妊娠期高血壓疾病的臨床路徑-中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)展開全文妊娠期高血壓疾病的臨床路徑發(fā)布時(shí)間：2008年03月07日點(diǎn)擊數(shù)：5787次字體：小大妊娠期高血壓疾病臨床路徑日程

入院日

第一天

診療

流程

1.采集病史

2.完成查體

3.入院醫(yī)患溝通

4.完善病歷及相關(guān)記錄，下好醫(yī)囑。

5.根據(jù)患者病情及與患者溝通情況選用檢查治療措施（其他天同此要求）。。

責(zé)任主治醫(yī)師或主任查房（查房?jī)?nèi)容按三級(jí)醫(yī)生查房規(guī)范執(zhí)行），明確診斷，指導(dǎo)下一步治療。

輔助

檢查

急診血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、急查四凝、血鉀鈉氯。血糖、乙肝＋丙肝、肝功、心電圖、腹部B超了解胎盤、羊水及胎兒情況。做胎心監(jiān)護(hù)。尿24小時(shí)蛋白定量。心電圖、肝膽脾腎B超。必要時(shí)作超聲心動(dòng)、血流變學(xué)、胎盤功能、胎兒成熟度、腦血流圖、三P試驗(yàn)、眼底檢查、頭部CT或MRI檢查等。查梅毒、愛滋病、甲肝。

復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，如尿常規(guī)、血鎂檢查、血鉀鈉氯、血常規(guī)，可依病情決定。

治療

根據(jù)疾病期別，有無并發(fā)癥、合并癥，妊娠周數(shù)決定用藥。(原則是母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠。)。

1.妊娠期高血壓：可住院也可在家治療。

⑴休息：保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位，休息不少于10小時(shí)。

⑵鎮(zhèn)靜：可用地西泮2.5～5毫克，每日3次，或5毫克睡前口服。

⑶密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：詢問有無頭痛、視力改變等，監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白、胎盤功能、胎兒發(fā)育狀況等。

⑷間斷吸氧：

⑸飲食：高蛋白、熱量，不限鹽和液體，但全身水腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入。

2.子癇前期

⑴休息：同前。

⑵鎮(zhèn)靜：①地西泮（D）：2.5～5毫克，每日3次，或10毫克肌注或靜脈緩慢推入（2分鐘）。必要時(shí)間隔15分鐘重復(fù)給藥，但抽搐時(shí)禁用。②冬眠藥物：可用哌替啶，氯丙嗪，異丙嗪等。③其他鎮(zhèn)靜藥物：本巴比妥(C)、異戊巴比妥(C)、嗎啡(B/D)等。

⑶解痙：首選硫酸鎂。

⑷降壓藥物：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者。藥物有：肼苯達(dá)嗪(B)、拉貝洛爾(C)、硝苯地平(C)、甲基多巴(C)、酚妥拉明(C)、哌唑嗪(C)、硝酸甘油(C)、尼莫地平、硝普鈉(C)等。中藥治療：丹參注射液30g+5%葡萄糖500毫升靜脈滴注，每分鐘30滴。

⑸擴(kuò)容：指征：血細(xì)胞比容>35%，全血粘度比值>3.6～3.7，或血漿粘度>1.6者，或嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。藥物有：人血白蛋白、血漿、全血等。

⑹利尿藥物：全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫。藥物有速尿(C)、甘露醇(C)等。

⑺糖皮質(zhì)激素治療：孕周≤34周者，地塞米松(C)5mg肌內(nèi)注射，每日2次共4次；或倍他米松12mg肌內(nèi)注射，每日1次共2次。

⑻適時(shí)終止妊娠：指征（參考如下）。方式：引產(chǎn)、HYPERLINK剖宮產(chǎn)。

⑼期待療法：

3.子癇處理：

⑴控制抽搐：首選硫酸鎂，其他如抗膽堿藥物。硫酸鎂5gstiv，繼之1～2g/h靜點(diǎn)，每日總量為25～30g。

⑵注意護(hù)理：（見下）。

⑶控制血壓：

⑷糾正心衰：西地蘭0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈推注。

⑸糾正缺氧和酸中毒：

⑹有腦水腫者：20%甘露醇250ml靜脈滴注。

⑺有腦水腫、或少尿者：速尿20～40ml靜脈推注。

⑻子癇抽搐用硫酸鎂難以控制者，可用冬眠合劑1號(hào)（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg）1/3～1/2量加入10%葡萄糖500ml靜脈滴注。

