老年人護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目八護(hù)理記錄

知識(shí)目標(biāo)

掌握各項(xiàng)護(hù)理記錄的書寫

理解護(hù)理記錄的要求

了解護(hù)理記錄的意義及護(hù)理文件的管理

能力目標(biāo)

運(yùn)用護(hù)理記錄反饋的信息，初步解決老年人身體狀況變化的處理和救治

培養(yǎng)學(xué)生通過護(hù)理記錄觀察老年人身體狀況變化的能力

培養(yǎng)學(xué)生將理論應(yīng)用于實(shí)踐的能力

素質(zhì)目標(biāo)

嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)及各項(xiàng)診療護(hù)理規(guī)范，克服隨意性做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，保障醫(yī)療護(hù)理及患者安全

與小組分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作的形式鞏固護(hù)理記錄的相關(guān)知識(shí)和技能

了解老人身心狀況，關(guān)心愛護(hù)老年人，結(jié)合護(hù)理記錄，能自主分析可能發(fā)生的問題及采取預(yù)防措施思維導(dǎo)圖護(hù)理記錄的概述01目錄CONTENT護(hù)理記錄的主要內(nèi)容02出入液量的統(tǒng)計(jì)03任務(wù)一

護(hù)理記錄的概述【案例導(dǎo)入】

2013年1月26日，某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合院區(qū)一名76歲的男性老人死亡。該老人患有“急性腦梗塞、糖尿病、腎病”。入院后給予常規(guī)診療護(hù)理，不料，當(dāng)晚病情突變，老人突發(fā)呼吸、心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。從入院到死亡，歷經(jīng)8小時(shí)20分鐘，死者家屬出于對死者診治的疑惑，要求復(fù)印病歷，并在護(hù)理文件中發(fā)現(xiàn)了明顯的錯(cuò)誤：老人入院當(dāng)晚已經(jīng)死亡，但第二天的記錄單上仍有護(hù)理記錄！于是，死者家屬一紙?jiān)V狀將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合院告上法庭。

護(hù)理記錄內(nèi)容如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、重危老年患者觀察記錄等，是護(hù)理人員對老人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。護(hù)理人員在護(hù)理文件的記錄和管理中必須明確記錄的重要性，做到認(rèn)真、負(fù)責(zé)、細(xì)致，并遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范要求。子任務(wù)1護(hù)理記錄的意義一、護(hù)理記錄的意義

1.提供信息

護(hù)理文件反映老人病情變化，是對疾病轉(zhuǎn)歸全過程客觀、全面、及時(shí)的書面記錄。通常是醫(yī)生了解老人病情進(jìn)展、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。2.評(píng)估老人通過護(hù)理記錄有助于明確老人的需要，確定老人的健康問題進(jìn)而制定有針對性的護(hù)理計(jì)劃。3.提供教學(xué)與科研資料

標(biāo)準(zhǔn)、完整的護(hù)理記錄體現(xiàn)出理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好材料；同時(shí)也為科研提供重要資料，特別是對回顧性研究具有重要的參考價(jià)值。子任務(wù)1護(hù)理記錄的意義4.提供評(píng)價(jià)依據(jù)

護(hù)理記錄質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理管理水平、護(hù)理技術(shù)水平和工作效果的重要標(biāo)志之一，故在一定程度上反映出一個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，可作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定及對護(hù)理人員考核的參考資料。5.提供法律依據(jù)

護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，為法律所認(rèn)可的依據(jù)。其內(nèi)容反映了老人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間接受護(hù)理的具體情形，在法律上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、犯罪刑事案件以及遺囑查驗(yàn)的證明。因此，只有嚴(yán)格遵守規(guī)范要求進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，才能為法律提供有效的依據(jù)及保護(hù)護(hù)理人員的合法權(quán)益。子任務(wù)2護(hù)理記錄的要求二、護(hù)理記錄的要求

及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項(xiàng)護(hù)理文件的基本原則。1．及時(shí)

護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記、錯(cuò)記，如給藥，應(yīng)同時(shí)記錄開始給藥和結(jié)束給藥的時(shí)間，以保證記錄的時(shí)效性，維持最新資料。2.準(zhǔn)確

護(hù)理記錄在內(nèi)容、時(shí)間及真實(shí)性上必須準(zhǔn)確、無誤。尤其對老人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述，不應(yīng)該是護(hù)理人員的主觀解釋和有偏見的資料。不可隨意涂改或剪貼，必須更改時(shí)應(yīng)該用所書寫的鋼筆在錯(cuò)誤的字詞上劃線刪除或修改，并在上面簽全名。子任務(wù)2護(hù)理記錄的要求3.完整

眉欄、頁碼須填寫完整，各項(xiàng)記錄應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。每項(xiàng)記錄后簽全名，以明確責(zé)任。4.簡要

書寫應(yīng)規(guī)范、簡明扼要、重點(diǎn)突出。應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清的描述。5.清晰

