常見惡性腫瘤診療規(guī)范

笫一節(jié)鼻咽癌

［病史采集］

1.有無耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或者回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。

2.有無尚頸部無痛性進行性增大的腫塊。

3.有無頭疝。頭疝部位多位于顆頂部、頂枕部、額部或者普遍性頭疝，常呈持續(xù)性鈍痛。

4.有無顱神經(jīng)受累，常以山、V、VI對神經(jīng)受累多見。

5.問詢與鼻咽癌發(fā)病可能的相關因素，如遺傳因素、地理環(huán)境與生活習慣、某些化學致癌物質(zhì)刺激及

某些微量元素攝入不平衡（高銀飲食）等。

［物理檢查1

1.頭頸部檢查：應檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟腭有癌腫向外擴展。

2.眼部檢查：是否有視力減退或者喪失、突眼、眶內(nèi)腫塊、上瞼下垂伴眼球固定。

3.頸部淋巴結(jié)檢查，是否有單側(cè)或者雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大.

4.顱神經(jīng)檢查：是否有顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)。

5.全身檢查：有無遠隔部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。遠處轉(zhuǎn)移常以骨、肺、肝等部位多見。

（輔助檢查】

1.間接鼻咽鏡或者纖維鼻咽鏡檢查。

2.鼻咽部活組織檢查。

3.鼻咽及頸部腫塊針吸細胞學檢查。

4.影像診斷學檢查，如鼻咽部CT或者MRI檢查、鼻咽側(cè)位及顱底片等。

5.EB病毒血清免疫學檢查，如VCA-lgA和EA-lgA測定。

（診斷要點】

1,對有頭痛、耳鼻癥狀和頸淋巴結(jié)腫大等三大癥狀或者其中之一者，需作鼻咽部檢查，以排除鼻咽癌。

2.鼻咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物、潰瘍壞死、出血等異常病變。

3.鼻咽部活組織檢查是確診依據(jù)。鼻咽涂片脫落細胞檢查可作輔助診斷，但不能單獨作為確診的依據(jù)。

4.鼻咽或者頸部腫塊細針穿刺檢查找到癌細胞。

5.EB病毒血清免疫學檢查，對確診有重要的參考價值。

6.影像診斷學檢查，有助于確定病變范圍。

7.病理學分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌（其中包括泡狀核細胞癌）、未分化雙和其它類型的癌

四種類型。

8.臨床分型：

（1）根據(jù)腫瘤生長形態(tài)分為浸潤型、菜花型、結(jié)節(jié)型和潰瘍型。

（2）根據(jù)腫瘤生長特點分為上行型、下行型和混合型。

［臨床分期】

采用1992年福州會議推薦的“92分期”

TNM標準：

T1：局限于鼻咽鼻腔內(nèi)。

T2：局部浸潤：鼻腔、口咽、頸突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部份侵犯。

T3：頸動脈鞘區(qū)腫瘤占領、單一前組或者后組顱神經(jīng)傷害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。

T4：先后組顱神經(jīng)同時傷害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、激下窩、直接浸潤第1、2頸椎。

NO：未捫及腫大淋巴結(jié)。

N1：上頸淋巴結(jié)宜徑V4cm、活動。

N2：下頸淋巴結(jié)或者直徑4,7cm。

N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或者直徑＞7cm,或者固定及皮膚浸潤。

MO：無遠處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠處轉(zhuǎn)移。

分期：

I期：T1N0M0

II期：T2N0T,T0'2N1M0

IH期：T3N0"2,T0~3N2M0

IVa期：T4N0、3,TO“4N3Mo

Nb期：任何T、任何N、M1

［鑒別診斷】

鼻咽癌須與下列疾病鑒別：

1.良性疾?。合贅芋w增殖，鼻咽結(jié)核，纖維血管瘤，頸淋巴結(jié)炎。

2.惡性疾?。簮盒粤馨土?，壞死性肉芽腫，聲頁咽管瘤，脊索瘤，頸部轉(zhuǎn)移病。

3.臨床上不能要別時，須依維病理最終明確診斷。

［治療原則】

1.鼻咽癌以放療為主：

(1)常規(guī)放療：照射范圍應常規(guī)包括鼻咽、顱底和頸部三個區(qū)域，顱底和頸部(一)的也必須預防照射

至50Gy擺布。鼻咽常用根治劑量為70Gy/7周，頸部根治量為60~70Gy/6、7質(zhì)，預防量為40~50Gy/4、

5周。

(2)連續(xù)分次和分段照射：普通采用連續(xù)照射法，常規(guī)分割劑量為10Gy/5次八周。年老體弱、普通情

況欠佳、有嚴重合并癥或者照射野大、放療反應重等，可采取分段照射。

(3)鼻咽癌腔內(nèi)近距離治療合用于：

1)鼻咽表淺腫瘤如T1或者T2期病變；

2)外照射后的殘存病灶：

3)放療后鼻咽局部復發(fā)的病攵二。

2.化療：

(1)適應證：

1)晚期患者：

2)經(jīng)大劑量放療后病灶未能徹底控制者；

3)放療后輔助化療，防止或者泯滅遠處轉(zhuǎn)移病灶。

(2)常用方法：

1)全身化療：CBF(CTX+BLM+5-FU)

PF(DDP+5-FU)

TaP(TAX+DDP)

2)頗淺動脈插管化療：合用于早期包括有單個較小的頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，晚期上行型病例，

或者放療后鼻咽局部殘存或者復發(fā)病例。常選用PYM、CDDP、5?FU等藥物。

3.手術治療：

合用于：

(1)對放射線不敏感的病例，如原發(fā)在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊腺癌、黏液表皮樣癌或者惡性混合瘤患者:

(2)放療后的殘存病灶或者復發(fā)病灶；

(3)放療后殘存的頸部轉(zhuǎn)移病灶。

［療效及出院標準】

療效按WHO制定的實體瘤療效判斷標準判定。凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)，病情相對稔定者可出院。

(李先明)

第二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌

【病史采集】

1.注意問詢與肺癌發(fā)生有關的病史，如長期吸煙、職業(yè)環(huán)境、家族史等。

2.癥狀：包括肺內(nèi)癥狀、肺外癥狀、全身癥狀。注意有無咳嗽、咯血或者血痰、胸痛、聲嘶、胸悶、

氣急、發(fā)熱、消瘦、關節(jié)脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。

［物理檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：

(1)視診：有無Horner氏綜合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指(趾)、紫絹、皮膚傷害等。

(2)觸診：有無鎖上、腋下淋巴結(jié)腫大，有無肝臟腫大、皮下結(jié)節(jié)，骨骼有無壓痛及叩痛。

(3)聽診：有無聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。

【診斷】

1.胸部X線檢查，包拈胸透、胸部正側(cè)位及體層片.

