紅斑狼瘡概述、病因和發(fā)病機制紅斑狼瘡結締組織病（connectivetissuedisease）是一組病因未明、累及多器官系統(tǒng)結締組織的疾病，主要包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征、類風濕關節(jié)炎、結節(jié)性多動脈炎及風濕熱等。紅斑狼瘡紅斑狼瘡病因和發(fā)病機制（一）病因1.遺傳因素:SLE的發(fā)病有家族聚集傾向，迄今為止確定了90余個SLE易感基因。2.性激素:

育齡期女性發(fā)病率高雌激素使NZB/NZW小鼠病情加劇，而雄激素可緩解病情妊娠可誘發(fā)或加重SLE，終止妊娠病情往往緩解紅斑狼瘡3.環(huán)境因素及其他:紫外線照射可誘發(fā)或加重本??；某些藥物(80余種）可誘發(fā)藥物性狼瘡；感染（鏈球菌、EB病毒感染）也可誘發(fā)或加重本病。紅斑狼瘡（二）發(fā)病機制遺傳易感基因與表觀遺傳調控異常，共同導致T細胞自身免疫相關基因過度表達。B細胞功能亢進產(chǎn)生多種自身抗體，進而通過Ⅰ-Ⅳ型超敏反應，引起多器官、系統(tǒng)損傷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）好發(fā)人群:育齡期女性，女性與男性之比約為9︰1。早期表現(xiàn):發(fā)熱、關節(jié)痛和面部蝶形紅斑是最常見的早期癥狀；有時血液系統(tǒng)受累或腎炎也可成為本病的首發(fā)癥狀。多器官受累紅斑狼瘡1.皮膚粘膜損害：約90%患者有皮損，有意義的皮損為：蝶形紅斑（面頰和鼻梁的蝶形水腫性紅斑），具有光敏性，日曬后加重；紅斑狼瘡甲周紅斑及指趾末端紫紅色斑點和瘀點或弧形斑，伴指尖點狀萎縮；盤狀紅斑狼瘡皮損；額部毛發(fā)枯萎、變細、易折斷，即狼瘡發(fā)，亦可出現(xiàn)彌漫性脫毛及其他形式脫發(fā)；雷諾現(xiàn)象、大皰性皮損、蕁麻疹樣血管炎、網(wǎng)狀青斑。紅斑狼瘡2.關節(jié)肌肉?90%患者有多關節(jié)受累，關節(jié)腫痛，可伴肌痛，但肌無力不明顯。?好侵犯指、趾、膝、腕關節(jié)，關節(jié)癥狀常在疾病活動期加重。?少數(shù)患者可出現(xiàn)缺血性骨壞死，以股骨頭受累最常見。3.腎臟損害：60-70%的患者有腎臟損害，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合癥，是SLE最常見和最嚴重的內臟損害。腎功能早期一般正常，隨著病情的發(fā)展，后期可出現(xiàn)尿毒癥。腎臟損害是SLE致死的主要原因。紅斑狼瘡4.心血管損害：以心包炎最常見，其次為心肌炎，也可出現(xiàn)心內膜炎、心律失常等。5.呼吸系統(tǒng)損害：胸膜炎和間質性肺炎。6.神經(jīng)、精神癥狀：常在急性期或終末期出現(xiàn)，表現(xiàn)為各種精神障礙，如躁動、幻覺、妄想及強迫觀念等；也可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見有顱內壓增高、腦膜炎、腦炎及癲癇樣抽搐等。7.消化道癥狀：可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等。8.血液系統(tǒng)損害：溶血性貧血、全血減少。9.其他：口干、眼干、淋巴結腫大。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的實驗室檢查、診斷及鑒別診斷、預防與治療紅斑狼瘡實驗室檢查1.血液檢查（1）全血細胞減少。（2）血沉增快、丙種球蛋白升高、Coombs試驗和類風濕因子陽性；總補體、C3、C4下降，循環(huán)免疫復合物水平升高。