血液凈化質(zhì)量控制標準解讀

評價項目

一、組織管理及制度二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制具體措施三、醫(yī)院感染監(jiān)測及報告組織管理及制度

1、成立有醫(yī)院感染監(jiān)控小組，醫(yī)院感染管理組織健全，建立并落實醫(yī)院感染控制計劃。2、設(shè)有醫(yī)院感染控制兼職人員，明確各自的職責并認真履行。組織制度：

1、有與血液透析中心相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、標準操作規(guī)程和醫(yī)院感染控制措施，有對制度落實情況的監(jiān)督檢查。2、每月召開監(jiān)控小組會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有改進措施。培訓(xùn)1、年初血液透析中心培訓(xùn)計劃中包含有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃及目標，年終有總結(jié)。2、每季度在科內(nèi)組織醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，有記錄，有參會人員簽名，相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。醫(yī)院感染預(yù)防與控制具體措施環(huán)境：1、布局和流程應(yīng)當滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。每個血液透析單元使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。2、地面、治療車或治療臺面等物表進行濕式清掃，遇污染即時消毒；潔污區(qū)清潔次序正確；不同區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，定期消毒。3、清潔區(qū)應(yīng)當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細菌應(yīng)＜500cfu/m3。4、病人透析完畢后應(yīng)更換床單、枕套，對透析單元內(nèi)所有物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。5、有探視人員管理制度并嚴格執(zhí)行。物品管理：1、布服應(yīng)按要求更換，臟布服按要求處理，回收桶有加蓋，四分之三滿即封扎，無暴露的污染被服。2、治療車上的物品應(yīng)排放有序，上層放清潔物品，下層放污染物品，防止交叉感染。3、血液透析機每次使用完后應(yīng)按要求進行內(nèi)外消毒。4、透析管路預(yù)沖后4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。5、無菌包/罐打開后，其中的物品在24小時內(nèi)使用，超時需重新滅菌；敷料罐每日更換并滅菌。特殊專用設(shè)備的維護保養(yǎng)及清潔消毒：1、每天應(yīng)對水處理設(shè)備進行巡查與維護保養(yǎng)，并做好電導(dǎo)率等設(shè)備運行參數(shù)和維護記錄；定期對反滲膜和管道消毒，每次化學(xué)消毒后應(yīng)該測定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。2、每次透析后按照生產(chǎn)廠家的要求采用化學(xué)消毒或熱消毒進行消毒。3、濃縮液配制桶每日用透析用水清洗，每周至少用消毒劑消毒1次，并用測試紙確認無殘留消毒液。容器每周至少更換1次或消毒1次；并在容器上標明更換日期。4、透析室用干粉配制濃縮液（A液、B液）應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的血透室醫(yī)生、護士或技術(shù)員實施，做好配制記錄，并有專人核查登記。濃縮B液應(yīng)在配制后24小時內(nèi)使用。一次性物品及無菌物品管理：

1、使用合格的、在有效期內(nèi)的一次性物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）及無菌物品。2、無菌物品應(yīng)放于有蓋/有門的柜內(nèi)或有防塵套的層架內(nèi)，一次性使用無菌物品、滅菌后無菌物品與一般物品應(yīng)分開放置并有明顯標志。3、各類一次性醫(yī)療用品只能一次性使用，用后按醫(yī)療廢物處理。無菌操作技術(shù)：

1、嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程進行植管、拔管、造瘺等相關(guān)操作。2、各種治療、護理操作應(yīng)先普通病人，后感染病人依次進行。3、特殊感染病人透析后進行嚴格終末消毒。安全注射：

1、嚴格執(zhí)行注射一人一針一管一用一消毒。2、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。3、盛乙醇、碘酊、碘伏等消毒液的容器標注開瓶日期，入瓶蘸取的消毒液及容器每周更換2次。一次性小包裝的瓶裝碘酒、乙醇等啟封后使用時間不超過7天。4、抽出的藥物在2小時內(nèi)使用；開啟的各種溶媒在24小時內(nèi)使用，注明啟用時間。標準預(yù)防：

1、嚴格執(zhí)行標準預(yù)防原則，根據(jù)診療工作的需要采取預(yù)防隔離措施。2、科室防護用品按需要儲備充足，如外科口罩、手套、帽子、隔離衣、眼罩、防護面罩等。3、根據(jù)產(chǎn)品使用說明正確應(yīng)用個人防護用品。4、工作服等遇污染及時更換。隔離：

