臨床神經(jīng)重癥患者留置雙腔胃腸營養(yǎng)管護(hù)理臨床應(yīng)用操作性定義雙腔胃腸營養(yǎng)管：一種經(jīng)口／鼻、咽、食管、胃置入十二指腸或者空腸，可同時(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸減壓的二合一管道。胃管主要用于胃腸減壓、引流、嚴(yán)格胃內(nèi)給藥；腸管主要用于腸內(nèi)營養(yǎng)、嚴(yán)格腸內(nèi)給藥。適應(yīng)證（需同時(shí)滿足需要留置腸管和胃管）需要留置胃管（以下條件滿足其一即可）①意識障礙或吞咽障礙（不能經(jīng)口安全進(jìn)食者）：可使用格拉斯哥昏迷評分評估意識障礙；洼田飲水試驗(yàn)（WST）5級患者被判定為吞咽障礙，WST2~4級患者可聯(lián)合使用容積－黏度吞咽測試（V-VST）等吞咽功能評估方法綜合判斷。②需胃腸減壓或胃內(nèi)引流：胃癱、胃殘余量＞500mL／6h、胃食管反流病、急性重癥胰腺炎、食管胃底吻合口瘺、胃瘺、十二指腸瘺、胃癌根治術(shù)后恢復(fù)期等。③不能經(jīng)口進(jìn)食，但需嚴(yán)格胃內(nèi)給藥：如多潘立酮片、莫沙必利片、利伐沙班片等主要在胃內(nèi)吸收的藥物。需要留置腸管（以下條件滿足其一即可）①高誤吸風(fēng)險(xiǎn)：高齡（>70歲）、意識障礙、誤吸史、胃殘余量＞250mL、腹內(nèi)壓＞12mmHg、機(jī)械通氣、人工氣道、床頭抬高<30°、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物、痰液或口咽部分泌物多等1種或多種高危因素，可使用相關(guān)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估量表綜合判斷（2級證據(jù)，B級推薦）。②經(jīng)胃內(nèi)喂養(yǎng)不耐受且應(yīng)用胃動力藥效果不佳：喂養(yǎng)不耐受指喂養(yǎng)過程中由于各種原因?qū)е碌哪c內(nèi)營養(yǎng)輸注量減少（1周內(nèi)低于目標(biāo)喂養(yǎng)量的80%），臨床表現(xiàn)主要包括惡心嘔吐、腹脹、腹痛、胃潴留。③因患者病情需要，必須嚴(yán)格腸內(nèi)給藥且無替代制劑：如腸溶制劑，若碾碎藥物會破壞腸溶涂層，可能會降低藥物的有效性且產(chǎn)生胃黏膜損傷等不良反應(yīng)。常見藥物有奧美拉唑腸溶片、阿司匹林腸溶片、丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片等，均宜經(jīng)腸管給藥。禁忌證經(jīng)口／鼻置管嚴(yán)重的呼吸困難、休克、心律失常；食管狹窄等上消化道解剖結(jié)構(gòu)異常；食管－胃底靜脈曲張、活動期消化道出血；幽門梗阻、遠(yuǎn)端腸梗阻、機(jī)械性／麻痹性腸梗阻；胃穿孔、腸穿孔、腸壞死及胃腸道術(shù)后；嚴(yán)重凝血功能障礙、血小板低、活化部分凝血活酶時(shí)間延長；腸道吸收不良或腸道細(xì)菌感染（5級證據(jù)，A級推薦）。經(jīng)鼻置管鼻腔畸形、鼻腔術(shù)后未愈合、嚴(yán)重鼻腔出血等；顱底骨折或面部骨折等。置管及維護(hù)操作人員要求：宜由2名經(jīng)過鼻腸管置管相關(guān)知識及技能培訓(xùn)的臨床護(hù)士共同完成。。常規(guī)體外測量方法①以胃管端的第1個(gè)側(cè)孔為起點(diǎn)，測量患者耳垂－鼻尖－劍突的距離，標(biāo)記為第1刻度，即胃管置入深度。②在第1刻度的基礎(chǔ)上增加25cm，標(biāo)記為第2刻度，即到達(dá)幽門附近的深度。③在第2刻度的基礎(chǔ)上增加25cm，標(biāo)記為第3刻度，即到達(dá)十二指腸與空腸交界處附近的深度。置管方法①常用方法：床旁徒手盲插法、床旁超聲引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下置管法、電磁導(dǎo)航定位法及X線引導(dǎo)法②推薦方法：對于神經(jīng)重癥患者，建議行床旁徒手盲插法或床旁超聲引導(dǎo)法留置雙腔胃腸營養(yǎng)管。