2021自身免疫性肝炎診斷和治療指南（全文）自身免疫性肝炎（AIH）患者的臨床特點包括血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、高免疫球蛋白G血癥、血清自身抗體陽性，肝組織學(xué)上存在中重度界面性肝炎等。早期診斷和恰當(dāng)治療可顯著改善AIH患者的生存期和生活質(zhì)量，減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！蹲陨砻庖咝愿窝自\斷和治療共識（2015）》在規(guī)范我國AIH的診斷和治療方面發(fā)揮了積極作用。在此基礎(chǔ)上，2021年底中華醫(yī)學(xué)會肝病分會組織有關(guān)專家結(jié)合最新進展制定本部指南，旨在進一步提高我國AIH診治水平。一、診斷與鑒別診斷國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）于1993制定了AIH描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷積分系統(tǒng)，并于1999年進行了修訂（表1）。1999年更新的積分系統(tǒng)根據(jù)患者是否已接受糖皮質(zhì)激素治療分為治療前和治療后評分。她尚霰件ii計弁計注士恒*2行物更正步上修借肱當(dāng)ASH或ALTH正需上限倍效，的比值附性-4<1.5*2用世*11.5-3.D—<25山沾田地白直10：勺芷00UNit惶-2肝址目浮慢挖*2界位性肝炎I.D-I,3鼻11;啜有淋巴-Ititi世渡河*10HFiSl相+收府死耳卿的整*11乩匕人野1、或LKM-I嫡鹿上上逑我現(xiàn)-S>1:8043KL管及直-3t:卅由包處境T口：皿*1JF也免枚世戰(zhàn)病*2<I:PJ0其他可用的窖城.I.MLI陽性-4雌希鼻性自。玩依LV-Ut'H卬&*L⑹陽性*2用費幅存際.L掏“1A-Im或1玳4*i耳|件T時治療的恒應(yīng)陽性，金立窗冽什的解擇汨行后一畸的A1H明越MH可到0Mll(M5可能的?打12-17表1AIH綜合診斷積分系統(tǒng)（1999年）ALP,血清堿性磷酸酶；AST,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALT,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ANA,抗核抗體；ASMA,抗平滑肌抗體；LKM-1,肝腎微粒體抗體-1型；SLA,可溶性肝抗原抗體；LC-1,肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型2008年IAIHG提出了AIH簡化診斷積分系統(tǒng)（表2）。簡化診斷積分系統(tǒng)分為自身抗體、血清igG水平、肝組織學(xué)改變和排除病毒性肝炎等4個部分。表2IAIHG的AIH簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)變最林徙分彼法注>1401招當(dāng)『非同常陽的54?：川口帆最低曲mAX\或劃立?1：803零葡同時出現(xiàn)川易考3計LKAI-1“40氣SLA胤性-1胸，正常邊上鼠1>11他正靠位上屬2哥祖凱學(xué)舲11H1畀面枇昨熨一匯管區(qū)和小葉內(nèi)俳出?嚶聊鬼浸漏.肝細(xì)圈班原樣花環(huán)胤及穿Afflfe典型表現(xiàn)氣,ik為最符M性肝儂!一改士,4月中具備3哽為國生表曉排除札毒性"1我是推薦意見:.對于擬診AIH的患者，應(yīng)檢測自身抗體如ANA、ASMA、抗SLA/LP、抗LKM-1和抗LC-1等，并常規(guī)檢測血清免疫球蛋白IgG和/或Y球蛋白水平。（B1）.應(yīng)對無禁忌證的擬診AIH患者行肝組織學(xué)檢查（可經(jīng)皮或經(jīng)頸靜脈）。界面性肝炎、淋巴凝細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞玫瑰花環(huán)樣改變和淋巴細(xì)胞穿入現(xiàn)象等支持AIH診斷。（B1）.應(yīng)結(jié)合血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、血清自身抗體陽性和IgG升高及特征性肝組織學(xué)改變并排除其他病因后，進行AIH綜合診斷。（A1）.AIH簡化積分系統(tǒng)可用于我國AIH患者的診斷，AIH綜合評分系統(tǒng)可用于非典型、復(fù)雜病例的診斷，或用于臨床研究。