冠狀動脈粥樣硬化性心臟病申源生動脈粥樣硬化引起全身疾病頸動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化內(nèi)臟動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化下肢動脈粥樣硬化急性腦血管?。ㄗ畛Ｒ姷念愋?心絞痛心肌梗死缺血性心肌病主動脈瘤血管性癡呆夾層動脈瘤頑固性高血壓腸系膜動脈血栓間歇性跛行壞疽急性腦血管病主要累及大型彈力型動脈（如主動脈）和中型彈力型動脈（冠狀動脈和腦動脈最多）顧東風(fēng),JiangHe,吳錫桂,等.中國慢性病預(yù)防與控制2006;14(3):149-154.概念(Coronaryatherosderoticheartdisease—CAD)*冠狀動脈粥樣硬化

*血管腔狹窄或閉塞，

*心肌缺血缺氧或壞死的心臟病

即冠心病(缺血性心臟病)（Ischemicheartdisease）主要危險因素1、年齡、性別2、血脂異常（脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素)

3、高血壓（3~4倍）4、吸煙（2~6倍）5、糖尿病和糖耐量異常（2倍）6、肥胖（體重指數(shù)=體重Kg/身高m2)7、家族史AS發(fā)病機制內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說

內(nèi)皮損傷是關(guān)鍵因素糖尿病高血脂高血壓吸煙年齡內(nèi)皮功能損傷血管收縮單核細胞黏附增加炎癥反應(yīng)脂質(zhì)沉積血栓形成LDL血管內(nèi)腔單核細胞巨噬細胞粘附分子

(VCAM-1,ICAM-1)炎癥介質(zhì)(CRP,CD40/CD40L,TNF-α,IL-1,IL-6)內(nèi)膜泡沫細胞炎癥反應(yīng)貫穿始終－

炎癥促進斑塊的形成和進展EndotheliumLDLOx-LDLCD40L=CD40配體；TNF-α=腫瘤壞死因子-alpha;IL=白介素;VCAM=血管細胞粘附分子;ICAM=細胞間粘附分子.CockerillGWetal.ArteriosclerThrombVascBiol.1995;15:1987-94;AndrePetal.Circulation.2002;106:896-9;LibbyP.Circulation.2001;104:365-72;LibbyPetal.Circulation.2002;105:1135-43;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-26.內(nèi)皮功能受損炎癥反應(yīng)增加平滑肌細胞增殖和遷移形成纖維帽LDL進入內(nèi)皮下被氧化巨噬細胞吞噬ox－LDL形成泡沫細胞

斑塊破裂局部血小板聚集血栓形成動脈粥樣硬化的形成損傷－反應(yīng)學(xué)說認為

LDL是致動脈粥樣硬化的基本因素

內(nèi)皮損傷是關(guān)鍵因素

炎癥反應(yīng)貫穿始終(動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病)分型：（1979年WHO）1、隱匿型或無癥狀性冠心病2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死慢性冠脈病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病隱匿型冠心病急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST抬高心肌梗死和ST抬高心肌梗死CAD發(fā)病機制冠狀動脈的供血與心肌的需血發(fā)生矛盾穩(wěn)定型心絞痛（stabbeanginapectoris）定義：冠脈固定性嚴重狹窄的基礎(chǔ)心肌負荷的增加心肌急劇的，暫時的缺血與缺氧臨床綜合征臨床表現(xiàn)△IV級：心源性休克主要累及大型彈力型動脈（如主動脈）和中型彈力型動脈（冠狀動脈和腦動脈最多）*胸痛2小時內(nèi)基本緩解急性冠脈綜合征2、其它疾病引起的心絞痛*30分內(nèi)開始溶栓，1、WBC↑，酸性粒細胞↓或消失；1：改善缺血、減輕癥狀的藥物（硝酸酯類制劑、β—受體阻滯劑、鈣拮抗劑、曲美他嗪、中藥等）。3、高血壓（3~4倍）*或90分鐘內(nèi)開始介入治療急性期12h臥床，無并發(fā)癥，24h后病人床上行肢體活動，無低血壓——3天后病房內(nèi)走動，4—5天：tid/100-150m。延遲：小于72H（癥狀反復(fù)伴有肌鈣蛋白升高或ST-T改變或糖尿病或腎功能不全或EF減低或既往心?；蚣韧鵓CI或CABG史或GRACE大于109分）*CK—MB：4h↑，16-24h↑↑，3—4d正常Circulation.特點陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘、休息數(shù)分鐘或用硝酸酯后消失，疼痛發(fā)生的程度、頻率、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月無明顯變化（診斷學(xué)中的現(xiàn)病史）發(fā)病機制

