2023心力衰竭器械治療進(jìn)展（全文）

器械治療作為心衰，尤其是嚴(yán)重心衰的重要治療方式，目前在國內(nèi)

的接受度和普及率與歐美發(fā)達(dá)國家還有較大差距。本文對部分代表

性的心衰器械治療技術(shù)與進(jìn)展進(jìn)行盤點。

心臟再同步治療

心臟再同步治療（CRT）作為心衰器械治療的標(biāo)志性技術(shù)，經(jīng)過近

30年的臨床研究與實踐，已被充分證明能夠有效改善患者的心衰癥

狀、運動耐量及生活質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)心肌重塑，并降低心哀住院率和死

亡率。《2022年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）

/美國心衰學(xué)會（HFSA）的心衰管理指南》更新了射血分?jǐn)?shù)降低的

心衰（HFrEF）患者CRT治療流程（圖1）,并對治療措施進(jìn)行了

高質(zhì)量的成本效益分析，為治療建議的選擇提供了價值聲明。

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圖1HFrEF患者CRT治療流程

相較于傳統(tǒng)的雙心室起搏，左室四極導(dǎo)線及左室多位點起搏（MPP）

能夠有效解決高閾值、瘢痕區(qū)域、膈神經(jīng)刺激等難題，有助于提高

CRT的反應(yīng)率。晚近發(fā)表的國內(nèi)多中心、中長期隨訪研究顯示，應(yīng)

用左室四極導(dǎo)線及MPP的CRT能安全且有效提升患者的超聲心動

圖及臨床反應(yīng)指標(biāo)。

希浦系統(tǒng)起搏

臨床實踐中約30%~40%的心衰患者對傳統(tǒng)CRT無反應(yīng)。通過直接

起搏希氏束使心臟電活動通過希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)能夠模擬生理性的雙心

室激動，包括希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）的新再同

步治療技術(shù)正在成為傳統(tǒng)CRT的有效補充?！?021歐洲心臟病學(xué)

會（ESC）心臟起搏和心臟再同步化治療指南》對HBP的規(guī)范使用

做出推薦：1.在接受HBP治療的患者中,建議根據(jù)HBP的、特定要

求進(jìn)行設(shè)備編程（1類推薦）；2.對于冠狀竇電極植入失敗的CRT患

者，選擇HBP或其他技術(shù)（如外科左室心外膜起搏）是合理的（Ha

類推薦）；3.接受HBP治療的患者，在特定情況下可考慮植入右室

電極作為備份起搏電極（Ha類推薦）?！断Ｊ?浦肯野系統(tǒng)起搏中國

專家共識》進(jìn)一步指出，盡管缺乏足夠的臨床證據(jù)，但無論從理論

還是臨床實際，在左心室導(dǎo)線植入失敗及CRT無反應(yīng)者中進(jìn)行補救

性希浦系統(tǒng)起搏是合理的。

相較于HBP,LBBP有著相似的臨床獲益,且操作相對簡單、可以越

過阻滯部位起搏、起搏閾值低、遠(yuǎn)期閾值相對穩(wěn)定，而且在較低輸

出下即可奪獲局部心肌，安全性更高，目前在國內(nèi)更具應(yīng)用前景。

近期，國內(nèi)學(xué)者完成全球首個頭對頭比較LBBP-CRT和傳統(tǒng)CRT療

效的LBBP-RESYNC研究發(fā)現(xiàn)在伴LBBB的非缺血性心衰患者中,

LBBP-CRT較傳統(tǒng)CRT在術(shù)后6個月更顯著地改善了左室射血分?jǐn)?shù)

（LVEF），促進(jìn)了左室逆重塑。這項發(fā)現(xiàn)為未來開展更大規(guī)模的，

包含硬終點的隨機(jī)對照試驗（RCT）提供了研究基礎(chǔ)。

心臟復(fù)律除顫器及新技術(shù)

植入型心臟復(fù)律除顫器（ICD）是心衰患者心臟性猝死（SCD）一級

和二級預(yù)防的重要手段。歐美指南均建議對符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)

行ICD一級預(yù)防（I類推薦）：缺血性心衰，紐約心臟協(xié)會心功能分

級（NYHA分級）口?IB級癥狀，LVEF?35%z＞3個月（2021ESC）

或〃慢性〃（2022ACC/AHA/HFSA漫佳藥物治療，在心肌梗殂MI）

后＞40天,且預(yù)期生存期＞1年。但是，對于非缺血性心衰患者的一

級預(yù)防,2022AHA/ACC/HFSA指南（I類推薦）與2021ESC指南

（Ha類推薦）的推薦級別存在差異。

改善心衰患者的運動耐量和生活質(zhì)量。后續(xù)的FIX-HF-5C研究結(jié)果

表明，CCM在NYHAIII?IV級，LVEF25%?45%的特定心衰人群

中獲益，研究觀察到術(shù)后6個月CCM組的心血管死亡和心衰住院復(fù)