⑼終止妊娠：見下）。

⑽護(hù)理：（見下）。

⑾密切觀察病情變化：（見下）。

同前，繼續(xù)解痙對(duì)癥治療。

觀察

監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、呼吸、尿量，體溫以及神志等相關(guān)指標(biāo)。監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、胎心、宮縮情況。根據(jù)急查化驗(yàn)結(jié)果對(duì)癥處置。及早發(fā)現(xiàn)硫酸鎂中毒反應(yīng)。宮底高度及陰道惡露情況。藥物不良反應(yīng)情況，新生兒情況。

記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量，自覺癥狀。

藥物的副反應(yīng)，如硫酸鎂中毒等情況。

情況，引流尿管情況。新生兒情況。

合并癥及并發(fā)癥的處置

腦血管意外：①消除腦水腫：20%甘露醇125～250ml，每7小時(shí)1次，其他如地塞米松、速尿等，可同時(shí)或交替使用。②終止妊娠是關(guān)鍵，立即全麻下行剖宮產(chǎn)。③若顱內(nèi)血腫>30ml，應(yīng)在解痙、降壓、脫水基礎(chǔ)上開顱清除血腫。

心力衰竭：①?gòu)?qiáng)心：西地蘭0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，2～4小時(shí)后，可再靜注0.2～0.4mg，總量可達(dá)1.2mg。②利尿：速尿40mg加20%葡萄糖20ml靜脈快注。③擴(kuò)張血管：首選酚妥拉明。④鎮(zhèn)靜：酌情用嗎啡2mg加10%葡萄糖10ml靜脈注射或皮下注射。⑤在上述處理時(shí)，可用橡皮條輪流行兩下肢大腿部結(jié)扎。⑥糖皮質(zhì)激素：地塞米松20mg靜脈注射。⑦心鈉素：100～300μg加5%葡萄糖250ml靜滴，5～10μg/min，每日1次，1～3次即可控制心衰。⑧心衰控制24～48小時(shí)即應(yīng)考慮終止妊娠。以HYPERLINK剖宮產(chǎn)為宜。

胎盤早期剝離：①急查凝血功能、3P試驗(yàn)等。②糾正休克：面罩吸氧、輸血、輸液等③及時(shí)終止妊娠：經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦一般情況良好，病情較輕以顯性出血為主，子宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者；HYPERLINK剖宮產(chǎn)：凡重型者，尤其初產(chǎn)婦，不能短期分娩，或輕型合并胎兒窘迫者等。④預(yù)防與治療HYPERLINK產(chǎn)后出血⑤治療DIC及凝血功能障礙：抗凝、補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶、積極處理急性腎功能衰竭⑥預(yù)防與治療HYPERLINK羊水栓塞。

凝血功能障礙：①急查凝血功能、3P試驗(yàn)等②無出血傾向者給低分子右旋糖酐500ml加肝素25mg（3125U）及25%硫酸鎂30ml，靜脈緩注6小時(shí)，每日1次。③已有出血傾向者應(yīng)已去除病因及輸血為首選，慎用肝素。

HELLP綜合征：⑴積極治療妊娠期高血壓疾病。⑵腎上腺皮質(zhì)激素：每12小時(shí)靜滴地塞米松10mg。⑶控制出血、輸注血小板。⑷血漿析出療法。⑸產(chǎn)科處理①終止妊娠的時(shí)機(jī)：孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應(yīng)立即終止妊娠；病情穩(wěn)定、胎齡<32周、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，可延長(zhǎng)4日后終止妊娠。②分娩方式：依產(chǎn)科因素而定。③麻醉選擇：局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。

