈點滴（半小時（5）擴容治療，現不主張用，在有嚴重低蛋白血癥時，可選用血漿、凍干血漿、人血白蛋白等補充，并于使用后30分鐘內給予利尿劑。有心肺功能不全、腦水腫、腎功能不全者禁用。如有貧血則應輸全血。4促胎肺成熟對孕周小于34周的患者，如7日內有終止妊娠可能時可肌內注射地塞米松（dexamethasone，DEX)10mg,Q24h，共3次。如馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10mg，以促進胎兒肺成熟?，F已證實倍他米松的作用優(yōu)于地塞米松。隨診生前用過糖皮質激素的兒童，發(fā)現用倍他米松者的腦白質周圍病變少于用地塞米松者。【終止妊娠】1）輕度先兆子癇，病情控制滿意，應在39一40周終止妊娠。2）重度先兆子癇、先兆子癇伴臟器損害者，其終止妊娠指征為：①經積極治療24一48小時無明顯好轉；②妊娠34周以上，經治療好轉；③妊娠<34周，經積極治療后無好轉，應用DEX促胎肺成熟后終止妊娠。在此期間應密切監(jiān)測孕母病情與胎兒狀態(tài)，如發(fā)現異常，3）控制子癇2一4小時，為防止再發(fā)作或抽搐反復發(fā)作，用足量解痙、降壓藥物仍未能1）條件：血壓控制滿意，母親無嚴重合并癥和臟器損傷，無子癇先兆癥狀，胎兒宮內2）期待治療過程中，應在三級醫(yī)院嚴密監(jiān)測母兒病情變化，包括孕婦的自覺癥狀、子宮張力、生命體征、尿蛋白及各項化驗檢查、胎心監(jiān)護、超聲檢查等。并須有完善的NIC（3）終止妊娠方式：依據病情與宮頸條件而定。1)引產與陰道分娩：宮頸條件成熟（BishoP>6分可人工破膜加縮宮素靜點引產。對于先兆子癇的患者，引產并不增加新生兒的患病率。而剖宮產比陰道分娩發(fā)生RDS和肺水腫的風險增加。因此應盡量鼓勵患者陰道分娩。對宮頸后注意監(jiān)測產婦與胎兒狀態(tài)。重度先兆子癇患者在產程中需靜點硫酸鎂以防止子癇。第一產及時剖宮產終止妊娠。目前文獻報道，重度先兆子癇選擇性剖宮產者占50%左右，而引產患者中陰道分娩的成功率為50%，其余50%可行剖宮產終止妊娠。2)剖宮產：以下情況應剖宮產結束分娩：①病情嚴重，有較重的臟器損害，或不能耐受產程者；②子癇發(fā)作，短時間內不能陰道分娩者；③宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者；④并發(fā)癥及產科情況，如胎盤早剝、HELLP綜合征、前置胎盤、初產臀位、頭盆不稱者；⑤胎盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者?！井a程處理】（1）第一產程：注意孕婦的自覺癥狀、血壓（視病情每1一2小時量一次）、脈搏（每據病情程度給予硫酸鎂靜脈點滴，同時監(jiān)測尿蛋白及比重。使用硫酸鎂后可能會影響宮縮，或予以硬膜外麻醉。血壓升高至收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105一llO（2）第二產程：盡量縮短第二產程，避免產婦用力?？尚袝巶惹谢虍a鉗助產術。（3）第三產程：預防產后出血，在胎兒前肩娩出后立即靜脈推注宮縮劑(用縮宮素而不用麥角）。及時娩出胎盤并按摩宮底。注意自覺癥狀與血壓變化。病情較重者在分娩時，必須開放靜脈并繼續(xù)使用硫酸鎂。胎兒娩出后測血壓，如無明顯改變可予以鎮(zhèn)靜劑，如肌注安定10mg。在產房觀察2小時，無出血、情況良好時送回病房。術后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇。需防治產后出血?！咀影B的處理】1.入院后及時了解病情，曾用過何種藥、用藥量及用藥時間。全量稀釋于5一10%葡萄糖20ml中，靜脈慢推5分鐘以上。3.抽搐停止后將患者移人暗室，保證其絕對安靜，專人護理，加用床圍欄防止跌傷。