合終點顯著降低，其中主要獲益源于心衰住院事件的減少。但是，

CCM的長期療效目前仍缺乏大規(guī)模RCT證據(jù)支持。此外評估CCM

在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者中安全性和有效性的前瞻性、

多中心、隨機(jī)、四盲的AIMHIGHer試驗正在進(jìn)行中。

緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等獨特優(yōu)

勢，為心衰相關(guān)的繼發(fā)性二尖瓣反流（MR）治療提供了全新選擇。

基于COAPT試驗結(jié)果，2022AHA/ACC/HFSA指南詳細(xì)闡述了

TEER在心衰合并MR患者中的應(yīng)用價值。具體地說，在已進(jìn)行GDMT

但癥狀持續(xù)存在、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）顯示，二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)

合適、LVEF20%~50%、LVESD<70mm和PASPW70mmHg的

患者中TEER具有臨床獲益（Ila類推薦）。

其他心衰器械治療技術(shù)

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)治療、迷走神經(jīng)刺激（VNS）、脊髓刺激（SCS）和頸

動脈壓力感受器刺激治療（BAT）等技術(shù)盡管在理論和小樣本研究中

具有治療慢性心衰的可行性，但是均缺乏大規(guī)模臨床試驗證明其硬性

終點療效。

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)治療

自主神經(jīng)系統(tǒng)(Autonomicnervoussystem,ANS)在心血管系統(tǒng)的

調(diào)節(jié)和穩(wěn)態(tài)中起著至關(guān)重要的作用。ANS主要由交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交

感神經(jīng)系統(tǒng)兩部分組成，心臟受兩者的共同支配。心衰時神經(jīng)體液調(diào)

節(jié)機(jī)制激活，表現(xiàn)為交感神經(jīng)的興奮和迷走神經(jīng)活性的降低。持續(xù)的

ANS失衡促進(jìn)了心室重塑和心衰的進(jìn)展，同樣，心衰的進(jìn)展進(jìn)一步加

劇交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活性的差異。

迷走神經(jīng)刺激

Schwartz等首次報告了長期迷走神經(jīng)刺激(Vagusnerve

stimulation,VNS)治療慢性心衰的可行性。研究發(fā)現(xiàn)，VNS術(shù)后患

者的NYHA心功能分級、生活質(zhì)量評分和左心室舒張末期容積LVESV)

均顯著改善。然而，迄今為止的臨床試驗未能可靠地重現(xiàn)VNS治療心

衰的優(yōu)勢。NECTAR-HF試驗觀察到了VNS術(shù)后患者的NHYA心功能

分級和生活質(zhì)量評分改善，但是術(shù)后6個月LVESD(主要終點)等超

聲心動圖參數(shù)均未顯著改善。ANTHEM-HF試驗評估了左側(cè)或右側(cè)

VNS治療HFrEF的可行性，術(shù)后6個月77%的患者NYHA心功能分

級改善，術(shù)后LVEF、LVESV和LVESD有改善。更大規(guī)模的

INOVATE-HF試驗同樣觀察到了術(shù)后NYHA心功能分級、生活質(zhì)量評

分和6分鐘步行距離的改善，但是LVESV與對照組無顯著差異。研究

表明，VNS不能降低慢性心衰患者的全因死亡或心衰事件。正在進(jìn)行

中的ANTHEM-HFrEF試驗將進(jìn)一步明確VNS治療心衰的長期療效。

此外，非侵入性的VNS為心衰治療提供了新思路，一項小樣本的前瞻

性、隨機(jī)、雙盲、2x2交叉研究顯示，1小時的耳源迷走神經(jīng)刺激改

善了HFrEF患者的左室整體縱向應(yīng)變和心率變異性。

脊髓刺激治療

脊髓刺激(Spinalcordstimulation,SCS)裝置由連接到一個或多

個硬膜外導(dǎo)聯(lián)的植入式脈沖發(fā)生器構(gòu)成，通過脈沖電刺激脊髓背部，

既往用于慢性疼痛的治療。早期研究提示SCS可能有助于調(diào)節(jié)心肌血

流量，并減少兒茶酚胺的產(chǎn)生。目前，SCS治療心衰缺乏大規(guī)模臨床

試驗支持。Torre-AmioneG等進(jìn)行的一項前瞻性、隨機(jī)、雙盲、交

叉預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)SCS術(shù)后患者的心衰癥狀改善，但心臟結(jié)構(gòu)和心衰生物

標(biāo)志物未改善。SCSHEART研究觀察到SCS術(shù)后的NYHA心功能分

級、生活質(zhì)量評分和LVESV改善。然而，DEFEAT-HF研究未發(fā)現(xiàn)SCS

治療心衰的臨床獲益。

頸動脈壓力感受器刺激治療

頸動脈壓力感受器刺激治療(Baroreceptoractivationtherapy,BAT)

裝置由植入式脈沖發(fā)生器和頸動脈竇電極組成，通過電脈沖刺激頸動

脈竇，可以同時增加迷走神經(jīng)活性并降低交感神經(jīng)活性。晚近的

BeAT-HF試驗證明在HFrEF患者中進(jìn)行BAT是