當(dāng)冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧——心絞痛臨床表現(xiàn)：癥狀：發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，特點：（1）部位；（2）性質(zhì)；（3）誘因；（4）持續(xù)時間；（5）緩解方式。體征：*立即停止活動+應(yīng)用作用快的硝酸酯藥1、癥狀，心電圖，心肌損傷標記物，CAG顧東風(fēng),JiangHe,吳錫桂,等.2、NSTEMI：主要根據(jù)心肌損傷標記物的測定7、ACEI/ARB（24H內(nèi)）疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解及高危者——立即住院(Coronaryatherosderoticheartdisease—CAD)*硝酸甘油10—20μg/min開始,每5—10min“冷點”——慢性期（五）

建立靜脈通道1、乳頭肌功能不全或斷裂；*B阻滯劑的應(yīng)用（ⅠA類）：盡早3、胃腸道癥狀：無特異性④中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、顱內(nèi)腫瘤或畸形；*ST抬高的心肌梗死：完全、全層實驗室和其它檢查一、實驗室檢查：二、心電圖檢查：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法（一）靜息ECG：半數(shù)正常（二）發(fā)作時的ECG：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性心肌缺血的ST段移位。（三）ECG負荷試驗：最常用的是運動負荷試驗，運動中①典型心絞痛發(fā)作；②ST水平型或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘為陽性（四）心動態(tài)心電圖多層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA）

陰性預(yù)測率較高狹窄程度判斷受限超聲心動圖室壁運動異常射血分數(shù)鑒別診斷放射性核素檢查

*201T1—心肌顯像或兼作負荷試驗*放射性核素心腔造影：EF、室壁運動*正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：血流灌注，心肌代謝，心肌活力冠狀動脈造影*目前仍是診斷冠心病的金標準*狹窄程度：1級25%-49%、2級50%-74%、3級75-99%、4級100%閉塞*冠脈血流分級：0、1、2、3級五、其它檢查血管內(nèi)超聲OCT（冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像FFR（冠脈血流儲備）心絞痛的嚴重程度分級加拿大心血管病學(xué)會（CCS）將心絞痛分為4級I級：一般體力活動不受限，僅在強、快、長時間勞力時發(fā)生胸痛II級：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷、或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓，步行2個街區(qū)以上、登樓1層以上或爬山，均引起胸痛心絞痛的嚴重程度分級III級：一般體力活動明顯受限，步行1-2個街區(qū)，登樓1層引起胸痛IV級：一切體力活動都引起胸痛，靜息時發(fā)生胸痛診斷和鑒別診斷診斷

1、典型的發(fā)作特點和心電圖改變及含服NTG后緩解+冠脈的危險因素+排除其它2、未捕捉到發(fā)作時心電圖，行負荷試驗3、診斷有困難：冠脈CTA或CAG鑒別診斷

1、ACS2、其它疾病引起的心絞痛3、肋間N痛及肋軟骨炎4、心臟N癥5、不典型者還應(yīng)與其它疾病鑒別預(yù)后冠脈病變范圍和心功能發(fā)作時的治療