要求用藍(lán)鋼筆記錄，字跡要清楚、端正，保持表格干凈、整潔。子任務(wù)3

護(hù)理文件的管理三、護(hù)理文件的管理

護(hù)理文件是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重要的檔案資料之一，包護(hù)理記錄單、病史交班報(bào)告等，對觀察老年人身體狀況、病情等變化方面提供至關(guān)重要依據(jù)，所以無論是在老人住院期間還是出院后都應(yīng)按要求妥善保管，以備后用。子任務(wù)3

護(hù)理文件的管理1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文件應(yīng)擺放有序，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持護(hù)理文件的清潔、整齊和完整，不得撕毀、涂改或丟失。

3.老人及家屬不得隨意翻閱護(hù)理文件，不得擅自攜帶文件出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；因醫(yī)療活動(dòng)、復(fù)印或復(fù)制等需要帶離養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。4.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)交班報(bào)告保存1年，以備查閱?！鞠胍幌搿浚?）王先生因?yàn)槟赣H的死亡對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的診治措施抱有疑慮，他可以復(fù)印母親在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住院期間的護(hù)理文件嗎？（2）患者出院后，護(hù)理人員能否丟棄其住院期間的入住資料？

任務(wù)二

護(hù)理記錄的主要內(nèi)容子任務(wù)1個(gè)案記錄書寫

一、個(gè)案記錄書寫

對于生活半自理及完全不能自理的老人，出了日常記錄外，還應(yīng)該有個(gè)案護(hù)理記錄。個(gè)案護(hù)理記錄的主要內(nèi)容包括一般情況、主觀資料、客觀資料、身心評(píng)估情況、制定的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、實(shí)施效果記錄、階段評(píng)價(jià)、健康教育等，如表8-1和8-2所示。

子任務(wù)1個(gè)案記錄書寫

入院編號(hào)：表8-1個(gè)案護(hù)理歷程記錄首頁一、一般情況姓名：性別：年齡：房間／床號(hào)：職業(yè)：民族：籍貫：婚姻狀況：文化程度：宗教信仰：來院方式：聯(lián)系人：入住日期：家庭地址：聯(lián)系電話：醫(yī)學(xué)診斷：

記錄日期：記錄人簽名：子任務(wù)1個(gè)案記錄書寫

表8-1個(gè)案護(hù)理歷程記錄首頁二、老人健康狀況（一）入住原因及經(jīng)過

（二）現(xiàn)在身體狀況（主訴、飲食、睡眠、排泄等）

（三）既往身體狀況（既往史、過敏史、家族史、婚育史等）

（四）心理、精神和社會(huì)適應(yīng)等狀況

子任務(wù)1個(gè)案記錄書寫

表8-2個(gè)案護(hù)理記錄單日期記錄內(nèi)容：生命體征、主訴、護(hù)理措施、結(jié)果、評(píng)估身心狀況、與家屬聯(lián)系情況、反饋信息、健康指導(dǎo)（可根據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)記錄）簽名

姓名：床號(hào)/房間號(hào)：備注：一級(jí)護(hù)理１～３天記錄一次；二級(jí)護(hù)理每月記錄一次；如有病情變化隨時(shí)記錄。子任務(wù)2

危重記錄書寫二、危重記錄書寫

對于病情危重的老人，應(yīng)有重病老人護(hù)理記錄。重病老人護(hù)理記錄的主要內(nèi)容包括時(shí)間、入量（飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等）、出量（小便量、大便量、嘔吐物量、咳出物量－咳血及咳痰、引流量、創(chuàng)面滲液量等）、生命體征、老人主訴、病情動(dòng)態(tài)、實(shí)施的治療、護(hù)理措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等，見表8-３。病情危重的老人應(yīng)１～２小時(shí)記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)給予處理。子任務(wù)2

危重記錄書寫表8-３危重記錄書寫單日期時(shí)間生命體征入量出量病情觀察及處理簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mm/Hg項(xiàng)目ml項(xiàng)目ml

姓名：年齡：床號(hào)：診斷：科區(qū)：【想一想】

某心衰老人搶救無效死亡，死者家屬發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中顯示，死者臨死前3小時(shí)，“入量”記錄為鹽水205ml，據(jù)前次入量記錄僅1小時(shí)30分，以后沒有“余液”的記錄，因此被認(rèn)定為１小時(shí)30分鐘內(nèi)輸入鹽水205ml；此外，護(hù)理記錄中有幾處涂改，心率、輸液滴數(shù)的數(shù)字均有涂改，被認(rèn)定不能反映真實(shí)情況。最后被認(rèn)定為大量快速輸液加重心衰，與死亡存在因果關(guān)系，構(gòu)成一級(jí)甲等事故輕微責(zé)任。

請問：該案例中，護(hù)理人員在護(hù)理記錄的書寫中存在哪些問題？

子任務(wù)3書寫護(hù)理記錄的注意事項(xiàng)三、書寫護(hù)理記錄的注意事項(xiàng)