（B1）二、治療推薦意見：.血清氨基轉(zhuǎn)移酶和IgG水平升高和/或肝組織學(xué)炎癥活動的AIH患者應(yīng)啟動潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤治療方案或潑尼松（龍）單藥治療方案。（A1）.潑尼松（龍）初始劑量為0.5?1.0mg?kg-1?d-1（通常30?40mg/d）,并逐漸減量以誘導(dǎo)生化緩解。聯(lián)合治療時可在潑尼松（龍）基礎(chǔ)上再加用硫唑嘌呤1mg?kg-1?d-1（通常50mg/d）°建議有條件時在加用硫唑嘌呤前監(jiān)測巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）和Nudix水解酶15（NUDT15）基因型。（B1）.在脆性糖尿病、高血壓病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等不能耐受潑尼松龍的非肝硬化患者可考慮使用布地奈德。對硫唑嘌呤不耐受或無應(yīng)答的AIH患者，建議換用二線免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯（常用劑量為500~1000mg/d）或他克莫司等。（B1）.AIH治療目標(biāo)是獲得并維持生化緩解血清氨基轉(zhuǎn)移酶和IgG水平復(fù)常）和肝組織學(xué)緩解[Ishak系統(tǒng)肝炎活動度（HAI）評分＜4分或Scheuer分級系統(tǒng)GW1],以防止疾病進展。推薦維持免疫抑制治療療程在3年或獲得生化緩解后2年以上。（B1）.建議在停藥前再次進行肝組織學(xué)檢查，獲得肝組織學(xué)緩解者方可考慮停藥。對于治療過程中反跳或停藥后復(fù)發(fā)者，可采用聯(lián)合治療方案進行治療。（C1）.AIH相關(guān)肝硬化早期失代償期患者（無肝性腦病、頑固性腹水或細(xì)菌性腹膜炎等）可謹(jǐn)慎使用小劑量糖皮質(zhì)激素（起始劑量為15~20mg/d）口服，疾病好轉(zhuǎn)后應(yīng)快速減量至維持量（一般劑量為5.0?7.5mg/d）,須嚴(yán)密監(jiān)測感染的發(fā)生。（B1）.肝硬化失代償期AIH患者如出現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥無法改善或出現(xiàn)慢加急肝功能衰竭時建議進行肝移植術(shù)。肝移植術(shù)后仍需注意AIH復(fù)發(fā)問題。（B1）.建議所有接受糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者在基線時和每年進行骨密度檢測，并適當(dāng)補充維生素D和鈣劑，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可使用雙膦酸鹽類藥物治療。（B1）三、AIH特殊類型的處理（一）急性重癥AIH和急性肝衰竭推薦意見：.急性重癥AIH患者盡早使用甲潑尼松（龍）（40?60mg/d）試驗性治療，糖皮質(zhì)激素治療1~2周內(nèi)實驗室檢查無改善或臨床癥狀惡化者，建議進行肝移植評估。AIH相關(guān)急性肝衰竭患者建議直接進行肝移植評估。（C1）（二）藥物性自身免疫性肝損傷推薦意見：.肝組織學(xué)檢查對鑒別藥物性肝損傷和AIH具有重要作用。應(yīng)立即停用可疑藥物，病情較重者可短期（3~6個月）使用潑尼松（龍）治療。若停用糖皮質(zhì)激素后患者肝生化指標(biāo)再次升高則支持AIH診斷，需進行標(biāo)準(zhǔn)化治療。（C1）（三）AIH合并病毒性肝病推薦意見：.在進行免疫抑制治療前篩查患者的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎核心抗體（抗HBc抗體）以及血清HBVDNA，以評估乙型肝炎病毒（HBV）再激活風(fēng)險以及啟動抗病毒治療的必要性。慢性乙型肝炎患者在病毒得到完全抑制后仍存在肝炎活動者需注意排除AIH可能。（C1）（四）妊娠期AIH推薦意見：.在AIH患者妊娠過程中，可予小劑量潑尼松（龍）（5?10mg/d）和（或）硫唑嘌呤（25?50mg/d）維持治療，而在妊娠期間應(yīng)避免使用嗎替麥考酚酯。分娩后6個月內(nèi)需注意預(yù)防AIH復(fù)燃。（C1）（五）兒童AIH推薦意見：.兒童AIH患者確診后即應(yīng)啟動免疫抑制治療，推薦潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1（最大劑量不超過