肺部感染與抗生素使用江陰市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉華敏肺部感染與抗生素使用一、概念（一）社區(qū)獲得性肺炎（Community-ac quiredPneumoniaCAP）是指在醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)感染性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（二）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital-acquiredPneumoniaHAP）是指住院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時內(nèi)發(fā)病的肺炎，其中包括呼吸機相關性肺炎（VAP）和醫(yī)療相關性肺炎（HCAP)。VAP是指氣管內(nèi)插管/切口和機械通氣后48-72小時發(fā)生的肺炎。肺部感染與抗生素使用一、概念HCAP包括發(fā)生于如下患者中的肺炎：感染前90天曾經(jīng)急診住院2天及以上，居住于療養(yǎng)院或一些長期護理機構(gòu)，近期接受過靜脈抗生素治療、化療或感染前30天接受過創(chuàng)傷性治療，在醫(yī)院或診所接受長期血液透析的病人。肺部感染與抗生素使用二、判斷病原體（CAP）病原體耐青霉素或耐藥性肺炎球菌腸道革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）軍團菌屬易感因素

年齡>65歲在過去3個月內(nèi)使用過

β內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑制者存在多種合并癥接觸幼兒園的兒童

患有心肺疾患居住在養(yǎng)老院存在多種合并癥最近使用過抗菌藥物治療長期使用糖皮質(zhì)激素酗酒

患有結(jié)構(gòu)性肺疾病（如支氣管擴張癥）使用糖皮質(zhì)激素在過去1個月內(nèi)使用過廣譜抗生素，并持續(xù)7

天以上營養(yǎng)不良中性粒細胞減少/缺乏

吸煙細胞免疫缺陷，如器官移植患者肝或腎功能衰竭糖尿病惡性腫瘤肺部感染與抗生素使用二、判斷病原體（CAP）老年人：易感染G-菌，在存在合并疾患、活動受限或機體功能下降的老年人尤其常見。酗酒：易感染肺炎球菌（包括耐藥菌株）、腸道革蘭陰性桿菌、厭氧菌、軍團菌。COPD/吸煙：易感染肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。居住在養(yǎng)老院：易感染肺炎球菌、腸道G-桿菌、厭氧菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、結(jié)核桿菌。流感患者：易感染肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌。結(jié)構(gòu)性肺病患者（如支氣管擴張、彌漫性泛支氣管炎）：易感染銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌。近期應用抗生素：易感染耐藥肺炎球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌。有吸入因素：易感染厭氧菌。發(fā)病前有住宿旅館或游船史：易感染軍團菌屬。肺部感染與抗生素使用二、判斷病原體（HAP）病原體銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和腸道菌屬金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）厭氧菌軍團菌易感因素（一些預先存在的疾病或治療情況可使病人易于感染某類病原菌）

長期重癥監(jiān)護病人使用糖皮質(zhì)激素發(fā)病前接受抗菌藥物治療器質(zhì)性肺疾患（如支氣管擴張癥）免疫抑制粒細胞缺乏癥

昏迷、頭部創(chuàng)傷糖尿病腎衰靜脈注射毒品近期患流感

病原菌流行病區(qū)發(fā)病前接受抗生素治療長期住院

近期胸腹手術異物吸入史異物阻塞氣道

病原菌流行病區(qū)使用大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制肺部感染與抗生素使用二、判斷病原體（HAP）多耐藥致病菌（MDR，例如MRSA、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、肺炎克雷伯菌屬）感染的危險因素：90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；住院5天或以上之后發(fā)病；所在社區(qū)或醫(yī)院病原菌耐藥的發(fā)生率高；患者的家人攜帶多耐藥致病菌；免疫抑制；HCAP。肺部感染與抗生素使用二、判斷病原體（HAP）輕、中癥患者：常見病原菌為腸桿菌科細菌、金葡菌，亦可為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌。重癥患者及機械通氣、昏迷、應用激素等危險因素患者：病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及MRSA等。肺部感染與抗生素使用二、判斷病原體（HAP）起病時間與致病菌的關系：病原菌種類會因起病時間的不同而不同，主要是因為口咽部細菌因住院時間的不同而改變。早發(fā)HAP：入院5天以內(nèi)發(fā)病，病原菌多為內(nèi)源性、非耐藥病原體（革蘭陰性腸桿菌如大腸桿菌、克雷伯菌屬、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌屬、流感嗜血桿菌、肺炎球菌、MSSA）。預后通常較好。晚發(fā)HAP：入院5天以上發(fā)病，病原菌多為定植于口咽部或胃內(nèi)容物的菌群，多由耐藥病原體（銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌）引起，沒有氣管插管的患者因誤吸可引起厭氧菌感染。預后較差。肺部感染與抗生素使用抗生素分類肺部感染與抗生素使用一、青霉素類品名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特點青霉素芐星青霉素-

