二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則

衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57號

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療

機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)

和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國

第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012

年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2012）2號）。為增強評審標準的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改

進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。

一、本細則適用范圍

《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二

級醫(yī)院可參照使用。

本細則共設(shè)置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院

實地評審。

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與

評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健

和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)；本細則中，“縣醫(yī)院”

為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档?/p>

疑難病救治及危急重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病迅速轉(zhuǎn)往

有條件三級醫(yī)院。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)。

2.本細則中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂

版）》的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)（2011）166號）。

3.本細則中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出

版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

二、標準的項目分類

（-）基本標準

適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。

（二）核心條款

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，

且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。

（三）可選項目

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不

能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。

表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

名稱節(jié)條款核心條款支

第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293

第二章醫(yī)院服務(wù)837483

第三章患者安全1025266

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531

第六章醫(yī)院管理11601057

合計6332158333

三、評審表述式

（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。

判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先

符合“B-良好”檔的要求。

（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果

評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do,C即check,A即act,通過質(zhì)量

管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。

由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表2。

表2標準條款的性質(zhì)結(jié)果

ABCD

優(yōu)秀良好合格不合格

有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制旦能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行

PDCAPDCPD僅P或全無

四、評審結(jié)果

表3第一章至第六章評審結(jié)果

第一章至第六章基本標準核心條款

項目類別

C級B級A級C級B級A級

甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%

乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%

目錄

第一章醫(yī)院功能任務(wù)...............................................................1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求...............1

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制..........................................................3

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)...............................................................5

四、應(yīng)急管理.........................................................................7

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研..............................................................10

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）.................11

第二章醫(yī)院服務(wù)..................................................................13

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）.................................................13

二、門診流程管理....................................................................14

三、急診綠色通道管理................................................................15

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理...................................................19

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理..........................................................21

六、保障患者合法權(quán)益................................................................22

七、投訴管理........................................................................24

八、就診環(huán)境管理....................................................................25

第三章患者安全.................................................................27

一、確立查對制度，識別患者身份.......................................................27

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.................................29

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤........................30

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.......................................31

五、加強特殊藥物的管理,提高用藥安全.................................................32

六、臨床“危急值”報告制度.........................................................33

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生..........................................34

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生........................................................35

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件..................................................36

十、患者參與醫(yī)療安全...............................................................37

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進...............................................38

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織................................................................38

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進..........................................................40

三、醫(yī)療技術(shù)管理...................................................................43

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.......................46

五、住院診療管理與持續(xù)改進..........................................................48

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進..........................................................54

七、麻醉管理與持續(xù)改進.............................................................58

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）...................................63

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進.......................................................66

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進.............................................................69

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進.......................................................71

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）.................................................73

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）............................................75

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進.................................................78

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進.......................................................88

十六、病理管理與持續(xù)改進............................................................96

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進.......................................................103

十八、輸血管理與持續(xù)改進...........................................................106

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進.......................................................112

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.................................118

二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）.............................................124

二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）.........................................127

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進...................................................131

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進....................................................136

一、確立護理管理組織體系...........................................................136

二、護理人力資源管理...............................................................138

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進.........................................................141

四、護理安全管理...................................................................145

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測.....................................................147

第六章醫(yī)院管理.................................................................151

一、依法執(zhí)業(yè).......................................................................151

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制.....................................153

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃.........................155

四、人力資源管理...................................................................156

五、信息與圖書管理.................................................................159

六、財務(wù)與價格管理.................................................................162

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理...................................................................166

八、后勤保障管理...................................................................168

九、醫(yī)學(xué)裝備管理...................................................................173

十、院務(wù)公開管理...................................................................177

十一、醫(yī)院社會評價.................................................................179

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價............................................................180

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標...........................................................180

二、住院患者病種監(jiān)測指標...........................................................181

三、單病種質(zhì)量指標.................................................................195

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標....................................................200

五、合理用藥監(jiān)測指標..............................................................204

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標......................................................207

附件1二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準.....................................211

附件2二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目.........................................219

附件3“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表...........................................221

第一章醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評審標準評價要點

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

[C]

1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準

等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

2.人員編制至少達到：

(1)醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1：1.30?1.40；300-500床位的

按1:1.40?1.50；500床位以上的按1:1.60?1.70。

1.1.1.1

(2)每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨

床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。

醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明

3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%,病房護士

與床位數(shù)之比20.4:1。

確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)

4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5?3:1,手術(shù)室護士與手術(shù)臺之比內(nèi)：1。