經(jīng)盲插或超聲置管失敗者，建議在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管。③提高床旁徒手盲插置管成功率的措施：包括經(jīng)腸管注水。經(jīng)腸管注氣。右側(cè)45°臥位。按需使用紅霉素或甲氧氯普胺等胃動力藥物。導(dǎo)管定位腸管尖端定位①腹部X線定位法：為“金標(biāo)準(zhǔn)”。管道在腹部呈“左－右－左”的走勢，并伴有螺旋式下降；在脊柱右側(cè)形成十二指腸環(huán)，呈“C”形且導(dǎo)管下降高度＞1個(gè)椎體；導(dǎo)管尖端到達(dá)十二指腸或空腸，遠(yuǎn)離胃腔輪廓之外。②超聲定位法：可見十二指腸水平部有“雙軌征”(2條平行呈“＝”狀的透亮高回聲影像）。經(jīng)腸管端快速注水10~20mL,可見“云霧征”。③消化液判定法：正常小腸液pH值為5.8~7.5,當(dāng)pH值＞7.0,顏色為清亮、金黃色黏稠液體，則提示尖端進(jìn)入腸道。④電磁導(dǎo)航定位法：腸管末端磁鐵發(fā)出的電磁信號，經(jīng)接收器轉(zhuǎn)換后，通過計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)測腸管尖端的移動軌跡來判斷其位置。⑤腹部聽診法：到達(dá)預(yù)期長度后，聽診左上腹、胃脘部、右上腹3個(gè)區(qū)域的氣過水聲，如果右上腹的聲音最大，則認(rèn)為腸管尖端已過幽門。臨床上會受到胃腸道氣體、腹部脂肪等影響，操作者可以嘗試不同的聽診部位。胃管尖端定位①腹部X線定位法：為“金標(biāo)準(zhǔn)”，可見胃內(nèi)有顯影線，但不作常規(guī)使用。②超聲定位法：可見胃內(nèi)有“雙軌征”(2條平行呈“＝”狀的透亮高回聲影像）經(jīng)胃管端快速注水10~20mL,可見“云霧征”。③消化液判定法：正常胃液pH值為3.0~5.0,當(dāng)pH值<5.0,顏色為草綠色或褐色液體，提示尖端在胃內(nèi)。④腹部聽診法：置管至第1刻度時(shí)，操作者聽診氣過水聲以確定其尖端位于胃內(nèi)。注意事項(xiàng)①腹部X線攝片是雙腔胃腸營養(yǎng)管定位“金標(biāo)準(zhǔn)”，不推薦僅采用聽診氣過水聲、消化液pH值判定法進(jìn)行導(dǎo)管尖端位置的確認(rèn)級推薦）。②一旦確定導(dǎo)管位置符合要求，則拔除導(dǎo)絲；拔導(dǎo)絲前可適當(dāng)注水，避免腸管脫出；導(dǎo)絲不能重新置入，以避免胃腸道穿孔。③劇烈惡心嘔吐后、啟動喂養(yǎng)前，需要首先確定腸管段尖端是否在幽門后，謹(jǐn)防導(dǎo)管異位、穿孔引起腹膜炎等不良結(jié)局。5、導(dǎo)管的維護(hù)5.1固定宜使用壓敏膠帶固定，每班檢查口/鼻腔、面部固定貼固定情況，如固定貼潮濕、卷邊等應(yīng)及時(shí)更換。除患者面部皮膚彈性差、易損傷等特殊情況外，宜每24~48小時(shí)更換1次固定貼位置，預(yù)防壓力性損傷。標(biāo)識確定并標(biāo)識導(dǎo)管名稱、置入長度及置管時(shí)間；同時(shí)在導(dǎo)管Y型接口處做好標(biāo)識，區(qū)分胃管端和腸管端。保持導(dǎo)管通暢①管飼及注藥前后，宜使用20~30mL溫開水、滅菌注射用水或生理鹽水脈沖式?jīng)_管。持續(xù)喂養(yǎng)每4小時(shí)沖管1次薦）。②經(jīng)腸管端注入固態(tài)藥物時(shí)，藥物需充分研碎溶解，必要時(shí)需過濾，預(yù)防管道堵塞。③堵管的處理：A.可使用三通連接導(dǎo)管，2個(gè)端口分別連接10mL空注射器和抽有10mL生理鹽水的注射器，通過旋轉(zhuǎn)三通閥門反復(fù)向外抽吸；B.若無效，可遵醫(yī)囑使用5%碳酸氫鈉、胰酶等藥物按照上述方法進(jìn)行反復(fù)抽吸；C.以上操作均無效時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)生，根據(jù)患者臨床情況給予合適的處理措施。拔管指征①拔除雙腔胃腸營養(yǎng)管?；颊吣芙?jīng)口安全進(jìn)食，無需繼續(xù)留置雙腔胃腸營養(yǎng)