2.胸部CT檢查：包括CT平掃、增強、CT引導下進行經(jīng)皮肺穿刺活檢等。

3.胸部MRI檢查。

4.痰細胞學檢查：無咳嗽咳痰者，可采用霧化引痰法。

5.胸水細胞學檢查。

6.纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍、活檢或者刷檢進行組織學或者細胞學檢查。

7.活體組織檢查：可明確組織學診斷，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢、B超或者CT引導下的經(jīng)皮肺穿刺針

吸

活檢、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢、胸膜活檢及開胸探查、術中冰凍切片活檢等。

8.B超檢查：有助于遠隔轉(zhuǎn)移的了解(腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖二淋巴結(jié)等)，B超引導下

經(jīng)皮肺穿刺活檢等。

9.有骨痛的病人應做骨ECT槍查。

【分型】

1.以腫瘤發(fā)生部位分型：

(1)中央型：發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，或者發(fā)源自段支氣管，但已侵犯葉支氣管的癌。

(2)周圍型：發(fā)生于段和段以下支氣管的癌。

2.組織學分型：

臨床普通可將肺癌簡略地分為五類：

(1)鱗狀細胞癌；

(2)小細胞肺癌：

(3)大細胞肺娓：

(4)腺癌;

(5)細支氣管肺泡癌。

【臨床分期】

1.肺癌的TNM分期可以較準確地估計病情，對選擇治療有很大匡助。1997年UICC發(fā)布的分期方法

如下：

(1)T：原發(fā)腫瘤

(2)Tx：隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細胞，但在X線或者支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)癌腫。

(3)TO：無原發(fā)性癌的征兆。

(4)Tis：原位癌。

(5)T1：癌腫最大口徑在3cm或者以內(nèi)，周圍為肺組織或者臟層胸膜。在支氣管鏡下未見有向葉支

氣管近端侵犯。

(6)T2：癌腫最大直徑在3cm以上或者任何侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上：侵犯臟層胸膜：或

者任

何大小的癌腫向肺門區(qū)擴展伴有關聯(lián)的肺不張或者阻塞性肺炎其范圍不超過全肺.

(7)T3:癌腫任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上溝腫痛，膈肌或者縱廂、胸膜、

壁層心包：或者在支氣管鏡下與隆突相距不到2cm但未侵犯隆突：或者與癌腫關聯(lián)的肺不張或者阻塞性肺

炎其范圍達全肺。

(8)T4：任何大小的腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突：或者伴有胸腔積液,

或者原發(fā)腫瘤的肺葉內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其它孤立癌結(jié)節(jié)姓。

注：(1)少見情況：表淺腫瘤可只侵犯支氣管壁，這時不論侵犯范圍多大，甚至侵及主支氣管的遠端

也均為T1。

(2)與腫瘤有關的胸腔積液在多數(shù)情況下是由腫瘤引起，但也有小數(shù)病人反復多次細胞學檢查均

為陰性，這種積液為非血性，也不是滲出液。這時如臨床上也不符合是腫瘤直接引起的，可仍分為T1、T2

或者T3O

1)N：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2)Nx,無法估價區(qū)域性湘巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況.

3)NO：未發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術應摘除6枚或者6枚以上的肺門組織和縱隔各組

淋巴結(jié)，經(jīng)病理組織學檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1)N1：有支氣管周圍和/或者同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括原發(fā)癌腫的直接侵犯。

2)N2：有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或者隆突下淋巴結(jié)受侵。

3)N3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門，同側(cè)或者對側(cè)前斜角肌或者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4)M：遠處轉(zhuǎn)移

5)Mx：無法估價是否有遠處轉(zhuǎn)移。

6)M0：未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

7)M1：有遠處轉(zhuǎn)移，可注明轉(zhuǎn)移器官名稱；或者原發(fā)腫瘤的肺葉以外、任何一個肺葉內(nèi)發(fā)現(xiàn)

孤立的癌結(jié)節(jié)灶。

2.評價TNM分期的最低要求：

(1)T：臨床檢查、X線及內(nèi)窺鏡檢查。

(2)N:臨床檢查、X線及內(nèi)窺鏡檢查。

(3)M：臨床檢查及X線檢查。

如未達到以上檢查，可用Tx、Nx、Mx標記。

肺癌的臨床分期

小細胞肺癌因TNV分類很難合用，多數(shù)病例確診時已達IH-IV期，因之目前多采用美國退伍軍人醫(yī)

院制定的局限性和廣泛性兩期方法。局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，

但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。廣泛期系指超過上述范圍的病人。這種分期方法簡

單、實用、己被廣泛采用。

為了準確地分期以制定合適的治療方案，應進行必要的檢查。除普通查體、常規(guī)化驗、正側(cè)位胸片外,

尚需包括顱、肝、腹膜后(特殊是腎上腺)、骨髓及骨是否受侵的檢查。

(鑒別診斷】

肺癌應與下列疾病鑒別：

1.結(jié)核球；

2.錯構(gòu)瘤：

3.肺炎性假瘤：

4.肺包囊蟲?。?/p>

5.肺膿腫、肺霉菌病等。

［治療原則】

手術治療是當今肺癌治療的首選方法，具體方法應根據(jù)組織學類型、生物學的特性、臨床分期制訂。

1.非小細胞肺癌(NSCLC)

(1)1、II期：只要無剖胸探查禁忌證，都建議病人接受手術治療，手術以根治為目的。術后除Ia

期外進行輔助化療，有殘留者術后放療。拒絕手術或者有手術禁忌證者，予根治性放療。

(2)UIa期：對經(jīng)過常規(guī)X線檢查、CT等檢查證實有可能切除的病人，首選剖胸探查，力爭作規(guī)范

性根治術。徹底切除有艱難時，應盡可能切除腫瘤，并標記銀夾，殘留病灶術后放療、化療。無手術指征

的病人，應件根治性放療,輔助化療“肺上溝癌先作術前放療“

(3)IIIbW1：以放療、化療為主。

(4)IV期：主要使用全身化療，輔以免疫、中藥治療及對癥治療。

2.小細胞肺癌(SCLC)

總的治療原則是強調(diào)全身化療，輔以手術和/或者放療。

(1)局限期：

1)凡病變?yōu)橹車?、分期為T1~2N0~1M0患者可先化療二周期，再行根治性手術，然后再采用

聯(lián)合化療方案治療4~6周期。

2)化療和放療交替使用，手術作為處理放、化療后殘留病灶的手段。

(2)廣泛期：以化療為主，對化療療效較佳者，可作局部殘留腫瘤的補充放療。

(3)沒有必要作預防性腦放射治療。

3.常用化療方案：

(1)小細胞肺癌：

1)CHO(CTX、THP-ADM、VCR)；

2)EP(VP-16,DDP)：

3)VIP(VP)-16、IFO,DDP)o

(2)非小細胞肺癌:

1)CHP(CTX、THP-ADM.DDP)；

2)MVP(MMC、VDS、DDP)：

3)NP(NVB、DDP)：

4)TP(TaxokDDP)o

［療效及出院標準】

療效標準按WHO實體瘤療效標準判定，凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定者可出院。

(陳偉)

第三節(jié)食管癌和賁門癌

［病史采集］

1.有無吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部異物感、胸骨后不適感，癥狀發(fā)生的時間以及與進食的關

