HPV相關(guān)宮頸癌的篩查與免疫治療宮頸癌是世界范圍內(nèi)第二大常見(jiàn)婦科腫瘤，每年有＞230000人死于宮頸癌。導(dǎo)致宮頸癌的危險(xiǎn)因素主要為持續(xù)性高危型人乳頭狀瘤病毒感染宮頸的移行帶上皮，其機(jī)制可能是機(jī)械性原因，也可能是生物性原因。通過(guò)免疫干預(yù)可以打破免疫耐受，重新激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)消除腫瘤細(xì)胞的能力，隨著免疫學(xué)和基因工程學(xué)的發(fā)展，免疫治療已成為臨床腫瘤治療的第4種治療模式。本文對(duì)近年來(lái)宮頸癌的HPV相關(guān)篩查和免疫治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。標(biāo)簽：HPV；宮頸癌；免疫治療宮頸癌是世界范圍內(nèi)第二大常見(jiàn)婦科腫瘤，而在發(fā)展中國(guó)家婦女中其發(fā)病率位居第一［1］，且發(fā)病年齡年輕化。人類乳頭狀瘤病毒是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素，且其分型與宮頸浸潤(rùn)癌間有明顯的相關(guān)性，故HPV的檢測(cè)及為重要［2］。繼傳統(tǒng)手術(shù)、放化療后免疫治療已經(jīng)成為治療宮頸癌的新觀點(diǎn)被大家所接受。本文對(duì)近年來(lái)宮頸癌的HPV相關(guān)篩查和免疫治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。人類乳頭狀病毒（humanpapillomavirus，HPV）HPV結(jié)構(gòu)與功能HPV是一種球形無(wú)包膜的環(huán)狀雙鏈DNA病毒，在核內(nèi)復(fù)制，并形成有20面衣殼的無(wú)胞膜病毒顆粒。HPV基因組包含三個(gè)區(qū)，其中有兩個(gè)編碼區(qū)，即早期基因區(qū)和晚期基因區(qū)，可產(chǎn)生兩類蛋白。具體包括：早期區(qū)（E區(qū)）長(zhǎng)約4kb，含8個(gè)開(kāi)放讀碼框架（ORF），編碼DNA復(fù)制所需的非結(jié)構(gòu)蛋白，編碼的病毒蛋白依次為：E6、E7、E1、E8、E2、E4、E3和E5。E6和E7主要與細(xì)胞轉(zhuǎn)化及HPV的致癌性有關(guān)，編碼的E6、E7蛋白引起宮頸上皮細(xì)胞永生化。E6與野生型P53結(jié)合，促進(jìn)其降解。導(dǎo)致P53抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的功能喪失；E7結(jié)合Rb基因并抑制其活性，導(dǎo)致DNA合成增加。以上兩種結(jié)果均使宿主細(xì)胞的細(xì)胞周期失控；E1參與病毒復(fù)制，其蛋白具有ATP依賴性解旋酶活性；E2編碼轉(zhuǎn)錄因子，參與轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)的主要功能是抑制E6和E7的表達(dá)。E6和E7的過(guò)表達(dá)會(huì)使細(xì)胞持續(xù)保持增殖能力，卻喪失掉分化能力。而完整的病毒顆粒（需要衣殼蛋白的組裝），只能產(chǎn)生在已經(jīng)分化/開(kāi)始角化的細(xì)胞中，故為了保證不斷產(chǎn)生完整的病毒顆粒（所有生物的本質(zhì)特性之一都是盡可能繁殖最多的后代），E2始終與E6和E7相互作用，讓細(xì)胞保持在病毒基因表達(dá)和宿主細(xì)胞分化的平衡點(diǎn)上；E4編碼晚期胞質(zhì)蛋白，其表達(dá)產(chǎn)物可與細(xì)胞骨架蛋白相互作用并介導(dǎo)病毒組裝，與病毒的成熟有關(guān)，它在分化型細(xì)胞中表達(dá)最強(qiáng)，能結(jié)合并破壞細(xì)胞角質(zhì)蛋白網(wǎng)，形成凹空細(xì)胞（koilocyte）；E5具有較弱的轉(zhuǎn)化活性，其表達(dá)產(chǎn)物可下調(diào)HLA-1的表達(dá)，刺激細(xì)胞生長(zhǎng)。晚期區(qū)（L區(qū)）長(zhǎng)約3kb，含L1和L2。這兩個(gè)晚期讀碼框主要編碼HPV的衣殼蛋白。L1高度保守，為種特異性抗原；L2高度可變，是型特異性抗原。L2蛋白也是免疫組化技術(shù)確定HPV感染的主要識(shí)別位點(diǎn)。上游調(diào)節(jié)區(qū)（upstreamregulatoryregion，URR區(qū)）為非編碼區(qū)（noncodingregion,NCR區(qū)），長(zhǎng)約1kb，主要作用為控制早、晚轉(zhuǎn)錄區(qū)的轉(zhuǎn)錄和病毒顆粒的合成，其位置位于E基因始端與L區(qū)末端之間。