（3）ANA陽性率90%，高滴度有診斷意義，但滴度不一定與疾病活動性相關。（4）抗dsDNA與腎臟受累、疾病活動性相關。（5）抗Sm抗體是SLE以及腎臟受累的標記抗體。（6）SLE患者還可檢測到抗ENA抗體（包括U1RNP、Ro/SSA、La/SSB等）、抗心磷脂抗體等多種抗體。紅斑狼瘡2.尿液檢查:蛋白尿、血尿、管型尿。24h蛋白尿定量是狼瘡性腎病病情活動的重要標志。3.組織病理和免疫病理皮損區(qū)直接免疫熒光檢查顯示表皮-真皮交界處免疫球蛋白和C3沉積，陽性率可高達90%，外觀上正常皮膚陽性率也可高達70%。紅斑狼瘡診斷和鑒別診斷紅斑狼瘡預后較差，可因腎衰竭、狼瘡性腦病或繼發(fā)嚴重感染而死亡。預防和治療1.患者教育:加強健康教育及心理治療,減少恐慌心理，建立治療信心；堅持正規(guī)治療,避免日曬、受涼和勞累，預防各種感染；避免服用光敏性食物和藥物；外出時使用遮光劑，并加強物理防曬，紅斑狼瘡預防和治療2.女性生育指導:育齡期女性應采用非藥物的避孕措施，病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可在醫(yī)生監(jiān)護下生育。3.藥物治療（1）抗瘧藥、非甾體類抗炎藥：全身癥狀輕微、僅有皮損、關節(jié)痛者可僅用抗瘧藥、非甾體類抗炎藥。抗瘧藥最常用的是羥氯喹，該藥常見不良反應為眼底改變，長期使用需定期進行眼底檢測。（2）糖皮質激素：為首選藥物，依據(jù)病情輕重給予不同劑量，甚至沖擊劑量治療，以盡快控制病情。紅斑狼瘡（3）免疫抑制劑:糖皮質激素療效較差或有禁忌證者，常合并使用免疫抑制劑,常用有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫司、雷公藤總苷等。（4）人血丙種免疫球蛋白：適用難治性SLE，或合并嚴重感染的輔助治療。（5）生物制劑、血漿置換、血液透析和干細胞移植可依患者病情試用。結締組織病紅斑狼瘡皮肌炎12Part2皮肌炎皮肌炎皮肌炎（dermatomyositis）是一種累及皮膚和橫紋肌的自身免疫性結締組織病，以亞急性和慢性發(fā)病為主,表現(xiàn)為對稱性的四肢近端伸肌的炎癥性疾病和特征性皮損。缺乏皮膚改變僅有肌肉受累者稱為多發(fā)性肌炎。僅有皮膚損害而無肌肉改變者稱為無肌病性皮肌炎。各年齡組均可發(fā)病，呈雙峰性，兒童多發(fā)生在10歲以前，預后較好，成人多見于40～60歲，常伴惡性腫瘤，男女之比為1：2。皮肌炎皮肌炎病因和發(fā)病機制1.自身免疫:部分患者體內可檢測到多種肌炎特異性自身抗體；病變肌肉和皮損中的血管周圍有淋巴細胞浸潤；血管壁有IgG、IgM、C3和C5b-9沉積。2.感染:兒童患者發(fā)病前常有上呼吸道感染史，兒童皮肌炎抗柯薩奇病毒抗體滴度高于對照組多發(fā)性肌炎患者中常檢出鼠弓形蟲IgM

抗體，抗鼠弓形蟲治療有效部分成人可能與EB病毒感染有關皮肌炎3.腫瘤:約20-30%皮肌炎患者合并腫瘤，常合并的腫瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，腫瘤切除和治愈后可緩解皮肌炎病情。我國皮肌炎患者并發(fā)有腫瘤70%為鼻咽癌，而鼻咽癌與EB病毒感染有關。4.遺傳:皮肌炎患者HLA-B8、HLA-DR3、