系。

2.浮現(xiàn)吞咽梗阻的時間長短、發(fā)展情況，有否伴嘔吐食物或者唾液。目前能進食何種食物(飲水、流質(zhì)、

半流、軟食、普食)。

3.浮現(xiàn)胸骨后疼痛的時間長短、性質(zhì)，有否伴胸背部疼痛。

4.有無尚腹部疼痛、黑便、嘔血、進食時嗆咳、聲嘶以及發(fā)病后體重減輕情況。

5.問詢個人史，如出生地、居住地、吸煙、飲酒、嗜食腌制食品、濃茶等。有無家族腫瘤史。

（體格檢查）

在常規(guī)檢查的基礎上，重點檢查包括鎖骨上及頸部淋巴結(jié)有無腫大、氣管情況、有無胸水、上腹部包

塊、肝脾腫大、腹水等。如有聲嘶應作咽喉部及聲帶檢查。

（輔助檢查】

1.鋼餐檢查：普通采用站立位，擺布斜位多軸透視觀察，中晚期病人常有陽性結(jié)果。對于頸段病灶及

早期病人采用平臥及頭低腳高位，可減低鋼流速度，提高陽性診斷率：采用氣鋼雙重對照造影，更有助對

病灶觀察，特別對賁門癌。

2.纖維內(nèi)鏡檢查：了解病灶發(fā)生部位、長度、食管狹窄程度以及咬檢病理診斷。

3.細胞學檢查（拉網(wǎng)檢查）：對具有臨床癥狀而反復行釧餐透視及纖維鏡檢查，未能發(fā)現(xiàn)病灶或者有

可疑病灶而未能確診者，行拉網(wǎng)細胞學檢查，能提高檢出率，及時發(fā)現(xiàn)早期病人。

4.CT檢查；了解食管與周圍臟器關系，腫瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管擴張，淋巴結(jié)及遠

處臟器轉(zhuǎn)移情況；賁門癌CT掃描可顯示癌瘤大小，外侵程度，鄰近器官受侵，腹腔淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況。

5.B超檢查：食管腔內(nèi)B超掃描，對于食管癌的部位、大小、與周圍關系、癌瘤侵犯食管深度及附近

淋巴結(jié)是否腫大能顯示清晰，有助于食管癌的早期診斷。

6.其它檢查：胸部X線攝片、心電圖、大便隱血等，有條件者行食管腔內(nèi)24小時PH測定及壓力測

定。疑有遠處器官轉(zhuǎn)移者應作相應的檢查。

【診斷】

1.對具有癥狀的可疑病人，均應行鈿餐X線檢查，具有陽性結(jié)果者應進一步作拉網(wǎng)細胞學檢查或者纖

維胃鏡檢瓷，以爭取取得病理學診斷。為不延誤治療時機，對經(jīng)鋼餐檢存陰性的可疑病人，也應及時行

纖維胃鏡檢查，并對鏡下可疑部位多點咬檢。

2.經(jīng)鈿餐檢杳、忖網(wǎng)細胞學及纖維鏡檢杳均為陰件.而將狀仍持續(xù)者,應超切觀察,并每「3個月

重復檢查一次。

3.經(jīng)檢查取得陽性結(jié)果者，根據(jù)病情選擇CT、食管腔內(nèi)B超、磁共振等檢查，對進一步分期和制定

治療方案有一定匡助。

4.對鎖骨上淋巴結(jié)腫大者應爭取病理活檢以確定有無遠處轉(zhuǎn)移。

【分期】

1.食管癌UICC國際TNM標準（1987）

T：以侵及深度為標準

Tx：對原發(fā)腫瘤不能作出估計。

Tis：原位癌。

T1：腫瘤侵及粘膜固有層或者粘膜下層。

T2：腫瘤侵及肌層。

T3：腫瘤侵及食管外膜。

T4:腫瘤侵及周圍鄰近組織。

N表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能測定。

NO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義：

頸段食管癌：頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)。

胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。

M：表示轉(zhuǎn)移至其它器官或者區(qū)域外淋巴結(jié)

M0：無遠處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠處轉(zhuǎn)移。

2.臨床分期：

［鑒別診斷】

食管癌和賁門癌須與下列疾病鑒別：食管靜脈曲張、食管炎、食管憩室、食管皰肉、食管平滑肌瘤、

食管良性疤痕性狹窄、食管異物、賁門失弛緩癥等。鑒別有艱難者，應依靠病理學診斷。

［治療原則】

1.外科治療：病變屈0、【、II、川期者，在病人全身情況許可時，應積極行外科治療。外科手術的

進路、途徑、吻合部位、重建方法應取決于病變情況、病人身體條件、以及醫(yī)生的擅長、經(jīng)驗和習慣等，

不作硬性規(guī)定，但應遵循下列原則。

（1）在可能情況下，力求達到腫瘤切除的根治性、淋巴結(jié)清除的根治性，切除長度距離病變邊緣5cm

以上。

（2）病變廣泛轉(zhuǎn)移或者有明顯外侵不可能行根治性切除時，仍應爭取姑息性切除以達改善生活質(zhì)量和

延長生命的目的，術后再進行放射或者藥物治療。術中應對腫痛殘留灶放置金屬標記，以便術后放療定

位。

（3）腫瘤已明顯外侵不能切除時，應根據(jù)病人及術中情況，考慮行減癥手術或者中止手術。

2.放射治療：

（1）食管癌根治性放射治療：

適應證：

1）病人普通情況在中等以上；

2）病變長度不超過8cm為宜：

3）沒有穿孔或者痿道形成，沒有穿孔前兆或者胸背劇痛；

4）可以進食半流或者普食；

5）無聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

6）無遠處轉(zhuǎn)移；

7）無嚴重的合并癥（包括嚴重心、肺、肝、腎等癥?。?/p>

8）初次治療（僅指放射治療）；

9）爭取有細胞學或者病理學診斷依據(jù)（特殊是表淺癌）。

（2）食管癌姑息性放射治療：

適應證：

1）病人普通情況差（體力狀況3~4級）：

2）病變長度超過8cm；

3）有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及/或者聲帶麻痹等；

4）管腔明顯狹窄但仍可吃流質(zhì)或者半流；

5）無劇烈胸痛，X片顯示無穿孔；

6）減癥治療：已有遠處轉(zhuǎn)移，為了緩解進食艱難、氣管受壓產(chǎn)生呼吸艱難以及骨轉(zhuǎn)移疼痛等。

禁忌證：

1）惡液質(zhì)：

2）已穿孔及/或者食管氣管疹及/或者明顯先兆穿孔征兆：

3）管腔徹底梗阻（滴水不進）：

4）己有遠處轉(zhuǎn)移。

(3)賁門癌的放射治療：賁門癌普通為腺癌，放射敏感性差，普通僅作姑息治療。

3.外科與放射綜合治療

采用術前和/或者術后放射治療，以期泯滅或者抑制活躍的腫瘤細胞、減少轉(zhuǎn)移、復發(fā)，從而提高遠

期療效。

(1)術前放療能使原發(fā)腫瘤縮小，外侵減輕，從而提高手術切除率和遠期生存率。

適應證：病人無外科和放射治療禁忌證，估計病變有外侵的0、IH期病人尤有必要。

(2)術后放療合用于術中未能根治性切除病灶而腫瘤殘存(金屬標記)或者明顯外侵，以及有較多淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，也適應于術后復發(fā)/轉(zhuǎn)移病人。

4.化學治療

(1)適應證：化學治療作為食管癌司賁門癌的一種治療方法，主要是用于不宜手術或者放療的各期病人:

晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人以及手術后或者放療后鞏固治療及術后或者放療后復發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。