-

√

±

抗菌譜窄：對溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、青霉素敏感（不產(chǎn)酶）金葡菌等G+球菌所致感染有效。-

-

√

±

芐星青霉素為一長效青霉素，吸收較慢，維持時間長，不能替代青霉素用于急性感染。苯唑西林氯唑西林√√√±主要用于產(chǎn)青霉素酶并對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。氨芐西林阿莫西林√-√√抗菌譜較廣，對耐酶菌無效，對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性。肺部感染與抗生素使用一、青霉素類品名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特點哌拉西林

阿洛西林美洛西林口服不吸收-√√對多數(shù)G-桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性-√√√氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸√√√√加入酶抑制劑后提高對產(chǎn)酶菌的抗菌活性。如流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感敏感葡萄球菌（MSSA)、厭氧菌感染。肺部感染與抗生素使用青霉素類用藥須知此類藥物最嚴重的不良反應是過敏性休克。皮試對預測過敏反應有重要作用，但皮試陰性者不排除過敏反應可能。用藥前必須詳細詢問用藥過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。有此類藥物過敏者不宜進行皮膚試驗。含有酶抑制劑的青霉素最好以原液配制皮試液。對青霉素過敏者（過敏性休克和皮疹）和過敏體質(zhì)者頭孢類慎用。全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。?，此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。青霉素類屬時間依賴性且半衰期較短的藥物，抗菌作用與同細菌接觸時間有關。需要每日2-3次給藥，口服制劑每日3~4次空腹給藥（個別藥物除外）。肺部感染與抗生素使用二、頭孢菌素類分代基本藥物抗菌活性作用特點及注意事項G+菌G-菌第一代頭孢唑林頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢拉定頭孢替唑+++++對葡萄菌屬效果好；腸球菌屬、MRSA對其耐藥；有一定腎毒性。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，可被其破壞。

第二代頭孢呋辛頭孢克洛頭孢美唑頭孢米諾頭孢替安頭孢丙烯頭孢西丁+++++對MSSA、鏈球菌屬、肺炎球菌等G+球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感菌株所致感染。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。

