離校安全責(zé)任申請(qǐng)書尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：您好！我是________的家長或監(jiān)護(hù)人。根據(jù)學(xué)校的相關(guān)規(guī)定和要求，為確保學(xué)生在離校期間的安全，避免因疏忽或外部不可控因素帶來的安全隱患，我特此申請(qǐng)，并鄭重聲明我在學(xué)生離校后所應(yīng)承擔(dān)的安全責(zé)任，以及我在學(xué)生離校期間的監(jiān)護(hù)安排，確保學(xué)生的身心健康與安全。為此，我根據(jù)學(xué)校要求，向?qū)W校提出以下離校安全責(zé)任申請(qǐng)，并承諾履行相關(guān)責(zé)任。學(xué)生信息1.學(xué)生姓名：__________2.班級(jí)或年級(jí)：__________3.學(xué)號(hào)：__________4.家長或監(jiān)護(hù)人姓名：__________5.聯(lián)系電話：__________6.離校時(shí)間：__________7.離校原因：__________學(xué)生離校期間的監(jiān)護(hù)安排1.監(jiān)護(hù)人安排：在學(xué)生離校期間，由我（家長或監(jiān)護(hù)人）或指定的監(jiān)護(hù)人對(duì)其進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。指定的監(jiān)護(hù)人信息如下：監(jiān)護(hù)人姓名：__________監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：__________與學(xué)生關(guān)系：__________2.監(jiān)護(hù)人責(zé)任：在學(xué)生離校期間，我或指定監(jiān)護(hù)人將確保學(xué)生的安全，負(fù)責(zé)其生活和日常活動(dòng)安排，確保學(xué)生不從事危險(xiǎn)活動(dòng)，確保其遵守社會(huì)秩序與法律法規(guī)，避免發(fā)生意外。3.離校途中安全：如學(xué)生在離校途中（例如乘車、步行、乘坐公共交通工具等）可能存在的安全隱患，我承諾為學(xué)生提供必要的指導(dǎo)，并要求學(xué)生遵守交通規(guī)則、注意交通安全，防止任何可能發(fā)生的安全事故。4.返回學(xué)校安排：在學(xué)生歸校時(shí)，我或監(jiān)護(hù)人將確保學(xué)生的安全，及時(shí)接送學(xué)生回到學(xué)校，并按時(shí)向?qū)W校報(bào)備學(xué)生的到校情況。離校期間的安全責(zé)任1.家長或監(jiān)護(hù)人責(zé)任：在學(xué)生離校后，家長或監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)對(duì)學(xué)生的全面監(jiān)護(hù)責(zé)任，并確保學(xué)生在校外期間不從事任何可能危及人身安全的活動(dòng)。若學(xué)生在離校期間出現(xiàn)突發(fā)健康問題、意外事故或其他緊急情況，家長或監(jiān)護(hù)人應(yīng)立即采取措施并及時(shí)通知學(xué)校處理。2.學(xué)校責(zé)任：學(xué)校在學(xué)生離校后的安全責(zé)任終止，除非有特別說明或?qū)W校明確安排了特定的離校后的安全保障措施。學(xué)校將不對(duì)離校后的任何安全問題負(fù)責(zé)。學(xué)校仍可根據(jù)需要要求家長或監(jiān)護(hù)人提供學(xué)生離校的具體安排及監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系方式。緊急聯(lián)系人信息在學(xué)生離校期間，如遇緊急情況，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系以下人員。1.緊急聯(lián)系人：姓名：__________關(guān)系：__________聯(lián)系電話：__________2.緊急聯(lián)系人：姓名：__________關(guān)系：__________聯(lián)系電話：__________離校期間的健康狀況1.健康聲明：學(xué)生在離校期間的健康狀況良好，無重大疾病史或傳染病。若學(xué)生有特殊病史或健康問題，我已向?qū)W校報(bào)告并提供必要的醫(yī)療證明和健康檔案。2.突發(fā)病情處理：若學(xué)生在離校期間出現(xiàn)突發(fā)疾病或受傷，我將根據(jù)情況及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院并通知學(xué)校相關(guān)負(fù)責(zé)人。若情況嚴(yán)重，學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用由我本人承擔(dān)。離校期間的責(zé)任與承諾1.學(xué)生行為責(zé)任：我承諾，學(xué)生在離校期間遵守相關(guān)社會(huì)規(guī)范、法律法規(guī)和學(xué)校規(guī)定，維護(hù)個(gè)人與他人的安全與利益。如學(xué)生違反相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)生安全問題或不良后果，我將承擔(dān)一切法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)責(zé)任。2.免責(zé)條款：在學(xué)生離校期間，若因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、交通事故等）造成學(xué)生傷害或損失，學(xué)校在符合法律規(guī)定的情況下不承擔(dān)任何責(zé)任。家長或監(jiān)護(hù)人承諾1.我或我們承諾學(xué)生離校期間的安全管理責(zé)任完全由我或我們承擔(dān)，并對(duì)學(xué)生的行為負(fù)責(zé)。2.我或我們將確保學(xué)生在離校期間的安全，并對(duì)任何可能發(fā)生的意外事故、損失或傷害負(fù)責(zé)。3.我或我們理解并同意學(xué)校在學(xué)生離校后的責(zé)任界限，學(xué)校不再對(duì)學(xué)生的安全負(fù)責(zé)。4.在學(xué)生出現(xiàn)異常情況時(shí)，我或我們將第一時(shí)間與學(xué)校聯(lián)系，并積極配合學(xué)校的相關(guān)安排和措施。其他事項(xiàng)如有其他未盡事宜，雙方可協(xié)商處理，確保學(xué)生的安全和利益不受損害。