(2)推薦常用化療方案：

1)食管麻：

PBV(DDP、BLM、VDS)方案；

PDF(DDP、PYM、5-FU)方案：

PEF(DDP、VP-16、5-FU)方案：

PN(DDP、NVB)方案；

PF(DDP、5-FU)方案。

TPB(TAX、DDP、BLM：方案。

2)賁門癌：FAM(5?FU、ADM、MMC)方案。

(療效及出院標準】

療效標準按WHO實體瘤療效標準判定。診斷明確，主要癥狀消失，病灶已清除者可出院：病灶無法

清除，病情相對穩(wěn)定者可在門診繼續(xù)治療。

(劉積良)

第四節(jié)原發(fā)性肝癌

［病史采集］

原發(fā)性肝痛早期多無典型的臨床癥狀，部份癥狀常為慢性肝病所致，在中晚期始浮現(xiàn)典型表現(xiàn)。在我

國，肝癌患者大多數(shù)伴有HBV陽性和肝硬化的存在。因此，在病史方面應重視早期發(fā)現(xiàn)。

1.了解肝炎、肝硬化的病史，有無反復浮現(xiàn)肝功能異常伴甲胎蛋白的升高。

2.普查時有無肝功能、甲胎蛋白、肝臟影像學的異常。

3.近期有無尚腹脹、疼痛(肝區(qū))、上腹腫塊、食欲減退、乏力、體重下降、消瘦、發(fā)熱、腹瀉、黃

疸等表現(xiàn)。

［物理檢查】

腹壁靜脈有無曲張，上腹部有無隆起。

肝臟有無腫大及腫塊，腫塊大小，表面是否光滑，活動度，腫塊質(zhì)地，有無壓痛，肝區(qū)有無叩擊痛。

脾臟是否腫大，有無腹水，肝區(qū)有無血管雜音。

有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。

［輔助檢查1

1.實驗室檢查：

(1)甲胎蛋白測定(AFP)：AFP對肝癌的診斷在各種診斷方法中專一性僅次于病理診斷，其陽性

率達60~70%,為目前最好的早期診斷方法，亦可作為反映病情變化和治療效果的指標。

(2)r谷宏酰轉(zhuǎn)肽酶同功的(GGT-II)：此項檢查對肝癌的敏感性較高，特別對AFP陰性肝癌病人

的陽性檢出率達72.7%。

(3)巖藻糖甘酶(AFU)：在肝癌病人血清中AFU的活性明顯高于肝硬化和轉(zhuǎn)移性肝癌，對肝癌陽性

率較高，在AFP陰性的肝癌和小肝癌陽性率達70.8%。

(4)異常凝血酶原(DCP)：在AFP陰性肝癌，其陽性率為61.9%,可作為AFP陰性或者低AFP

肝癌的輔助診斷。

(5)5'核甘酸磷酸二脂酶同功酶V(5,-NPD-V)：80%肝癌病例有此酶的表現(xiàn),但轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性

率甚至更高。

(6)鐵蛋白(Fer)：約90%的肝癌病例含量增高，但在轉(zhuǎn)移性肝癌、肝炎、肝硬化、心臟病、乳腺

癌及各種感染性疾病等皆有增高。

(7)癌胚抗原(CEA)：在肝輻病例中70%增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、肝硬化、慢

性肝炎等病例中亦有增高。

(8)磴性磷酸酶(ALP)：約20%肝癌病例此酶活性增高。但在轉(zhuǎn)移性肝娓、梗阻性黃疸亦見增高。

對肝癌診斷僅作參考。

(9)肝功能及乙肝抗原抗體系統(tǒng)檢查僅提示肝癌的肝病基礎.

2.影像學檢查：

(1)B超檢查：B超檢查是肝癌診斷中最常用和有效方法，它可確定肝內(nèi)有無占位病灶，其為實質(zhì)

性或者液性占位，明確肝癌具體部位和鄰近血管、組織器官關系及有無播散等。

(2)CT掃描：作為肝癌定位診斷的常規(guī)檢查。在肝癌診斷中可明確病灶位置、數(shù)目、大小及其與重

要血管的關系，特別增強掃描有助鑒別肝血管瘤。

(3)磁共振顯像(MRI)：對肝痛的定位和定性有一定的價值。對軟組織的分辨力優(yōu)于CT,在良惡

性肝內(nèi)占位，特別與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT0

(4)肝血管造影：此項檢查已成為肝癌診斷中的重要手段和肝癌治療的重要方法。但此方法屈侵入

性技術。檢查的指征為：

1)臨床疑為肝癌或者AFP陽性而其它顯像陰性者：

2)各種顯像方法結(jié)果不一致或者難以確定占位病變性質(zhì)者；

3)疑有衛(wèi)星病灶需作CTA者；

4)腫瘤較大需作肝動脈栓塞療法者。

(5)放射性核素肝臟顯像：核素肝臟顯像可以顯示出肝臟的大小、位置、形態(tài)和功能，對肝臟占位

性病變的定位和定性診斷等有重要參考價值，為臨床上常用的檢查方法之一。

3.腹腔鏡和肝穿：

腹腔鏡診斷肝癌已趨少用，因位于肝臟深部、膈頂?shù)哪[瘤以及不在表淺的小肝癌難窺見。AFP陰性的

肝內(nèi)占位病變，各種手段均難定性，其部位又在可窺見范圍內(nèi)者，仍不失為一種可供選用的診斷方法。

肝穿刺，在非手術治疔的病人，為取得切當病理診斷者，可在B超引導下細針穿刺。對診斷不清，尤

其是肝癌可能性較小的病人，仍有一定價值。對疑有肝癌病人，已不作常規(guī)使用，因仍有1針道種植和導致

肝癌結(jié)節(jié)出血的可能。

【診斷】

1.AFP大于或者等于500ng/L持續(xù)1月以上，或者大于或者等于200ng/L持續(xù)2月以上，并能排除妊娠、

活動性肝病、繁殖腺胚胎性腫瘤等。

2.肝癌的臨床表現(xiàn)，如肝區(qū)疼痛，肝腫大，上腹腫塊，納差，乏力，消瘦，發(fā)熱，腹瀉，腹水，下肢

水腫，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等體征。

3.超聲顯像，CT,MRI,核素掃描，肝動脈造影和隨學檢查的異常。

4.病理診斷：分為肝細胞癌、膽管細胞癌、混合性肝癌。

【分期】

1.原發(fā)性肝癌TNM分期(UICC1987)

T1：單個結(jié)節(jié)小于或者等于2cm,無血管侵犯。

T2：單個結(jié)節(jié)，小于或者等于2cm,侵犯血管：或者多個同限一葉，小于或杳等于251,未侵犯血

管：或者

單個，大于2cm未侵犯血管。

T3：單個，大于2cm,侵犯血管：或者多個，局限一葉，小于或者等于2cm,侵犯血管；或者多個，一

葉內(nèi)，大于2cm,伴或者不伴血管侵犯。

T4：多個，超出一葉：或者侵犯門靜脈主支或者肝靜膝。

NO：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M0：無遠處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠處轉(zhuǎn)移。

分期：

2.臨床分期(1977年)