肺部感染與抗生素使用二、頭孢菌素類分代基本藥物抗菌活性作用特點及注意事項G+菌G-菌第三代頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢克肟頭孢他定++++G-桿菌、腸桿菌科細菌引起的全身感染；化膿性鏈球菌、肺炎球菌、MSSA所致感染。頭孢曲松、頭孢噻肟對肺炎球菌最有效。對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。第四代頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢克定++++對腸桿菌科細菌的作用與第3代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬的作用優(yōu)于第3代，對金葡菌作用比第3代略強。對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定?？辜賳伟?代：頭孢他定、頭孢哌酮以及頭孢吡肟肺部感染與抗生素使用頭孢菌素類用藥須知禁用于對頭孢菌素類有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。對其它藥物過敏的患者也應慎用。需做皮試的頭孢菌素類最好以原液配制皮試液。中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。中度以上肝功能減退時頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用VitK可預防出血；亦可引起戒酒硫樣反應（雙硫醒樣反應：接觸酒精5-40分鐘出現(xiàn)面紅、心動過速、呼吸困難、煩躁不安、心絞痛）。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。肺部感染與抗生素使用頭孢菌素類用藥須知對抗凝藥如華法令有增加出血的危險。長期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物。肺部感染與抗生素使用三、其它β內(nèi)酰胺類分類基本藥物作用特點碳青霉烯類抗假單胞菌：亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南非抗假單胞菌：厄他培南對G+球菌、G-桿菌（包括銅綠假單胞曲）、多數(shù)厭氧菌具有強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，包括超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)。主要用于醫(yī)院內(nèi)多重耐藥G-菌所致各種嚴重感染(包括產(chǎn)ESBL株)，嚴重需氧和厭氧菌混合感染，以及免疫缺陷者的感染。單酰胺環(huán)類氨曲南抗菌譜窄，僅對需氧G-桿菌具強大抗菌作用，包括銅綠假單胞菌，對G+菌無抗菌活性?？捎糜趯ΤＳ每股啬退幍腉-桿菌引起的嚴重感染(產(chǎn)ESBL株除外)。肺部感染與抗生素使用其它β內(nèi)酰胺類用藥須知適用于治療中、重度感染。碳青霉烯類所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應用。腎功能不全及老年患者應用碳青霉烯類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。氨曲南可能出現(xiàn)胃腸道反應、抗生素相關腹瀉、念珠菌感染。對青霉素、頭孢菌素或其他β內(nèi)酰胺類過敏者、腎損害者慎用。肺部感染與抗生素使用四、呼吸喹諾酮類（氟喹諾酮類）藥品作用特點左氧氟沙星、莫西沙星吉米沙星抗肺炎球菌和溶血性鏈球菌環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、抗銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星抗軍團菌由于容易產(chǎn)生耐藥，最好與其他藥物聯(lián)合應用，也不宜作為一線用藥。肺部感染與抗生素使用喹諾酮類用藥須知用藥期間避免長時間日光照射。18歲以下未成年患者，妊娠期及哺乳期患者避免使用。滴注時間不少于1h，老人用藥要注意出現(xiàn)精神異常。注意加替沙星對血糖的影響，糖尿病人避免使用。腎功能減退患者應用時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。肺部感染與抗生素使用五、氨基糖苷類品名作用特點卡那霉素

對腸桿菌科和葡萄球菌屬有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無效。慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星

