醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控管理制度第一章總則第一條目的和基本原則為了提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全，訂立本管理制度。嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題和安全隱患。采取措施規(guī)范醫(yī)療過程，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。建立全員參加的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，形成協(xié)同合作的工作機(jī)制。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)工作。第三條術(shù)語(yǔ)定義醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)院供應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)和管理的綜合水平。安全監(jiān)控：對(duì)醫(yī)療過程、環(huán)境和設(shè)備的監(jiān)控。安全隱患：可能導(dǎo)致?lián)p害患者健康或造成其他不良后果的潛在風(fēng)險(xiǎn)。不良事件：醫(yī)療過程中發(fā)生的不符合規(guī)定、導(dǎo)致或可能導(dǎo)致患者損害的事件。第二章醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控第四條建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作。訂立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，明確監(jiān)控的內(nèi)容和方法。搜集、分析和評(píng)估醫(yī)院內(nèi)各種醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，并及時(shí)反饋給各科室。第五條監(jiān)控指標(biāo)術(shù)前術(shù)后感染率：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院內(nèi)各科室術(shù)前術(shù)后感染的發(fā)生情況。不良藥物反應(yīng)事件：收集并評(píng)估患者因用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)事件。醫(yī)療事故：及時(shí)調(diào)查分析疑似醫(yī)療事故，確保及時(shí)報(bào)告和處理。手術(shù)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)手術(shù)過程中發(fā)生的各類并發(fā)癥情況。病案質(zhì)量：對(duì)病案文書質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)矯正?；颊邼M意度：定期開展患者滿意度調(diào)查，評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第六條監(jiān)控措施定期組織質(zhì)量檢查，對(duì)各科室醫(yī)療行為、文書記錄進(jìn)行抽查。設(shè)立看法箱和投訴電話，鼓舞患者和家屬供應(yīng)看法和建議。建立匿名舉報(bào)制度，保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。第七條不良事件管理確立不良事件報(bào)告制度，明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的報(bào)告和處理責(zé)任。設(shè)立不良事件調(diào)查小組，對(duì)醫(yī)療事故、感染等事件進(jìn)行調(diào)查和分析。及時(shí)向患者、家屬和相關(guān)部門報(bào)告不良事件處理情況。第八條教育培訓(xùn)定期組織醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。舉辦醫(yī)療質(zhì)量和安全知識(shí)競(jìng)賽，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)水平。第三章安全監(jiān)控第九條建立安全監(jiān)控體系設(shè)立安全監(jiān)控部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院安全監(jiān)控工作。確定安全監(jiān)控計(jì)劃，明確監(jiān)控的范圍和內(nèi)容。配備安全監(jiān)控設(shè)備，對(duì)醫(yī)院各個(gè)區(qū)域進(jìn)行監(jiān)控。第十條監(jiān)控內(nèi)容環(huán)境安全：監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)各個(gè)區(qū)域的溫度、濕度和消防設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)。氣體監(jiān)測(cè)：檢測(cè)醫(yī)院內(nèi)各種氣體濃度，確?？諝赓|(zhì)量合格。設(shè)備安全：監(jiān)控醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況，確保正常使用。異常動(dòng)態(tài)監(jiān)控：通過監(jiān)控設(shè)備，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)警。第十一條安全隱患排查定期組織安全隱患排查工作，對(duì)醫(yī)院內(nèi)存在的安全隱患及時(shí)整改。建立安全隱患臺(tái)賬，記錄隱患整改情況和進(jìn)展。第十二條健康教育定期開展健康教育活動(dòng)，提高患者和家屬的安全意識(shí)。發(fā)放安全宣傳資料，普及安全知識(shí)，防備醫(yī)療事故的發(fā)生。第十三條突發(fā)事件應(yīng)急處理訂立突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，明確各崗位應(yīng)急職責(zé)。定期組織應(yīng)急演練，提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急處理本領(lǐng)。第四章責(zé)任和監(jiān)督第十四條責(zé)任分工醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)訂立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，負(fù)責(zé)全面監(jiān)督管理。部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。第十五條監(jiān)督與評(píng)價(jià)監(jiān)督部門定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行評(píng)估和督查。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理存在的問題，采取相應(yīng)的整改措施。第十六條獎(jiǎng)懲制度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全工作成績(jī)突出的個(gè)人和單位予以嘉獎(jiǎng)。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全工作存在嚴(yán)重失職失責(zé)行為的個(gè)人和單位予以相應(yīng)的懲罰。第十七條審計(jì)工作設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全審計(jì)團(tuán)隊(duì)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行審計(jì)。匯總審計(jì)結(jié)果，向管理層供應(yīng)改進(jìn)看法和建議。第五章附則第十八條解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部。第十九條本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。第二十條本制度的修訂以實(shí)際需要為