5至.少有3名具有高級職稱醫(yī)師。

生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院

6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

符合，并

設(shè)置標準。[B]“C”

1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位二醫(yī)院崗位總量的80%。

備注：責(zé)任科室——人事科2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。

目前達標等級：3.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%。

存在的問題：4平.均住院日W10天。

5.保持適宜的床位使用率W93%。

6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。

[A]符合“B”，并

1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。

1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小

時急危重癥診療服務(wù)。

(C1

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處谿

能力。

1.1.2.1

2.急診部門獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。

主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、3預(yù).防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。

.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)

部分疑難病的診療工作。4

床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。

可提供24小時急診診療5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。

服務(wù)。(★)【B】符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。

備注：責(zé)任科室——醫(yī)教科

2.且符合重癥評估標準的患者之30%。

目前達標等級：

3.醫(yī)學(xué)影像(含CT、超聲)可提供24小時急診診療服務(wù)。

存在的問題：

[A]符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的N5%。

2.且符合重癥評估標準的患者為0%。

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評審標準評價要點

1.1.3臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。

（C1

1診.療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可登

記。

2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的

標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十

大病種）

1.1.3.1（1）一級科室：

內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻

臨床科室診療科目設(shè)置、人喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血

/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。

員梯隊與診療技術(shù)能力符（2）二級科室或?qū)I(yè)組：

1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專

合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定

業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。

2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）

的標準。

中至少3個。

（詳見附件1）3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

備注：責(zé)任科室——醫(yī)教科4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

目前達標等級：5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

存在的問題：兒科僅有門

[B]符合“C”，并

診，無住院部。

1.有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。

（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。

（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。

2.所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件。

[A]符合“B”，并

有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。

1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)

定的二級醫(yī)院標準。

1.1.4.1[C]

1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二

醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨

級醫(yī)院標準。

床科室需要，項目設(shè)置、2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。

人員梯隊與技術(shù)能力符[B]符合“C”,并

合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。

醫(yī).技科室、實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。

定的二級醫(yī)院標準。責(zé)任2

科室——放射科、檢驗科、[A]符合“B”,并

功能科

1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點?？?。

目前達標等級：2醫(yī).技科室主任具有副高職稱＞30%。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

評審標準評價要點

1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（C1

1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)1、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人

民群眾健康權(quán)益放在第一位。

2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

1.2.1.13.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、

參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。

堅持公立醫(yī)院公益性,把維

（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。

（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。

護人民群眾健康權(quán)益放在

（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。

（4）其他項目。

第一位。

[B]符合“C”，并

責(zé)任科室一一醫(yī)教科、護理1有.深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費

部用的措施。

2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得

目前達標等級：

嘉獎。

[A]符合“B”，并

1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。

2.社會調(diào)查滿意度高。

1.2.2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

[C]

1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。

1.2.2.1

2.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。

按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落

[B]符合“C”,并

實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工

定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作

作。責(zé)任科室——醫(yī)教科、

的意見和建議。

目前達標等級：

[A]符合“B”,并

根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。

1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。

[C]

1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩

選病種，制定本院臨床路徑實施方案。

1.2.3.12.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。

將推進規(guī)范診療、臨床路徑3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。

管理和單病種質(zhì)量控制作[B]符合“C”,并

為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，

的重點項目。責(zé)任科室——及時反饋，改進。

醫(yī)教科、五官科、外1、外2、[A]符合“B”,并

內(nèi)1、內(nèi)2、婦產(chǎn)科、信息科1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率

目前達標等級：符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病

種規(guī)范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

評審標準評價要點

1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。

[C]

1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。

2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。

1.2.4.1

3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。

提高工作效率,優(yōu)化醫(yī)療服

[B]符合“C”，并

務(wù)流程,縮短患者診療等候

1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。

時間和住院天數(shù)。

責(zé)任科室——醫(yī)教科、護理2.縮短患者住院等候時間。

部3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。

目前達標等級：4.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。

[A]符合“B”，并

評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。

1.2.5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)

定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

[C]

1.2.5.11.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使

按照《國家基本藥物臨床

用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。

應(yīng)用指南》和《國家基本

2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。

藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)

藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，[B]符合“C”，并

規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。

基本藥物的優(yōu)先合理使

2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足

用。

基本醫(yī)療服務(wù)需要。

責(zé)任科室——醫(yī)教科、藥劑

科[A]符合“B”,并

目前達標等級：對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政

部門的規(guī)定。

1.2.6嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。

[C]