對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等G-桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好抗菌作用。所有氨基糖苷類藥物對肺炎球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。肺部感染與抗生素使用氨基糖苷類用藥須知可能出現(xiàn)腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，用藥期間監(jiān)測腎功能、觀察聽力、前庭功能、神經(jīng)肌肉阻滯癥狀，一旦出現(xiàn)不良反應先兆時須及時停藥。新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用。妊娠期患者避免使用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。對社CAP的主要病原菌（肺炎球菌、溶血性鏈球菌）抗菌作用差，又有耳、腎毒性，因此對門診治療病人不宜選用。不宜與其他腎毒性、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第1代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。肺部感染與抗生素使用六、大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于β溶血性鏈球菌、肺炎球菌中的敏感菌株所致的感染，以及軍團菌病。在我國，肺炎球菌株對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率在60%以上，且多為高度耐藥。新一代大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素和克拉霉素對流感嗜血桿菌有效，前者活性優(yōu)于后者。紅霉素對流感嗜血桿菌作用相對弱。肺部感染與抗生素使用六、大環(huán)內(nèi)酯類用藥須知進餐時服藥可減少胃腸道反應。紅霉素片是腸溶片，應整片吞服。靜脈滴注速度宜緩慢，應大于1小時，減少胃腸道反應。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。肝功能損害患者需適當減量，并定期復查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。妊娠患者慎用克拉霉素，哺乳患者用藥期間應暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑必須先以注射用水溶解，加入NS或5%GS溶液中，藥物濃度不宜超過0.1-0.5%，緩慢靜滴。肺部感染與抗生素使用七、四環(huán)素類藥品名稱作用特點多西環(huán)素抗菌譜根據(jù)不同地區(qū)的耐藥情況而不同，對90-95%肺炎球菌有效，同時對流感嗜血桿菌和支原體、衣原體有效。在對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎球菌感染率超過25%的地區(qū)，建議使用多西環(huán)素代替大環(huán)內(nèi)酯類藥物。四環(huán)素可作為備選藥物用于支原體或衣原體肺炎。肺部感染與抗生素使用七、四環(huán)素類用藥須知用藥期間應避免長時間日光照射?！?歲兒童和孕婦，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人禁用。哺乳患者用藥期間應暫停哺乳。肝、腎損害者慎用。肺部感染與抗生素使用八、糖肽類藥品名稱作用特點萬古霉素去甲萬古霉素耐藥G+菌所致的嚴重感染，特別是MRSA、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎球菌所致的感染。替考拉寧嚴重的G+菌感染，包括不能用青霉素和頭孢菌素類抗生素或用上述抗菌藥物治療失敗或耐藥的嚴重葡萄球菌、腸球菌感染。肺部感染與抗生素使用八、糖肽類用藥須知萬古霉素可能出現(xiàn)與快速輸注相關的“紅人綜合癥”（表現(xiàn)為面部、肩和頸部皮膚發(fā)紅，部分患者可出現(xiàn)全身不適和休克狀態(tài)），每次輸液應大于60分鐘?？赡艹霈F(xiàn)腎毒性、耳毒性、血液異常，對腎功能不全者長期用藥，或用藥期間同時和相繼使用可能有聽神經(jīng)和腎毒性的其他藥物者需監(jiān)測腎功能和聽力。長期用藥時，應定期監(jiān)測粒細胞計數(shù)。妊娠婦女慎用替考拉寧。嚴重肝、腎功能不全，孕婦及哺乳婦女禁用萬古霉素。不作為常規(guī)用藥或用于輕度感染。肺部感染與抗生素使用九、惡唑烷酮類藥品名稱作用特點利奈唑胺腸球菌和葡萄球菌的抑菌劑，大多數(shù)鏈球菌屬的殺菌劑。用于金葡菌（MRSA、MSSA）、肺炎球菌（多藥耐藥的菌株MDRSP）、腸球菌引起的感染。特別適用于腎功能不全或正在接受其他有腎毒性藥物治療的患者。肺部感染與抗生素使用九、利奈唑胺用藥須知可能出現(xiàn)胃腸道反應、抗菌素相關腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（如頭痛、失眠、頭暈）、肝功能異常、血液異常（包括白細胞減少、貧血、血小板減少在內(nèi)的可逆性骨髓抑制）念珠菌感染。骨髓抑制者慎用。建議每周監(jiān)測血細胞計數(shù)。肺部感染與抗生素使用十、其他類藥品作用特點注意事項克林霉素對葡萄球菌、肺炎鏈球菌等G+菌、厭氧菌等抗菌活性好。對流感嗜血桿菌和支原體、衣原體無效。應注意偽膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥。有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。妊娠期患者慎用，哺乳期患者應暫停哺乳。磷霉素抗菌譜較廣；與青霉素、頭孢菌素無交叉過敏；可與萬古霉素聯(lián)合應用治療MRSA感染?？赡艹霈F(xiàn)胃腸道反應。腎功能減退和老年患者應減量應用。靜脈用藥時，每4g磷霉素溶于至少250ml液體中，速度不宜過快，以減少靜脈炎發(fā)生。肺部感染與抗生素使用十、其他類藥品作用特點注意事項利福霉素MRSA、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌所致的嚴重醫(yī)院獲得性感染，可采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療。可能出現(xiàn)胃腸道反應、抗菌素相關腹瀉、血液異常。有血小板減少性紫癜病史的患者禁用。妊娠3個月內(nèi)應避免用，妊娠3個月以上慎用。用藥期間，應定期復查肝功能、血常規(guī)。甲硝唑常與其他抗菌藥物合用治療厭氧菌感染。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝病患者應減量應用。妊娠早期應避免應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳?？赡芤鹆＜毎麥p少及周圍神經(jīng)炎，神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾患及血液病患者慎用。肺部感染與抗生素使用醫(yī)院感染常見多重耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）；耐萬古霉素腸球菌（VRE）；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌；耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）[如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）或產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細菌]；耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）；多重耐藥/