HPV分型與檢測(cè)方法HPV具有高度宿主細(xì)胞特異性，可引起人類多種增殖性上皮病變，包括乳頭狀瘤（疣）和瘤樣病變。目前已知的HPV病毒超過(guò)百種，感染生殖道的HPV超過(guò)40種。絕大多數(shù)的宮頸癌與HPV感染有關(guān)。HPV感染率在人群中雖然比較高，但大多感染是自限性的。HPV感染后病灶可以是多灶性、多中心性及一種以上HPV病毒感染。HPV6、11型是常見(jiàn)的低危亞型，主要與良性外生性生殖道疣和尖銳濕疣有關(guān)。HPV16、18、31等為高危類型，見(jiàn)于各級(jí)別CIN病變及宮頸癌［3］。HPV16是宮頸鱗狀細(xì)胞癌常見(jiàn)感染類型，HPV18是宮頸腺癌常見(jiàn)類型。最近研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)的同一類型高危型HPV感染所形成的HPV感染更容易造成宮頸癌的進(jìn)展。這些研究結(jié)果促使高危型HPV的檢測(cè)廣泛應(yīng)用于臨床工作中，其重要意義包括：宮頸癌和其癌前病變的篩查，對(duì)ASCUS患者的分流管理，CIN治療后殘留或復(fù)發(fā)病變的預(yù)測(cè)和隨訪標(biāo)志物，輔助細(xì)胞學(xué)對(duì)宮頸病變的日常篩查工作，以及指導(dǎo)HPV疫苗的研究和使用。HPV基因分型和定量研究對(duì)提高臨床診斷具有重要意義［4,5］。目前HPV核酸檢測(cè)技術(shù)主要包括雜交捕獲試驗(yàn)（HCII）、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、原位雜交、DNA印跡雜交、低密度基因芯片導(dǎo)流雜交技術(shù)等，這些技術(shù)會(huì)對(duì)HPV與宮頸癌之間關(guān)系的基礎(chǔ)和臨床研究提供有力的工具。下面就最近常用的檢測(cè)技術(shù)簡(jiǎn)單介紹。雜交捕獲試驗(yàn)（HC^）是目前臨床廣泛應(yīng)用的檢測(cè)HPV感染的重要方法，它可以確定待測(cè)的HPV-DNA含量，其優(yōu)點(diǎn)是方法標(biāo)準(zhǔn)化，檢測(cè)效率高；缺點(diǎn)是不能對(duì)HPV分型，但當(dāng)任何一種類型的HPVDNA超過(guò)閾值，檢驗(yàn)的結(jié)果為陽(yáng)性。一定要正確解讀HCII的檢測(cè)結(jié)果：＞1說(shuō)明陽(yáng)性，即感染了HR-HPV,但結(jié)果中的數(shù)值大小并不與病變的嚴(yán)重程度呈正比；＜1說(shuō)明陰性,表示未檢測(cè)出所有13種HR-HPVDNA或樣本中不存在HR-HPVDNA，但不能完全除外存在極少量、未能被檢測(cè)出來(lái)的HR-HPVDNA。例如處于潛伏感染狀態(tài)的HPV，其DNA拷貝維持在一個(gè)很低的水平，常常難以被檢測(cè)到；如果低于但接近1.0，而且可疑HR-HPV感染應(yīng)當(dāng)重新采集樣本再次檢測(cè)。亞能人乳頭瘤病毒分型基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)是一種 PCR-反向點(diǎn)雜交技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是高靈敏度、高特異性、高通量，重復(fù)性好［6,7］，它一次性檢測(cè)HPV15種最常見(jiàn)高危基因型，依次為：HPV16、18、45、31、33、52、58、35、59、56、39、51、73、68、82（這也是2003年世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究所（從口0根據(jù)HPV相對(duì)危險(xiǎn)度公布的15最常見(jiàn)高危基因型）。對(duì)模板DNA的純度要求低，不需要分離病毒或細(xì)菌，無(wú)需培養(yǎng)細(xì)胞，DNA粗制品即可作為擴(kuò)增模板，可檢測(cè)不同來(lái)源的標(biāo)本,包括宮頸脫落細(xì)胞、液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、疣體組織、石蠟組織切片等粗制的DNA作為模板進(jìn)行擴(kuò)增。導(dǎo)流雜交是Hybribio的核心技術(shù)，其主要原理是主動(dòng)地將目標(biāo)分子導(dǎo)向固定在薄膜纖維上抓取探針，再與捕捉的分子進(jìn)行雜交產(chǎn)生復(fù)合物，而其余不受限制的分子將穿過(guò)薄膜后被清除，既省時(shí)又節(jié)約反應(yīng)物，該技術(shù)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)雜交法。