急性腎功能衰竭：①進(jìn)行相關(guān)檢查，鑒別功能性或器質(zhì)性。②功能性者：首先補(bǔ)充血容量，解除血管痙攣。然后給予滲透性利尿劑甘露醇，同時(shí)給酚妥拉明或氨茶堿擴(kuò)張血管，再加用速尿60～100mg，避免心衰。③器質(zhì)性者：積極治療原發(fā)病。嚴(yán)格限制入水量。糾正電解質(zhì)紊亂?？鼓幍膽?yīng)用。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。透析療法。預(yù)防感染。

產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭：抗休克治療。

胎兒生長(zhǎng)受限：①早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。②積極治療妊娠期高血壓疾病。③吸氧。④營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充。⑤嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒成熟度與胎盤功能。⑥及時(shí)終止妊娠。

如合并感染，遵照《龍南醫(yī)院臨床路徑抗菌藥物用藥管理規(guī)范》執(zhí)行。

同前

飲食

充足蛋白質(zhì)，熱量，不限鹽及液體，全身水腫者適當(dāng)限鹽。術(shù)前者禁食水。

同前

護(hù)理

1.辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)接待病人,安排床位，介紹住院須知，送病人到床邊，通知責(zé)任護(hù)士接病人。

2.由責(zé)任護(hù)士向病人做入院宣教、母乳喂養(yǎng)宣教及產(chǎn)前注意事項(xiàng)。

3.遵醫(yī)囑采集急診檢驗(yàn)標(biāo)本，做產(chǎn)前相關(guān)輔助檢查，與孕婦溝通檢查目的。

4.按產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

5.遵醫(yī)囑吸氧、輸液、采集血標(biāo)本、監(jiān)測(cè)生命體征、記錄出入量并做好護(hù)理記錄。

6.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教。

7.如行HYPERLINK剖宮產(chǎn)，按HYPERLINK剖宮產(chǎn)臨床路徑護(hù)理。

同前

產(chǎn)科

指導(dǎo)

如擬行HYPERLINK剖宮產(chǎn)（按HYPERLINK剖宮產(chǎn)臨床路徑執(zhí)行），禁食水，特殊情況局麻者除外。術(shù)前交代簽字。必要時(shí)與新生兒科取得聯(lián)系，加強(qiáng)分娩后新生兒診治。

以上為一般治療措施，根據(jù)病情及妊娠周數(shù)，可適當(dāng)延長(zhǎng)妊娠周數(shù)。

終止妊娠指征：(1)子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時(shí)仍無明顯好轉(zhuǎn)(2)子癇前期患者孕周已超過34周(3)子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者(4)子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒未熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠(5)子癇控制2小時(shí)可考慮終止妊娠。

終止妊娠方式：1、引產(chǎn)：適用于病情控制后宮頸條件成熟者。2、HYPERLINK剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟,不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，引產(chǎn)失敗，胎盤功能減退者，或已有胎兒窘迫征象者。

同前

日程

第二—三天

第四天及其后

診療

流程

責(zé)任主治醫(yī)師或主任查房（查房?jī)?nèi)容按三級(jí)醫(yī)生查房規(guī)范執(zhí)行），指導(dǎo)下一步治療，決定是否終止妊娠及方式。

對(duì)早發(fā)的妊娠期高血壓疾病責(zé)任主治醫(yī)師或主任查房（查房?jī)?nèi)容按三級(jí)醫(yī)生查房規(guī)范執(zhí)行），指導(dǎo)下一步治療。

輔助

檢查

依情況復(fù)查肝功、腎功、血常規(guī)等檢查。

酌情復(fù)查相關(guān)檢查。

治療

同前

根據(jù)病情決定治療方案。

觀察

同前

同前

合并癥及并發(fā)癥的處置

同前

同前

飲食

同前

同前

護(hù)理

1.如行陰道分娩按正常產(chǎn)、側(cè)切分娩臨床路徑護(hù)理。

2.如行HYPERLINK