醫(yī)療保險費用核算管理規(guī)定第一章總則第一條目的和依據(jù)為確保醫(yī)院醫(yī)療保險費用的合理核算和管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，訂立本規(guī)定。本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療保險法》《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理方法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院實際情況訂立。第二條適用范圍本規(guī)定適用于本醫(yī)院全部醫(yī)療保險費用核算和管理工作。第三條定義醫(yī)療保險費用：指依據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，通過醫(yī)療保險待遇支出方式支出的醫(yī)療費用。核算：指對醫(yī)療保險費用進行計算、總結(jié)和核對的工作。入賬：指將核算后的醫(yī)療保險費用款項記錄在賬目中。支出：指通過醫(yī)保支出系統(tǒng)將醫(yī)療保險費用款項劃撥至醫(yī)療機構(gòu)。報銷：指患者依據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，向醫(yī)保部門申請醫(yī)療費用的返還。第二章醫(yī)療保險費用核算流程第四條核算流程患者住院治療結(jié)束后，醫(yī)院財務(wù)部門將住院患者病歷資料交給醫(yī)?？坪藢?。醫(yī)?？埔勒蔗t(yī)保政策規(guī)定，審核患者住院費用的合理性、真實性和完整性。醫(yī)保科將審核后的費用明細填寫至電子報銷系統(tǒng)，并核算費用總額。醫(yī)?？埔勒蘸怂憬Y(jié)果，將費用明細和總額上報醫(yī)院財務(wù)部門。醫(yī)院財務(wù)部門依據(jù)核算結(jié)果，進行費用款項的入賬和支出?；颊咭罁?jù)醫(yī)保政策規(guī)定，向醫(yī)保部門提出醫(yī)療費用報銷申請。醫(yī)保部門審核患者報銷申請，并將報銷款項退還給患者。醫(yī)保部門及時結(jié)算和清算醫(yī)院已支出的醫(yī)療保險費用。第五條核算管理要求醫(yī)?？茟?yīng)建立完善的核算流程，確保核算工作的規(guī)范和高效。醫(yī)?？乒ぷ魅藛T要熟識醫(yī)保政策，嚴(yán)格依照政策要求進行核算工作。醫(yī)?？茟?yīng)定期對核算結(jié)果進行核對、檢查，確保核算的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)?？茟?yīng)保護患者個人隱私信息，嚴(yán)禁泄露、竄改核算數(shù)據(jù)。醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)及時將核算后的費用款項入賬，并定時支出給醫(yī)保部門。醫(yī)保部門應(yīng)及時結(jié)算和清算醫(yī)院已支出的醫(yī)療保險費用。第三章醫(yī)療保險費用管理第六條醫(yī)療保險費用使用管理醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定建立醫(yī)療保險費用使用臺賬，記錄費用的具體用途。醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)定期進行費用使用情況的審查，確保費用的合理性和合規(guī)性。醫(yī)院應(yīng)建立健全費用使用管理制度，加強對醫(yī)療保險費用的監(jiān)督和管理。第七條醫(yī)療保險費用追溯管理患者及家屬對核算結(jié)果有異議的，可向醫(yī)?？铺岢錾暝V并供應(yīng)相關(guān)證明料子。醫(yī)保科應(yīng)依照政策規(guī)定，對患者申訴的費用進行追溯和核實。醫(yī)?？茟?yīng)及時處理患者申訴，并向患者反饋處理結(jié)果。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)部門存在核算錯誤或欠妥操作，醫(yī)?？茟?yīng)及時通知財務(wù)部門進行整改和矯正。第八條醫(yī)療保險費用風(fēng)險防范管理醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)建立風(fēng)險防范機制，對醫(yī)療保險費用核算和管理過程中的風(fēng)險進行評估和掌控。醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)定期進行風(fēng)險防范檢查，及時發(fā)現(xiàn)和矯正風(fēng)險問題。醫(yī)?？茟?yīng)定期進行費用核算的質(zhì)量評估，確保核算結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)保政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險費用管理的法律意識和風(fēng)險防范意識。第四章附則第九條規(guī)章制度的解釋和修訂對本規(guī)定執(zhí)行過程中顯現(xiàn)的問題，由醫(yī)院管