HybribioDNA快速雜交儀的設(shè)計(jì)（獲美國(guó)專利6，020，187），是基于其發(fā)明的“導(dǎo)流雜交”原理（獲美國(guó)專利5，741，647），使分子間的相互作用，由傳統(tǒng)的二唯平面的相互作用提升到三維空間的相互作用。儀器只需少量的樣本和試劑，可大大減低運(yùn)作成本。利用該技術(shù)可以一次性檢測(cè)的HPV亞型包括：①高危亞型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68；②低危亞型：HPV6、11、42、43、44;③中國(guó)人群常見(jiàn)型：HPV53、66、CP8304，共21種。后兩種技術(shù)是HPV分型研究，若與HCII這一定量研究聯(lián)合應(yīng)用可能對(duì)患者的診治具有更好的指導(dǎo)作用。HPV疫苗由于HPV在宮頸癌中的重要作用，而HPV感染具有一定普遍性［7］，針對(duì)HPV感染的疫苗開(kāi)發(fā)應(yīng)用和普及成為最近各國(guó)研究的焦點(diǎn)［8-10］。上面提到，HPV基因有兩種衣殼蛋白：主要衣殼蛋白（L1）和次要衣殼蛋白（L2），而病毒則被這兩種結(jié)構(gòu)蛋白包被。當(dāng)HPV感染人體后，如果機(jī)體能夠針對(duì)HPV衣殼蛋白L1和L2產(chǎn)生中和抗體，就能夠預(yù)防HPV的感染。預(yù)防性疫苗預(yù)防性疫苗的原理就是通過(guò)重組DNA技術(shù)表達(dá)LI或LI和L2蛋白，組裝成病毒樣顆粒（virus-likeparticles，VLPs），誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生中和性抗體，預(yù)防HPV感染。目前有兩種疫苗已被美國(guó)FDA認(rèn)證上市：Cervarix疫苗（美國(guó)葛蘭素史克公司研制），為包含HPV16、18的VLPs；Gardasil疫苗（美國(guó)默沙東公司研制），包含HPV16、18、11、6的VLPs。Cervarix疫苗主要用于宮頸癌前病變和宮頸癌的預(yù)防，已被獲準(zhǔn)在10歲以上的女性中使用。Gardasil疫苗用于預(yù)防由HPV16、18、11、6型感染引起的生殖器疣以及感染、不典型性病變、癌前病變及癌癥，而使用人群的年齡為女性9?45歲及男性9?26歲。這兩種疫苗療效顯著，預(yù)防HPV短暫或持續(xù)感染的療效達(dá)到近100%，并且非常安全，但目前無(wú)法了解是否終身有效，所以有待對(duì)其接種的遠(yuǎn)期效果進(jìn)一步研究。治療性疫苗除了預(yù)防性疫苗，HPV治療性疫苗也是研究的熱點(diǎn)。HPV治療性疫苗的抗原主要來(lái)源于HPV早期蛋白［11］°E6和E7蛋白在誘導(dǎo)和保持細(xì)胞惡性表型中起重要作用，宮頸癌細(xì)胞不易通過(guò)抗原丟失來(lái)逃脫免疫作用。因此，E6和E7成為抗原特異性治療宮頸癌疫苗的理想靶蛋白［12］。目前主要的疫苗類型包括：HPV多肽疫苗、蛋白疫苗、載體疫苗和核酸疫苗。HPV多肽疫苗［13-15］其優(yōu)點(diǎn)是安全純度高，容易儲(chǔ)存和處理，有理想的靶特異性；而缺點(diǎn)為：①存在個(gè)體差異性；②免疫原性差。其原理為在離體或是在體的條件下通過(guò)促發(fā)細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CTL）反應(yīng)，而對(duì)腫瘤細(xì)胞起殺傷作用。蛋白疫苗其優(yōu)點(diǎn)為安全、易耐受、有免疫原性。其原理為純化的病毒蛋白誘導(dǎo)抗體和輔助性T細(xì)胞免疫反應(yīng)以及CTL反應(yīng)。蛋白疫苗成為目前HPV免疫的研究熱點(diǎn)之一。一些蛋白疫苗已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。HPV載體疫苗[16,17]其原理為將編碼病毒蛋白基因整合至機(jī)體細(xì)胞中，由機(jī)體細(xì)胞再合成病毒蛋白，從而引發(fā)一系列的免疫應(yīng)答反應(yīng)，。核酸疫苗其優(yōu)點(diǎn)為能從多方面提高免疫反應(yīng)，并且制備簡(jiǎn)單，易儲(chǔ)存、成本低，可以通過(guò)多種途徑免疫接種。其原理為編碼蛋白的核酸結(jié)構(gòu)與自然感染途徑表達(dá)的蛋白一樣被機(jī)體加工處理，從而啟動(dòng)了針對(duì)該抗原的體液及細(xì)胞免疫的一種疫苗[18-20]。3樹(shù)突狀細(xì)胞免疫治療樹(shù)突狀細(xì)胞（dendriticcell，DC）為抗原提呈細(xì)胞，是體內(nèi)唯一能激活T細(xì)胞免疫的細(xì)胞，而腫瘤的細(xì)胞免疫主要是T細(xì)胞免疫，在HPV相關(guān)腫瘤局部增加DC數(shù)量可明顯抑制腫瘤進(jìn)展。