護(hù)理人員在書寫護(hù)理記錄時(shí)，有以下注意事項(xiàng)：

1.書寫護(hù)理記錄的時(shí)間具體到分鐘。2.書寫中注意記錄應(yīng)銜接緊密，不留空行，簽全名。3.護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間、關(guān)鍵步驟，比如：插胃管時(shí)抽出胃液、在操作中老人的情況、操作者簽名。子任務(wù)3書寫護(hù)理記錄的注意事項(xiàng)4.護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)包括非操作性的護(hù)理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內(nèi)容及告知性的護(hù)理措施。5.臨時(shí)給藥應(yīng)記錄藥名、劑量、服藥后老人反應(yīng)情況。6.病人有癥狀時(shí)，醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，護(hù)理人員要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察的內(nèi)容。7.危重老人記錄單應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，包括老人病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、用藥時(shí)間、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作的時(shí)間、專家會(huì)診時(shí)間、老人死亡時(shí)間，具體到分鐘。任務(wù)三老年人24h出入液量的統(tǒng)計(jì)【案例導(dǎo)入】

李爺爺，72歲，患有冠心病20余年，近日老人因肺部感染引發(fā)心力衰竭，病情危重。遵醫(yī)囑需要嚴(yán)格控制出入量，如果你是她的護(hù)理員，應(yīng)該如何統(tǒng)計(jì)老人24小時(shí)出入量？

子任務(wù)1出入量統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容一、出入量統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容1.24小時(shí)攝入量：

包括每日食物的含水量、飲水量、輸液量、輸血量等。2.24小時(shí)排出量：

包括尿量、嘔吐物量、大便量、咯出物量、出血量、引流量等。子任務(wù)2

老年人24h出入量統(tǒng)計(jì)二、老年人24h出入量統(tǒng)計(jì)1.操作目的了解老年人病情，為病情診斷、治療提供依據(jù)。2.操作實(shí)施流程（如圖8-1）子任務(wù)2

老年人24h出入量統(tǒng)計(jì)表8-1老年人24ｈ出入液量計(jì)算操作流程操作流程

溝通（案例）要點(diǎn)說明核對醫(yī)囑、用物、老人信息奶奶，您好！我是您的責(zé)任護(hù)理員XXX，請問您叫什么名字？讓我核對一下您的信息好嗎？1.對自理能力差者，應(yīng)由護(hù)理員協(xié)助計(jì)算2.對昏迷、尿失禁等患者，建議留置導(dǎo)尿3.確保引流通暢4.一切攝入量和排出量要隨時(shí)準(zhǔn)確記錄評(píng)估1.患者病情、合作程度2.引流管引流情況3。24h出入液量具體內(nèi)容的了解程度1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度2.確保量杯、便盆干燥清潔，確保標(biāo)準(zhǔn)稱準(zhǔn)確子任務(wù)2

老年人24h出入量統(tǒng)計(jì)操作流程

溝通（案例）要點(diǎn)說明準(zhǔn)備1.操作者：洗手、戴口罩2.環(huán)境：干凈整潔、溫濕度適宜3.用物：醫(yī)囑、有刻度的水杯、量杯、便盆、標(biāo)準(zhǔn)稱1.飲水量：建議患者用有刻度的水杯飲水2.食物中的含水量：凡固體食物應(yīng)記錄單位數(shù)量或重量，如饅頭1個(gè)（約50g）、蘋果1個(gè)（約100g），再根據(jù)醫(yī)院常用食物含水量及各種水果含水量核算其含水量3.輸液量、輸血量：核對醫(yī)囑并記錄4.尿量：指導(dǎo)患者將小便排入便盆，并用量杯準(zhǔn)確測量，自理能力差者由護(hù)理員協(xié)助；昏迷者、尿失禁者留置導(dǎo)尿管記錄；使用尿墊者，先測定干尿墊重量，再測定濕尿墊重量，兩者之差即為尿量5.大便量：除成形大便記錄次數(shù)外，液體以ml計(jì)算6.嘔吐物量、咯出物量、創(chuàng)面滲液量：用稱重法測定7.引流量：同尿量一樣的測量方法子任務(wù)2

老年人24h出入量統(tǒng)計(jì)操作流程

溝通（案例）要點(diǎn)說明觀察與記錄1.操作完畢，消毒雙手；在24h出入液量記錄單上注明日期、時(shí)間、項(xiàng)目、量，簽全名。2.注意觀察患者反應(yīng)，并做好記錄及交接班。如有異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，或酌情處理。子任務(wù)2

老年人24h出入量統(tǒng)計(jì)【注意事項(xiàng)】1.臨床工作中通過對老人出入液量的觀察正確記錄，及時(shí)了解病情動(dòng)態(tài)變化，并根據(jù)老人的病情變化制定相應(yīng)的治療措施，有效控制因液體量過多或過少對老人治療造成