康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求1.納入本要求進(jìn)行質(zhì)控管理的醫(yī)療文書，是指在我科進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號(hào)、圖表、影像等資料。

2.本要求依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南》、《康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》等法律法規(guī)和政策文件，并結(jié)合我科康復(fù)醫(yī)學(xué)開展情況制定而成。

3.康復(fù)醫(yī)療相關(guān)文書的基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)我科康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平。

4.本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護(hù)理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單、相關(guān)出院記錄等《病歷書寫規(guī)范》中規(guī)定的醫(yī)療文書。康復(fù)專業(yè)?？聘郊缈祻?fù)專業(yè)評(píng)定（包括初期、中期、末期評(píng)定）與日?？祻?fù)治療記錄、康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)治療特殊治療項(xiàng)目知情同意文書等同時(shí)納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評(píng)價(jià)、建檔收集。

5.規(guī)范康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書的目的，在于真實(shí)記錄康復(fù)醫(yī)療全過程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)本?？茖I(yè)特色發(fā)展。6.相關(guān)醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學(xué)模式書寫。在書寫過程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，圍繞患者的功能狀況運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記錄。

7.在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)醫(yī)師均需進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療文書記錄，標(biāo)準(zhǔn)與要求參照《病歷書寫規(guī)范》并體現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色，由科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量控制。

8.我科有統(tǒng)一規(guī)范的康復(fù)治療評(píng)定記錄表。在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)治療師要根據(jù)開展的康復(fù)治療服務(wù)項(xiàng)目（如PT、OT、ST等）進(jìn)行相關(guān)專業(yè)評(píng)定，評(píng)定結(jié)果均需有文字記錄；康復(fù)治療記錄同時(shí)由責(zé)任治療師按照病程進(jìn)行書寫。主管治療師與科主任負(fù)責(zé)定期檢查相關(guān)文書書寫質(zhì)量，科室質(zhì)控小組定期對(duì)相關(guān)文書進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋。

9.康復(fù)醫(yī)療文書的質(zhì)量由我康復(fù)醫(yī)療科質(zhì)量控制與管理小組對(duì)進(jìn)行質(zhì)控管理，并將相關(guān)要求醫(yī)療文書提交病案管理科?？祻?fù)專業(yè)評(píng)定與治療記錄由該科質(zhì)控小組統(tǒng)一歸檔。

10.定期組織醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)及考核，由三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管治療師負(fù)責(zé)考核。未通過考核者不得繼續(xù)進(jìn)行診療活動(dòng)。病程記錄首次病程記錄51）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。（1分）2）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理。（1分）3）診斷、診療計(jì)劃具體明確（2分）4）首次病程記錄患者入院8h內(nèi)完成。（1分）5）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。a如書寫內(nèi)容與住院志有嚴(yán)重不一致者扣2分b非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，此項(xiàng)不得分，扣5分c單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷d診療計(jì)劃不全或不具體扣1分上級(jí)醫(yī)師查房61）主管醫(yī)生對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（1分）3)每周必須有一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診治分析（尤其首次），診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案（2分）a對(duì)危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時(shí)、分，違者扣1分b上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名各扣0.5分，扣至1.5分止c副高以上查房無診治分析扣1分，不明確或太簡(jiǎn)單扣0.5分d上級(jí)醫(yī)師簽字如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣5分e危重患者缺上級(jí)醫(yī)生查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，超扣10分f疑難患者缺上級(jí)醫(yī)生查房、科室討論記錄，超扣10分備注：1、本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范制訂。2、標(biāo)準(zhǔn)總分為100分；甲級(jí)≥90分，丙級(jí)<80符合規(guī)范處，而本檢查未能涉及的，可說明理由直接扣分。適用