DC廣泛分布于除腦以外的組織和器官，但數(shù)量較少，僅占外周血單核細(xì)胞數(shù)的不足1%，最初是從小鼠脾組織中分離發(fā)現(xiàn)的，因其形態(tài)具有樹(shù)突樣突起而命名。DC的主要功能是攝取、處理傳遞和提呈抗原，通過(guò)激活T淋巴細(xì)胞而啟動(dòng)特異性免疫。成熟的DC還能分泌IL-12等細(xì)胞因子，上調(diào)趨化因子的表達(dá)水平，啟動(dòng)特異性T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)。因此，DC的腫瘤免疫治療廣泛應(yīng)用于各種惡性腫瘤的治療研究。通過(guò)對(duì)腫瘤免疫機(jī)制的研究，預(yù)防性疫苗對(duì)HPV感染的保護(hù)作用，而HPV疫苗這種特異性免疫治療將對(duì)宮頸癌的預(yù)后產(chǎn)生重大改善，從而最大限度的限制宮頸癌的發(fā)生以及提高患者的生存質(zhì)量及時(shí)間。[參考文獻(xiàn)]WalboomersJM.Humanpapillomavirusisanecessarycauseofinvasivecervicalcancerworldwide[J].JPathol，1999，189（1）：12-19.GalaniE，ChristodoulouC.Humanpapillomavirusesandcancerinthepost-vaccineera[J].ClinMicrobiolInfect，2009，15（11）：977-981.BoschFX，BurchellAN，SchiffmanM，etal.Epidemiologyandnaturalhistoryofhumanpapillomavirusinfectionsandtype-specificimplicationsincervicalneoplasia[J].Vaccine，2008，26（Suppl10）：1-16.[4]LrinczAT.Screeningforcervicalcancer：newalternativesandresearch[J].SaludPublicaMex，2003，45(Suppl3)：376-387.CuzickJ，ArbynM，SankaranarayananR，etal.Overviewofhumanpapillomavirus-basedandothernoveloptionsforcervicalcancerscreeningindevelopedanddevelopingcountries[J].Vaccine，2008，26(Suppl10)：29-41.范文生，楊怡卓，呂亞莉，等.基因芯片技術(shù)檢測(cè)宮頸病變中HPV感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,9(7)：745-747.李瑞珍，吳瑞芳，喬友林，等.應(yīng)用基因芯片技術(shù)檢測(cè)高危型人乳頭瘤病毒在宮頸癌篩查中的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006,86(5)：307-311.BruniL，DiazM，CastellsagueX，etal.Cervicalhumanpapillomavirusprevalencein5continents：meta-analysisof1millionwomenwithnormalcytologicalfindings[J].JInfectDis，2010，202(12)：1789-1799.MarianiL，VenutiA.HPVvaccine：anoverviewofimmuneresponse，clinicalprotection，andnewapproachesforthefuture[J].JTranslMed，2010，8(1)：105.PelucchiC，EspositoS，GaleoneC，etal.KnowledgeofhumanpapillomavirusinfectionanditspreventionamongadolescentsandparentsinthegreaterMilanarea，NorthernItaly[J].BMCPublicHealth，2010，10：378.Padilla-PazLA.Humanpapillomavirusvaccine：history，immunology，currentstatus，andfutureprospects[J].ClinObstetGynecol，2005，48(1)：226-240.deJongA.Enhancementofhumanpapillomavirus(HPV)type16E6andE7-specificT-cellimmunityinhealthyvolunteersthroughvaccinationwithTA-CIN[J].Vaccine，2002，20(29-30)：3