抽搐時應將包有紗布的壓舌板放入患者上、下臼齒間，以防咬傷苦頭；低頭側臥以防誤吸分泌4.控制血壓收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時可靜脈給予降壓藥，如硝普鈉或芐胺唑啉等，以維持血壓在140一150/100mmHg。5.脫水利尿給予20%甘露醇250ml靜脈點滴，以治療腦水腫。必要時用速尿20mg靜脈點滴。如懷疑腦梗死、腦出血，則應行腦CT確診。脈搏、呼吸、體溫及出入量等。觀察一般情況及自覺癥狀，注意有無規(guī)律宮縮、產程進展情況及胎心。注意宮縮弛緩程度與陰道有無出血，以早期發(fā)現胎盤早剝。注意有無凝血機制障礙出現。輔助檢查同重度先兆子癇。7.子癇抽搐控制后6小時內終止妊娠，注意分娩前給予足量硫酸鎂。分娩后48小時內【妊娠合并原發(fā)性高血壓的處理】1.早孕期確定高血壓的期別及有無臟器損害，如有臟器損害，如左心室肥大、腎功能受損等，則不宜繼續(xù)妊娠。2.注意休息，低鹽飲食。定期產前檢查，妊娠28周前每隔兩周檢查一次，妊娠28周后每隔一周檢查一次。注意監(jiān)測血壓變化和尿蛋白，及早發(fā)現先兆子癇。如合并先兆子癇，則按照先兆子癇的處理原則進行。3.降壓治療（1）如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應用。但如原來使用的降壓藥為I)類，則應更換為B或C類。（2）孕前未使用降壓藥，孕期血壓升高達150mmHg/100mmHg。（3）降壓藥的選擇同先兆子癇。4.當出現下列情況時應終止妊娠：(])收縮壓≥200mmHg(26.7kPa)或舒張壓≥110mmHg(14.7kPa);（2）FGR；（3）合并重度先兆子癇或子癇；(5)有高血壓腦病或腦血管意外、左心衰竭、腎衰竭、眼底病變（出血、滲出、視網膜從孕早期加強產前檢查，控制血壓，積極防治先兆子癇的發(fā)生，適時終止妊娠，可明顯（二）胎兒生長受限胎兒生長受限（IUGR）是一種產科并發(fā)癥，是指胎兒體重低于同胎齡應有胎兒體重第10百分位數以下。管理IUGR，關鍵在于，區(qū)分出病理性生長受限的患者，給予干預，降低本指南旨在建立篩查、診斷和處理IUGR的規(guī)范化流程。方法：對比IUGR和正常胎兒體重組，回顧其病史，體格檢查，實驗室檢查（包括生化價值：分級表格根據證據來源等級從I（最優(yōu)）-III分級，根據推薦等級從A（最優(yōu)推1、小于胎齡兒的定義是：超聲檢查估計體重低于同胎齡應有體重第10百分位數以下。2、胎兒宮內生長受限IUGR是指，受某些病理過程的影響，超聲估重低于同胎齡應有體數據推斷胎兒體重的方法，敏感性和準確性較低，不宜作為診斷依據。一旦發(fā)現胎兒體重低3、IUGR的有效篩查診斷，應基于準確核對孕周，包括核實母親月經史，相關的輔助生4、雖然宮高測量的診斷價值有限，但仍然是體檢篩查中的唯一手段。（I）5、超聲生物學估計胎兒體重在10-90百分位之間，結果可能存在至少10%的誤差。如果測量胎兒腹圍，或腹圍聯合頭部尺寸（雙頂徑或頭圍）和/或股骨長估算胎兒體重，可以6、區(qū)分胎兒生長受限是均稱性還是非均稱性，最重要的是仔細測量胎兒各系統狀況、8、如果在IUGR的孕婦中發(fā)現子宮胎盤血流灌注不足，應尤其警惕母親發(fā)展成重度先兆9、一旦確定開始IUGR的監(jiān)測，應重視多普勒監(jiān)測臍動脈血流及胎兒生物物理學評分，10、如果發(fā)現有異常臍動脈多普勒血流表現，應該進一步檢查大腦中動脈血流，靜脈導11、對于IUGR胎兒，如何進行產科干預，主要取決于超聲表現下的胎兒健康情況，如3、在早孕及中孕期間，篩查多倍體畸形可以有效提示胎盤功能。如果早孕及中孕期檢查結果均異常，則醫(yī)務人員需警惕胎兒IUGR的風險，其早產和死產4、進一步的檢查可以幫助診斷IUG