1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。

1.2.6.12.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模W5%。

從嚴控制公立醫(yī)院特需服[B]符合“C”，并

務(wù)規(guī)模。1.特需門診量不超過專家門診量S3%。

責(zé)任科室——醫(yī)教科2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W3%。

目前達標等級：[A]符合“B”,并

1.特需門診總量占總門診量為W%。

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W1%。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評審標準評價要點

1.3.1根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有

實施方案，專人負責(zé)。

[C]

.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。

1.3.1.11

2.有專門部門和人員負責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)

3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2?3個重點，實施系

（以下簡稱基層醫(yī)院）工作

統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。

納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)

4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。

院年度工作計劃，有實施方

[B]符合“C”,并

案，專人負責(zé)。1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。

責(zé)任科室——醫(yī)教科、院辦2.定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。

目前達標等級：

[A]符合“B”,并

通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。

1.3.2根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳

染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。

[C]

1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責(zé)傳染病管理工作。

2.有指定人員負責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。

3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療

1.3.2.1

和控制措施。

根據(jù)《中華人民共和國傳

4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處

染病防治法》和《突發(fā)公置。

共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當引導(dǎo)至相對隔離

相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的分診點進行初診。

6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)

7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。

防等任務(wù)。

8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。

備注：責(zé)任部門——預(yù)防

[B]符合“C”，并

保健科、院感

1門.診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)

目前達標等級：

范。

2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。

[A]符合“B",并

持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評審標準評價要點

1.3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

[C]

1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保

健等公益性活動。

1.3.3.1

開展健康教育與健康促進、2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。

健康咨詢、健康保健等多種

3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。

形式的公益性社會活動。

[B]符合“C”，并

備注：責(zé)任部門——預(yù)防

保健科開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活

目前達標等級：

動有定期效果評價，持續(xù)改進。

[A]符合“B”，并

醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。

1.3.4根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療

信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

(C1

1.3.4.1

1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運

根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)

行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。

計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)

定，完成醫(yī)院基本運行狀2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。

況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息

[B]符合“C”，并

和臨床用藥監(jiān)測信息等相

落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制。

關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真

實可靠。[A]符合“B”,并

備注：責(zé)任部門——信息

當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：

科

(1)未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。

目前達標等級：

(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

四、應(yīng)急管理

評審標準評價要點

1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公

共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

[C]

1.4.L1

1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。

遵守國家法律、法規(guī)，嚴格2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。

執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。

4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突

5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。

發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和

[B1符合“C”，并

突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工

1.有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

作。

2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。

備注：責(zé)任部門——醫(yī)教

[A]符合“B”，并

科1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控

目前達標等級：工作均有總結(jié)分析。

2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施，有成效（用案例說明）。

1.4.2建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。

[C]

1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。

3.有主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4.主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

1.4.2.15.有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。

7.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。

織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責(zé)

8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

醫(yī)院應(yīng)急管理工作。

[B]符合“C”,并

備注：責(zé)任部門——醫(yī)教

1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

科2.有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。

目前達標等級：3.應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個方面，確保應(yīng)

急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。

（A1符合“B”，并

1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)

急管理工作。

2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。

四、應(yīng)急管理

評審標準評價要點

1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高

快速反應(yīng)能力。

1.4.3.1[C]

組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明

開展災(zāi)害易損性分析，明確

確應(yīng)對的重點。

醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)

[B]符合“C”,并

事件及應(yīng)對策略。有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)

備注：責(zé)任部門——醫(yī)教分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。

符合，并

科[A]“B”

定期進行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相及預(yù)案進行修訂，并開展

目前達標等級：

再培訓(xùn)與教育。

（C1

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標

準操作程序。

1.4.3.22.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門

的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急

備注：責(zé)任部門——醫(yī)教

物資、應(yīng)急通訊工具等。

科

[B]符合“C”，并

目前達標等級；編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本

崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

[A]符合“B”，并

定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。

1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

[C]

1.4.4.11.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)

法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演

2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。

練，提高各級、各類人員3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。

的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體

[B]符合“C”，并

應(yīng)急能力。1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。

.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。

備注：責(zé)任部門——醫(yī)教2

3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。

科

4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

目前達標等級：

[A]符合“B”，并

應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達到N95%。

四、應(yīng)急管理

評審標準評價要點

1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

[C]

1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。

2明.確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急

用電。

3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)貉有應(yīng)急用照明燈。

1.4.4.2

4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。

醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對

5供.電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。

策。