1、科室根據(jù)自身特點，適當備有適宜的防護用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等，防護用品符合國家標準。2、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，護理人員相對固定。其他特殊傳染病如梅毒、艾滋病、開放性肺結(jié)核等傳染病人應(yīng)與非感染病人分開安置，分機透析，不具備隔離透析條件時動員患者轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院透析。3、配備感染患者專門的透析操作用品車，治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應(yīng)有標識。4、隔離病人用后器械物品在離開房間時應(yīng)置入收集桶（袋）內(nèi)送消毒供應(yīng)中心，自行處理的儀器設(shè)備離開房間前應(yīng)予清潔消毒；隔離病人更換的布服置入黃色收集袋，出房間時要封扎袋口，單獨交物業(yè)專人收集?；颊呒搬t(yī)務(wù)人員傳染病篩查：

1、對病人進行首次透析前應(yīng)常規(guī)做乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病等經(jīng)血傳播感染性疾病相關(guān)檢查，并每半年復(fù)查1次。2、對于HBV陽性病人應(yīng)進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測；對于HCV抗體陽性的病人，應(yīng)進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。3、醫(yī)務(wù)人員每年體檢，護理人員有乙肝丙肝等傳染病感染者不得安排在血透崗位。手衛(wèi)生：

1、科室手衛(wèi)生設(shè)施充足，消耗品及時補充，洗手臺應(yīng)設(shè)有擦手紙、洗手液、洗手流程圖。取消塊狀肥皂洗手。2、按五時機、六步法執(zhí)行手衛(wèi)生。3、限制污染的手或手套的接觸范圍。職業(yè)暴露：

1、工作人員清楚職業(yè)暴露處理流程，能熟練使用相關(guān)設(shè)施設(shè)備。2、發(fā)生職業(yè)暴露后在規(guī)定的時限內(nèi)按流程上報并有記錄可查。醫(yī)療廢物處理：

1、按要求分類收集、存放，存放方式正確。2、交接記錄及時并有雙簽名。醫(yī)院感染監(jiān)測及報告透析病例記錄：

1、建立患者檔案，透析病歷記錄完整，透析機編號準確，滿足信息追溯需要。2、在排班表、病歷及相關(guān)文件對乙肝、丙肝、梅毒、HIV等傳染病患者作明確標識。3、患者傳染病病原微生物監(jiān)測資料需保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。醫(yī)院感染暴發(fā)管理：

1、發(fā)生院內(nèi)感染病例按程序和時限報告，信息準確。2、工作人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案。3、工作人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理造成感染暴發(fā)或流行。環(huán)境監(jiān)測：

1、每月對透析室空氣、物體表面、機器表面、及部分醫(yī)務(wù)人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表?？諝馄骄鋽?shù)≤4.0（5分鐘）CFU/皿，物體表面、機器表面、及部分醫(yī)務(wù)人員手細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。2、透析用水及透析液水質(zhì)監(jiān)控要求細菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次,內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次。透析用水要求細菌數(shù)＜100cfu/ml，內(nèi)毒素＜0.25EU/ml。透析液要求細菌數(shù)＜100cfu/ml，內(nèi)毒素＜0.5EU/ml（YY0572)，且保證每臺透析機的透析液每年至少檢測1次。3、懷疑感染及感染暴發(fā)與環(huán)境有關(guān)時應(yīng)及時進行相關(guān)環(huán)境監(jiān)測。血液凈化質(zhì)量控制永遠在路上！省血液凈化質(zhì)量控制中心檢查反饋血透室分區(qū)布局流程不合要求：濕庫房設(shè)在陪人室門口乙肝、丙肝、梅毒通道標識不清楚耗材庫房未干濕分區(qū)透析器材存放不符合要求（直接放在地上或與生活用品混放等）消毒隔離制度落實不到位透析分區(qū)不清晰，感染患者未隔離分機分區(qū)透析，每一種傳染病患者未分診療用品所有確診為乙肝、丙肝的患者均未檢測HBV-DNA、HCV-RNA定量（HBV病毒學(xué)檢查兩項抗體以上陽性者均需查HBV-DNA）乙肝、丙肝、梅毒機器顏色標識不清晰，且標識不統(tǒng)一消毒隔離制度落實不到位乙肝、丙肝共用治療車A、B液分裝桶更換時間太長陽性區(qū)未使用雙層黃色垃圾袋院感爆發(fā)處理流程不熟悉醫(yī)務(wù)人員未及時體檢手衛(wèi)生方面：手衛(wèi)生洗手設(shè)施不足，手衛(wèi)生落實不到位、洗手不規(guī)范、手消毒液過期工作人員未掌握洗手指征洗手液未用醫(yī)用抑菌洗手液安全注射方面：藥品裸放在治療車上，未統(tǒng)一放在治療室高危藥品未單獨存放，無醒目標識床旁已開啟的鹽水未注明床號、姓名及開瓶時間透析用水、透析液檢測透析用水內(nèi)毒素、化學(xué)污染物、細菌學(xué)檢測未按