HLA-DR52、HLA-DR6、HLA-DR7等位基因陽性率高。5.藥物：某些藥物（如氯喹、西咪替丁、硫唑嘌呤）有誘發(fā)皮肌炎的可能。皮肌炎臨床表現(xiàn)皮肌炎的臨床表現(xiàn)分為皮炎、肌炎及全身癥狀。1.特征性皮損?眼瞼紫紅色斑：以雙上眼瞼為中心的水腫性紫紅色斑片，可累及面頰和頭皮。?Gottron丘疹：指指關節(jié)、掌指關節(jié)伸側的扁平紫紅色丘疹，表面附著糠狀鱗屑，多對稱分布。?皮膚異色癥：面、頸、上胸軀干部在紅斑鱗屑基礎上逐漸出現(xiàn)褐色色素沉著、點狀色素脫失、點狀角化、輕度皮膚萎縮、毛細血管擴張等。皮肌炎前額、頭皮、前胸“V”字區(qū)呈現(xiàn)紫紅斑，日曬后加重甲周紅斑、甲皺襞毛細血管擴張雷諾現(xiàn)象網(wǎng)狀青斑皮膚潰瘍口腔潰瘍脫發(fā)皮下結節(jié)皮肌炎皮肌炎肌炎表現(xiàn)：主要累及橫紋肌，表現(xiàn)為受累肌群無力、疼痛和壓痛。最常侵犯四肢近端肌群、肩胛帶肌群、頸部和咽喉部肌群，導致舉手、抬頭、上樓、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等。嚴重時可累及呼吸肌和心肌。出現(xiàn)呼吸困難、心率快、心電圖改變甚至心衰。皮肌炎肌肉癥狀和皮疹不一定同步約2/3患者皮疹與肌肉癥狀同時發(fā)生或先出現(xiàn)皮疹，而后出現(xiàn)肌肉癥狀肌肉和皮疹的癥狀也并非平行有的患者肌肉癥狀很重，而皮疹很輕，甚至無皮膚損害部分患者有典型皮膚損害，而缺乏肌炎表現(xiàn)皮肌炎其它表現(xiàn)可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、關節(jié)炎間質性肺炎關節(jié)腫脹可類似于風濕性關節(jié)炎腎臟損害少見個別有雷諾現(xiàn)象伴發(fā)惡性腫瘤：約20-30%成人患者合并惡性腫瘤，40歲以上者發(fā)生率更高?？砂l(fā)生在患皮肌炎之前或之后，也可與皮肌炎同時發(fā)現(xiàn)。皮肌炎實驗室檢查1.血清肌酶和肌紅蛋白升高：95%以上肌酸激酶CK、乳酸脫氫酶LDH、醛縮酶ALD增高激酶升高可早于肌炎血清肌紅蛋白可迅速升高，可先于CK出現(xiàn)，有助于肌炎的早期診斷。2.肌電圖：表現(xiàn)為肌源性損害相3.肌肉MRI：顯示組織內彌漫或片狀信號增強皮肌炎4.肌肉活檢5.胸部影像學檢查:間質性肺炎6.伴發(fā)腫瘤者，其腫瘤血清學指標、影像學及內窺鏡檢查異常7.部分患者血清抗核抗體、抗Jo-1抗體、抗Mi-2抗體、抗MDA5抗體等陽性8.尿肌酸：24h尿肌酸>100～200mg,伴肌酐排泄減少，具有一定敏感性。但各種原因引起的肌萎縮均可使尿肌酸增高9.腫瘤篩查皮肌炎組織病理1.皮膚病理變化無特異性，可有表皮萎縮、基底細胞液化變性、血管和附屬器周圍淋巴細胞浸潤等。2.肌肉基本病理變化為肌纖維變性和炎性病變，可見肌纖維腫脹、橫紋消失、斷裂、透明變性、顆粒和空泡變性，間質血管周圍淋巴細胞浸潤；晚期有肌肉纖維化和萎縮。皮肌炎診斷和鑒別診斷（一）診斷依據(jù):①典型皮損；②對稱性四肢近端肌群和頸部肌無力；③血清肌酶升高；④肌電圖為肌源性損害；⑤肌肉活檢符合肌炎病理改變。確診為皮肌炎需具有上述3～4項標準加上典型皮損，確診為多發(fā)性肌炎需4項標準無皮損。（二）鑒別診斷:皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病等進行鑒別；多發(fā)性肌炎需與重癥肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良、感染性肌病等進行鑒別。皮肌炎1一般治療急性期應臥床休息，適當進行肢體被動運動，以防肌肉萎縮；給高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽飲食，促進機體蛋白的合成；避免日曬，注意保暖，預防感染；積極發(fā)現(xiàn)和治療惡性腫瘤；吞咽困難者，予以半流質或流質飲食，或鼻飼、靜脈補充營養(yǎng)。皮肌炎2糖皮質激素——首選不含氟的中效