(1)I期：無明確肝癌癥狀和體征。

(2)II期：超過I期標準而無III期證據(jù)。

(3)川期：有明確惡病質(zhì)，黃疸、腹水或者遠處轉(zhuǎn)移之一。

［鑒別診斷】

原發(fā)性肝癌與下列疾病鑒別：繼發(fā)性肝癌，肝膿瘍，肝血管瘤，肝囊腫，肝包蟲，肝腺瘤，肝肉瘤等。

(治療原則】

肝癌治療的主要目標是根治，其次是延長生存期和減少痛苦。為達此目標，早期治療，綜合治療，積

極治療是三個原則。

手術治療是肝癌最好的治療方法，療效最好，對于I期肝癌或者單發(fā)腫瘤直徑小于或者等于5cm者，

應首選手術切除的早期治療，術后可配合化療、免疫治療及中藥治療：對于腫瘤直徑大于5cm的大肝癌

應采用多手段綜合治療，盡可能爭取手術切除治療，無法行一期手術治療的大肝癌，可經(jīng)肝動脈插管化

療或者肝動脈栓塞等方法，使腫痛縮小后再行II期手術治療：對于多發(fā)性肝癌累及肝擺布兩葉者，行肝

動脈結(jié)扎術及肝動脈插管化療，并配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積極治療以減少痛苦。

1.手術治療：

我國肝癌患者約85%合并肝硬化，病變在肝左葉的肝癌，根據(jù)腫瘤具體部位及大小的不同可行左外葉、

方葉或者左半肝切除。

病變在右葉的肝癌依據(jù)生長部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或者棱形切除術，右后葉切除術或

者右半肝切除術。

對于肝門區(qū)的腫瘤可行肝腫瘤剜出術。

2.非切除性姑息治療：

(1)肝動脈插管港注藥物化療(HAI)。

(2)肝動脈結(jié)扎(HAL)或者栓塞治療(HAE):

(3)液氮冷凍治療。

(4)高功率激光氣化與微波治療。

(5)無水酒精瘤內(nèi)注射治療。

3.放射治療：原發(fā)性肝癌雖對放射線不敏感，但放射治療對肝癌病人來說，仍不失為一種可接受的有

一定療效的治療方法，對中晚期肝癌患者能達到姑息、對癥治療的效果。

4.全身化療：單藥或者聯(lián)合化療療效差，不能延長生存率，不宜采用全身化療，化療僅用于區(qū)域性化療。

5.免疫治療：可作為肝癌姑息性治療的輔助治療，療效不確定。近年較多費用有干擾素(IFN)、白

介素II、LAK細胞，腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)。

6.中藥治療：肝癌的中藥治療可調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)，有利于綜合治療。

（療效及出院標準】

療效標準有三種：

1.按WHO實體瘤療效標準判定。

2.以甲胎蛋白（AFP）的含量變化作為衡量療效的標準。

3.以治療后生存期為衡量療效標準。

以上三種標準各有優(yōu)劣，可根據(jù)需評診項目選用一種或者聯(lián)合應用。

（出院標準］

達到治愈、好轉(zhuǎn)及病情相對稔定者可以出院。

（劉積良）

第五節(jié)胃癌

【病史采集1

遇有下列情況之一者，均應警惕胃癌的可能性，作進一步檢查。

1.原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦，特殊是中年以上的患者。

2.原因不明的嘔血、黑便或者大便潛血陽性者。

3.原有長期慢性胃病史，近期癥狀有明顯加重者。

4.中年人既往無胃病史，短期浮現(xiàn)胃部癥狀者。

5.已確診為胃潰瘍、胃痛肉、萎縮性胃炎的患者，應有計劃地隨診，伴有癌前病變者應定期復查。

6.多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又浮現(xiàn)消化道癥狀者。

［物理檢查］

早期胃癌體檢無陽性所見，遇有以下陽性體征時應做進一步檢查及鑒別診斷，

1.上腹飽滿、壓痛、緊張感或者觸及包塊。

2.鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。

3.肛診觸及腫塊。

【診斷】

1.X線氣鋼雙重對照造影。

2.胃鏡檢查及直視活檢：對疑癌而活檢未證實者，應作如下進一步檢查：放大內(nèi)鏡、染色活體內(nèi)鏡檢

查、熒光檢測診斷。如不具備以上方法，應密切隨訪，內(nèi)鏡復查間隔不超過一個月。

3.B型超聲檢查：判定胃癌轉(zhuǎn)移狀況，包括肝、胰、腹腔淋巴結(jié)、卵巢轉(zhuǎn)移。

4.超聲內(nèi)鏡：需了解胃癌浸潤深度時，選用超聲內(nèi)鏡。

5.CT檢查：B型超聲檢查有占位病變、需進一步檢測與驗證時選用。

6.針刺活檢：淺表腫大淋巴結(jié)定性檢查。腹腔內(nèi)占位病變需定性時，可在超聲引導下作針刺細胞學檢

查。

7.淺表腫塊或者淋巴結(jié)活檢：需確定是否為轉(zhuǎn)移癌灶時采用。

8.生化免疫檢查：CEA、LDH、AFP、AKP等僅作參考指標，不能僅限此確診。

9.開腹探查：確定胃內(nèi)有占位性病變，經(jīng)以上檢查均未能確診時采用。

【分期】

（1989年第四屆全國胃癌學術會議確定）：

T：腫瘤浸潤深度

Tis:原位癌，腫瘤未侵及粘膜固有層。

T1：腫瘤浸潤至粘膜或者粘膜下。

T2：腫瘤浸潤至肌層或者漿膜下。

T3：腫瘤穿透漿膜層。

T4：腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或者腔由擴展至食管、十二指腸。

N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況

NO：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：距腫瘤邊緣3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2：距腫瘤邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括胃左、肝總、脾及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M：遠處轉(zhuǎn)移狀況

M0：無遠處轉(zhuǎn)移。

M1：有.遠處轉(zhuǎn)移、包括第12.1314.16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

臨床分期：

［鑒別診斷】

1.臨床卜須與胃潰瘍、胃良怦腫瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鑒別C

2.晚期胃癌上腹可觸及包塊，亦須與橫結(jié)腸和膚腺腫瘤相鑒別。

3.晚期胃癌伴有腹水，還應和門脈高壓與結(jié)核性腹膜炎相鑒別。

［治療原則】

胃癌根治性切除術是目前惟一有可能將胃癌治愈的治療方法，因此胃癌的診斷一旦確立，如患者條件

許可，應力爭早日施行根治性切除術。如因局部或者全身的原因不能作根治性切除，也應根據(jù)情況爭取作

姑息切除，以利開展綜合治療。由于發(fā)展期胃癌術后仍有較高的復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，因此術后必須積極地

輔以綜合治療。對不能手術的晚期病人，應以中西藥物為主綜合治療以改善癥狀、延長生命。

治療原則普通為：

。期、I期：根治性手術；

II期、川期；根治性手術，術后輔助化療，也可作術前、術中化療與術前、術后放療：

IV期：化學治療，必要時作姑息性手術或者放療。

1.外科治療：

（1）根治性胃大部切除術（R1.R2.R3）適應于凡具有以下三個條件又無手術禁忌的胃近側(cè)部或者遠

側(cè)部癌：

1）胃癌未侵及漿膜或者出漿膜面者：

2）無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者；

3）無遠隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者。

（2）根治性全胃切除術（R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除術的適應證外，尚應考慮以下條件：

1）全胃癌及胃體部浸澗型癌：

2）各型胃幽門竇部和體部局限型癌，腫瘤上緣距賁門不足4cm者：

3）胃癌明顯浸出漿膜面且伴有條狀結(jié)節(jié)（淋巴管癌栓），但尚在根治范圍以內(nèi)者：

4）賁門癌食管切斷線距腫瘤邊緣要根據(jù)大體類型，要求在3~6cm；

5）胃幽門竇癌應切除十二指腸3~4cm。

（3）姑息性胃部份切除術或者全胃切除術，凡胃癌已有：

1）腹膜廣泛轉(zhuǎn)移：

2）N2以遠的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

3）雖有血行臟器轉(zhuǎn)移但不嚴重；

4）胃原發(fā)病灶已侵犯周圍臟器，但局部解剖條件不能作切除者。

（4）胃空腸吻合術、胃或者空腸食管吻合術對伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌或者胃賁門部癌，由于腫

瘤浸潤或者病人全身情況因素而不能切除時可考慮減癥手術。

（5）早期胃癌手術的術式選擇：

1)粘膜內(nèi)癌作R1式；

2)粘膜下癌作R2式；

3)小于2cm的皰肉狀粘膜內(nèi)癌作R0式。

2.化學治療：

(1)術前化療：對估計不能根治切除的發(fā)展期胃癌，手術前給藥，普通采取短期單一大劑量用藥，如

5-Fu+CFo

(2)術中化療：術中不能根治切除或者估計切除不徹底時，可采用一次大劑量用藥，于局部動脈或者

靜脈

注入5-Fu或者MMC。

(3)根治術后輔助化療：早期胃娓根治術后原則上不化療，在以下情況下輔助化療：病理類型惡性程

度高，病變面積大于5cm,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，青年患者，可采用聯(lián)合化療。

(4)晚期胃癌姑息性化療：未有手術、非根治術或者術后復發(fā)的晚期患者均應采用以聯(lián)合化療為主的

綜合治療。

推薦常用化療方案：

FAM案(MMC、ADM、5-Fu)

EAP^^(VP-16.ADM、DDP>

MLF方案(MMC、CF、5-Fu)

3.放射治療：

放療在胃癌治療中作用主要是輔助性的或者姑息性的。胃癌放療的主要形式有：術前放療、術后放療

和姑息放療等三種。

(1)術前放療：可以減少手術操作而引起的癌腫擴散和轉(zhuǎn)移，對提高切除率有一定價值。凡腫瘤直徑

為0~10cm,位于胃竇小彎側(cè)或者胃體部，組織學類型為未分化或者低分化腺癌，病期II、川期，漿膜層未

受累或者可疑漿膜層受累的病人均可進行術前放療。

(2)術后放療：胃癌姑息切除后有局限性病灶或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘存，可在作標記后采用術后放療。

(3)姑息性放療：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情況能夠耐受放療者，可行姑息性放療。

(療效及出院標準】

1.臨床治愈：胃癌經(jīng)治療后，原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶均消失，且連續(xù)隨訪五年，用現(xiàn)有的臨床檢查手段

(X線、胃鏡、B超等)未能發(fā)現(xiàn)腫瘤有任何局部復發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

2.近期治愈：胃癌患者經(jīng)手術根治切除、或者用其它治療手段治療后，檢查原發(fā)病灶已消失，也未能

用現(xiàn)有的臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移病上者。

3.好轉(zhuǎn)或者有效：胃癌經(jīng)姑息性切除或者用化療等其它治療方法治療后，非但臨床癥狀有改善，而且

原發(fā)病灶或者轉(zhuǎn)移病變有好轉(zhuǎn)且持續(xù)2個月以上者。藥物治療的具體判定指標可參照化療藥物療效評定標準,

但應注意將胃鏡檢查結(jié)果也作為客觀指標之一。

4.無效：惡化、死亡等的判斷標準均與其它腫瘤相同。

5.凡達到治愈或者好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可以出院。

(劉積良)

第六節(jié)大腸癌

［病史采集］

大腸癌因發(fā)病部位和病期的不同，臨床表現(xiàn)也各異。因此問詢病史主要有下列內(nèi)容：

1.大便習慣和性狀改變，如便頻、腹瀉、便秘或者兩者交替及排便不盡，肛門墜重、大便變形、變細等。

2.便血，如便血顏色、便血量、便血時間，有無黏液等。

3.腹部腫塊，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊時間、腫塊部位、大小、形狀、腫塊質(zhì)地、活動度等。

4.不全腸梗阻或者腸梗阻，如腹悵、隱痛不適或者陣發(fā)性腹痛、腸鳴、排便艱難、排氣住手等。

5.有無貧血、消搜、發(fā)熱、乏力等。

［物理檢查】

1.視診：病人有無貧血、消瘦、脫水、惡病質(zhì)等。

2.觸診：檢查鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)是否腫大，注意其硬度、數(shù)量、活動度。

3.腹部檢查：腹部有無隆起、凹陷，有無腸型，有無壓痛、反跳痛，有無腫塊，注意腫塊部位、形狀、

大小(cm),腫塊質(zhì)地及表面狀況、活動度。肝脾是否腫大，有無腹水，腸鳴音有無異常。

4.直腸指檢：直腸有無腫塊，腫塊與肛門緣距離，腫塊大小、質(zhì)地、活動度，腸腔狹窄程度和出血等。

［輔助檢查1

1.大便潛血試驗：作為大腸癌普查初篩方法和結(jié)腸疾病的常規(guī)檢查。

2.結(jié)腸X線檢查：結(jié)腸氣釧雙重對照造影是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變的重要手段，觀察腸粘膜有無破損、腸壁

僵硬、腸管狹窄等。

3.纖維結(jié)腸鏡檢查：能在直視下觀察病灶情況，并能取活檢作為病理學診斷，是結(jié)腸癌最可靠的診斷

方法。其適應于：

(1)原因不明的便血和大便潛血持續(xù)陽性，疑有結(jié)腸腫瘤者V

(2)X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸攜肉需鑒別良、惡性者。

(3)術前需了解結(jié)腸癌病變范圍和術后有無復發(fā)者。

4.超聲顯像檢查：可判定病變累及腸壁范圍，腸壁浸潤深度以及鄰近器官有無轉(zhuǎn)移，尤對發(fā)現(xiàn)肝臟占

位性病變、腹主動脈周圍病灶、盆腔轉(zhuǎn)移病灶有較高的靈敏度。

5.病理學檢查：

(1)脫落細胞學檢查：采用直腸沖洗、直腸鏡下刷取，肛門直腸病灶處指檢涂片作涂片細胞學檢查。

(2)活檢標本的病理取材的檢查。

6.CT檢查：主要合用于了解腫瘤向腸管外浸潤的程度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠處臟器的轉(zhuǎn)移。亦可

為術前分期及術后復查提供依據(jù)。

7.癌胚抗原(CEA)檢查：對判斷癌腫預后，監(jiān)察療效和復發(fā)方面具有一定匡助。

【診斷】

早期大腸癌無明顯癥狀和體征，隨病情發(fā)展浮現(xiàn)臨床表現(xiàn)：

1.持續(xù)性腹部不適、隱疝、大便不規(guī)則、腹瀉便秘交替浮現(xiàn)，排便次數(shù)增多、黏液便、里急后重、便

血、貧血消瘦。腸梗阻時可見陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、排便艱難、排氣住手等。

2.部份病人腹部觸及包塊。

3.臨床特殊檢查：

(1)肛診：

(2)內(nèi)窺鏡檢查，可使部份早期大腸癌病人獲得診斷：

(3)病理學活檢；

(4)雙重氣鋼對照造影；

(5)B超、CT檢查可見異常：

(6)癌胚抗原檢查可能陽性。

【分期】

1.大腸癌的TNM國際分期(UICC1988)

T：原發(fā)腫瘤侵及深度

Tis：原位癌。

TO：臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤。

T1：腫瘤局限于粘膜或者粘膜下層。

T2：腫瘤侵犯到肌層或者漿膜下。

T3：腫瘤侵犯到漿膜外、腸腔周圍組織和腹膜外。

T3a：無瘦管形成。

T3b：已有瘦管形成。

T4：直腸癌侵犯腸腔鄰近組織和器官。

Tx：原發(fā)癌灶不能確定。

N：表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

NO：無淋巴結(jié)受侵的征兆。

N1：受侵的結(jié)腸或者直腸周圍淋巴結(jié)少于或者等于3個。

N2：受侵的結(jié)腸或者直腸淋巴結(jié)多于3個。

N3：結(jié)腸直腸系膜切緣附近淋巴結(jié)受侵。

N4：區(qū)域淋巴結(jié)受侵。

Nx：淋巴結(jié)受侵情況不明。

M：表示遠處轉(zhuǎn)移

M0：無遠處轉(zhuǎn)移征兆。

M1,有遠處轉(zhuǎn)移存在.

Mx：未能確定有無遠處轉(zhuǎn)移。

2.大腸癌的臨床分期：

3.臨床病理分期Dukes分期：

Dukes'A期：

(1)病變限于粘膜內(nèi)或者累及粘膜下層。

(2)病變侵及淺肌層。

(3)病變侵入深肌層。

Dukes'B期：病變穿出深肌層，侵及漿膜層、漿膜外或者直腸周圍組織。

Dukes'C期：病變已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Dukes'D期：病變伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或者因局部廣泛浸潤或者淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而無法全部切除者。

［鑒別診斷】

大腸癌須與下列疾病鑒別：闌尾膿腫，腸結(jié)核，膽道疾病，原發(fā)性肝癌，慢性腸炎、痢疾、痔瘡等。

［治療原則】

大腸癌的根治性治療方法迄今首選手術切除治療。對于I期大腸癌病人經(jīng)根治性手術治療后，可不用

放療或者化療，但應注意術后定期復查；對于II、川期大腸癌應采用根治性手術治療為主的綜合治療，可

根據(jù)具體情況，采用手術前放療或者化療一根治性手術一術后化療或者放療等治療；對于IV期大腸癌應

采用姑息性手術治療，并配合放療、化療及中藥治療；對于失去姑息性手術機會的IV期大腸癌病人應以

藥物治療為主?？傊瑢Υ竽c癌的治療應強調(diào)首次根治性治療的重要性及多種手段的綜合治療。

1.外科治療：

大腸癌的手術治療適應于大腸各個不同部位的癌痛，進行完整的瘤體、部份腸段切除以及清掃所屬區(qū)

域淋巴結(jié)。但對有嚴重心肺肝腎疾患不能耐受手術者，全身情況不良未能矯正者，有廣泛轉(zhuǎn)移者等不宜手

術。

可根據(jù)腫瘤的不同部位選擇相應手術方法

(1)右半結(jié)腸切除術，橫結(jié)腸切除術，左半結(jié)腸切除術，乙狀結(jié)腸切除術，全結(jié)腸切除術，姑息性手

術。

(2)會陰直腸聯(lián)合切除術及腹部造瘦，經(jīng)腹直腸切除術，直腸擴大根治術，姑息性手術。

2.放射治療：

大腸癌的放射治療多用于術前、術后及晚期不能手術的宜腸癌病人，或者老年伴有其它臟器合并癥不

能接受手術治療的病人。

(1)術前放療：對于結(jié)腸癌局部的巨大腫瘤與周圍組織浸潤粘連固定無梗隹、感染、壞死者，行術前

放療縮小腫痛體積，減輕癌性粘連，降低癌細胞活性，關閉脈管，增加手術切除率和成功率，減少復發(fā)和

術中醫(yī)源性插散。

(2)術后放療：對于腫瘤較大切除不徹底，或者腫瘤與鄰近組織浸潤粘連，或者淋巴結(jié)清掃不徹底，

或者吻合口有殘留癌細胞者，術后應行放療，以減少局部復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。

(3)姑息性放療：晚期大腸癌無法切除，或者已有肝、腹膜后或者其它部位轉(zhuǎn)移或者術后復發(fā)的病人。

放療以緩解腫瘤引起疼痛、出血、壓迫等癥狀。

3.化學治療：

大腸癌對化療敏感性較差，不少藥物治療大腸癌效果偏低或者無效。

(1)術后輔助性化療：適合于Dukes'B.C期術后病人。指征為：

1)侵犯漿膜：

2)直腸周圍脂肪累及：

3)累及血管或者淋巴管，

4)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

5)疑術后組織有癌殘留。

6)晚期病人姑息性化療：對晚期大腸癌無法手術切除，或者術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的病人，姑息性化療可

起到減輕癥狀的作用。

(2)局部區(qū)域化療：對于大腸癌肝轉(zhuǎn)移，不適合手術的病人，可行肝動脈灌注化療藥物的方法。

(3)化療常用方案：5-FU+CF

5-FU+DDP

氟鐵龍

4.生物療法：

(1)左旋咪陛與化療合用：

(2)干擾素與化療合用。

［療效及出院標準】

療效標準按WHO實體痛療效標準判定。達到治愈及好轉(zhuǎn)病情相對隱定者可以出院。

(劉積良)

第七節(jié)乳腺癌

(病史采集】

1.問詢與乳癌發(fā)生的有關病史，如月經(jīng)情況、婚育史、哺乳史、既往有無乳腺疾患、有無過多的X線

胸透或者胸片檢查史、有無婦科疾病、有無乳癌家族史。

2.何時發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，有無疼痛、疼疝與月經(jīng)期有無關系、生長速度如何。

3.乳頭有無溢液或者糜爛。

4.腋下有無腫塊，何時發(fā)現(xiàn)。

5.有無胸痛、咳嗽、骨痛等。

［物理檢查］

1.視診：首先檢查兩側(cè)乳腺外形、大小及位置是否對稱，皮膚有無桔皮樣改變、水腫、破潰及衛(wèi)星結(jié)

節(jié)，乳頭表皮有無糜爛及脫屑。

2.腫塊觸診：觸診必須輕柔，用手指平觸，如發(fā)現(xiàn)腫物，要明確部位、外形、邊界、大小、個數(shù)、表

面狀況、硬度與活動度。

3.乳頭檢查：乳頭是否與腫物粘連或者固定，有無溢液。

4.腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)檢查。

【診斷】

1.乳腺X線攝影：有干板照像和銅靶X線照像兩種方法。

2.B超檢查。

3.近紅外線乳房掃描。

4.CT：乳癌CT表現(xiàn)與銅靶X線片相似，并可清晰顯示腋淋巴結(jié)與內(nèi)乳淋巴結(jié)。

5.疑有肺、肝或者骨轉(zhuǎn)移者應作相應的檢查。

6.病理學診斷：

(1)脫落細胞學檢查：早期管內(nèi)癌有乳頭溢液者，可將液體作涂片細胞學檢查，乳頭糜爛疑Paget

病者可作刮片或者印片檢查。

(2)針吸細胞學檢查：可部份代替冰凍切片檢查，陽性可確診，陰性不能除外，應進一步作活組織檢

查，操作時應注意避免造成腫瘤的播散，

(3)活組織檢查：包括切除及切取活檢。除非腫瘤很大，普通均以切除活槍為好。最好能同時作冰凍

切片檢查，如果惡性的則作根治性手術。標本應常規(guī)作受體測定。如無冰凍切片瞼查條件，病理證實后，

應在不遲于2周內(nèi)作于術治療。

【分期】

1.乳腺癌的TNM國際分期(UICC,1989)：

T：原發(fā)腫瘤

Tx：對原發(fā)腫瘤不能作出估價。

To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

Tis：原位癌、導管內(nèi)癌、小葉原位癌、或者無腫塊的乳頭派杰病。

(注：Paget病有腫塊者，則按腫塊大小來分期)

T1：腫瘤的最大徑小于或者等于2cm。

T1a：腫瘤的最大徑小于或者等于0.5cm。

T1b：腫瘤的最大徑大于0.5cm,小于或者等于1.0cm(0.6~1.0cm)。

T4c：腫瘤的最大徑大于1.0cm,小于或者等于2.0cm(1.1~2.0cm).

T2：腫瘤的最大徑大于2.0cm,小于或者等于5.0cm(2.1、5.0cm)。

T3：腫瘤的最大徑＞5.0cm,(5.1cm以上

T4：任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁或者皮膚。

T4a：侵犯胸壁(注：胸壁包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸肌)。

T4b：乳房皮膚水腫、潰瘍或者限于同惻乳房皮膚的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

T4c：上兩者同時存在。

T4d：炎性乳腺癌。

N：局部淋巴結(jié)

Nx：對局部淋巴結(jié)不能作出估計。

N0:同側(cè)腋下未捫及到淋巴結(jié)。

N1：同側(cè)腋下能捫到活動的淋巴結(jié)。

N2：同側(cè)腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，互相融合或者與其他組織粘連。

N3：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

PN：術后局部淋巴結(jié)病理分期

PNx：對局部淋巴結(jié)不能作出估計(前已切除或者未送病理檢查)。

PN0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

PN1：同側(cè)腋下有活動的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

PN1a：惟獨弱小轉(zhuǎn)移灶，最大徑不超過0.2cmo

PN1b：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),最大徑＞2.0cm,

PN1bi：有1~3個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑0.2~2.0cm。

PNIbii：有4個以上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑0.2?2.0cm,

PNIbiii：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯包膜外,垠大徑不超過2.05”。

PNIbiv：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),最大徑＞2.0cm。

PN2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋下淋巴結(jié)，互相融合或者與其他組織粘連。

PN3：轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)。

M：遠處轉(zhuǎn)移

Mx：對遠處轉(zhuǎn)移不能作出估計。

M0：無遠處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠處轉(zhuǎn)移，包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.乳腺癌的臨床分期：

【鑒別診斷】

乳腺癌須與下列疾病鑒別：囊性增生病、纖維腺瘤、導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺惡性淋巴瘤、漿細胞性乳

腺炎等，臨床上不能鑒別時，須依靠病理診斷才干明確。

［治療原則】

乳腺癌是一種全身性或者容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的疾病，治療強調(diào)整體與局部兼顧。對可切除的乳腺癌采

取以手術為主的綜合治療方法，對不宜手術的病人則采用化、放療、內(nèi)分泌治療等綜合治療措施。

1.I期：可根據(jù)情況作改良根治術或者較保守的切除術。普通病人術后不一定需要輔助化、放療。高

危病人(雌激素受體陰性、脈管受侵、腑細胞DNA含量高，S相細胞多及組織學分級級別差)可作術后

輔助化療：乳腺腫瘤位于內(nèi)象限，術后作內(nèi)乳區(qū)照射。

2.II、IHA期：作根治性手術，2~4周內(nèi)作輔助性化療和放射治療。雌激素受體(ER)陽性或者絕

經(jīng)后病人服三苯氧胺5年。亦可作保留乳房手術，術前化療和術后根治性放療，以及術后化療。

3.N期：以化療和內(nèi)分泌治療為主，配合局部放療或者姑息性局部切除術。

4.手術治療：

(1)原則：在不影響徹底切除的條件下，盡量減少手術破壞。當設備和技術條件允許時，對早期乳癌

可采取保留乳房術式。無論選擇何種術式，都必須嚴格遵循以根治為主，以保留功能為輔的基本原則。

(2)手術方式：根治術：浸潤性癌、臨床部份HI期患者。改良根治術：非浸潤性癌或者臨床I、II期

患者。擴大根治術：浸澗性癌原發(fā)灶在乳腺中央或者內(nèi)側(cè)者。全乳切除術：

1)原位癌及弱小癌：

2)重要臟器功能障礙，年老體弱或者合并其他疾病不能耐受上述三種手術；

3)乳癌合并破潰、出血作為綜合治療的一部份：

4)Paget病，腋淋巴結(jié)陰性。

5.輔助化療

(1)適應證：

1)絕經(jīng)前患者，凡腋淋巴結(jié)陽性，無論雌激素受體結(jié)果如何，均需化療：

2)絕經(jīng)前患者，股淋巴結(jié)陰性，普通不考慮輔助化療，但高危病人可考慮；

3)絕經(jīng)后患者，腋淋巴結(jié)陽性，ER(-),需化療：

4)絕經(jīng)后，腋淋巴結(jié)陰性，無論ER水平高低，無需常規(guī)化療，但高危病人可考慮。

(2)注意事項：及早開始，普通于術后2周內(nèi)，不宜超過4周，劑量要足夠，化療期限以6個周期為宜。

(3)常用化療方案：

CMF(CTX、MTX、5-FU)方案

CAF(CTX、ADR、5-FU)方案(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3個者)

6.放射治療：

(1)術后輔助性放療：符合下列條件之一者，應賦予輔助性放療：

1)病變位于乳房中央?yún)^(qū)或者內(nèi)象限；

2)腋窩中群或者上群淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；

3)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50%以上或者有4個或者4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移：

4)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移：

5)術前原發(fā)灶為T3?T4的高危病人。

(2)早期乳癌區(qū)段切除術后的根治性放療。

(3)針對具體病灶的姑息性放療：包括局部晚期的原發(fā)性乳癌、術后胸壁及淋巴引流區(qū)的復發(fā)病灶和

遠隔轉(zhuǎn)移的局部病灶。

7.內(nèi)分泌治療：

(1)適應證：

1)術后輔助內(nèi)分泌治療.停經(jīng)后FR(+)者首選,停經(jīng)前FR(+)者.可考慮與化療序貫應用

或者與放療并用：

2)凡不宜手術原發(fā)IV期乳癌或者轉(zhuǎn)移性乳癌，ER(+)者，可單獨用內(nèi)分泌治療或者內(nèi)分治療與化

療、放療并用。

(2)方法:

1)內(nèi)分泌取銷性治療：包括卵巢切除術多已拋卻。

2)內(nèi)分泌藥物治療：首選藥物三苯氧胺