*立即停止活動+應(yīng)用作用快的硝酸酯藥*注意:3份鐘內(nèi)起效緩解期的治療（1）生活方式的調(diào)整，避免誘因（2）藥物治療1：改善缺血、減輕癥狀的藥物（硝酸酯類制劑、β—受體阻滯劑、鈣拮抗劑、曲美他嗪、中藥等）。2：預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物（阿司匹林、β—受體阻滯劑、氯吡格雷、ACEI/ARB、他訂類（3）介入治療:PCI（4）外科手術(shù)（搭橋手術(shù)）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST抬高心肌梗死發(fā)病機制*冠脈內(nèi)斑塊破裂或者糜爛，伴有不同程度表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞(NSTEACS)*UA和NSTEAMI主要不同：缺血的嚴重程度和是否有心肌損害UA的特點(分型)1、（惡化）勞力型心絞痛發(fā)作：CCS增加1個等級，程度至少3級2、（初發(fā)）勞力型心絞痛發(fā)作：1-2個月內(nèi)3、靜息心絞痛發(fā)作：休息發(fā)作、超過20分鐘不穩(wěn)定型心絞痛和非ST抬高心肌梗死臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷1、癥狀，心電圖，心肌損傷標記物，CAG1、繼發(fā)性UA：貧血、感染、甲亢、心律失常2、NSTEMI：主要根據(jù)心肌損傷標記物的測定危險分層

Grace、Timi評分等危險分層治療原則：即刻緩解缺血癥狀和預(yù)防嚴重不良事件發(fā)生（死亡或MI或再梗死）治療

疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解及高危者——立即住院*一般處理:休息、吸氧、監(jiān)護，同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的病因*藥物治療:1、NTG持續(xù)泵入

2、β阻滯劑

3、鈣拮抗劑4、抗栓（凝）：Aspirin、氯吡格雷和肝素或低分子肝素或磺達肝葵鈉或比伐盧定治療5、血小板糖蛋白（計劃接受PCI）6、調(diào)脂治療7、ACEI/ARB（24H內(nèi)）*NSTEMI：不完全、部分溶栓后再通者的PCI：3—24小時內(nèi)進行如梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄——PCICD40L=CD40配體；3周圍灌注不足PCWP<18mmHgCI<2.癥狀：發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，*心肌病變：20~30分鐘少數(shù)心肌壞死，1-2H大部分心肌壞死，1~2w開始吸收，6-8W→OMI*抬高的ST段2小時內(nèi)回降＞50%顧東風(fēng),JiangHe,吳錫桂,等.IV級：一切體力活動都引起胸痛，靜息時發(fā)生胸痛6、肥胖（體重指數(shù)=體重Kg/身高m2)*與心絞痛類似，但程度明顯較重難于忍受（恐懼、瀕死感）111In—抗肌凝蛋白單克隆抗體心力衰竭的Forrester分類（4）外科手術(shù)（搭橋手術(shù)）（3）介入治療:PCIPCI和CABG根據(jù)危險分層（GRACE中高危）急診：小于2H（反復(fù)心絞痛伴心衰、威脅生命的室性心律失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定）早期：小于24H（GRACE評分大于140分、或肌鈣蛋白升高、ST-T動態(tài)改變）延遲：小于72H（癥狀反復(fù)伴有肌鈣蛋白升高或ST-T改變或糖尿病或腎功能不全或EF減低或既往心?；蚣韧鵓CI或CABG史或GRACE大于109分）急性ST段抬高心肌梗死（acutemyocardialinfarction)

概念冠脈病變的基礎(chǔ)

冠脈血供急劇減少或中斷心肌嚴重而持久的急性缺血心肌壞死病因和發(fā)病機制基本病因:冠狀動脈粥樣硬化。冠脈血流中斷20~30min—少數(shù)心肌壞死機制：絕大多數(shù):不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、糜爛繼而出血使管腔內(nèi)血栓形成使冠狀動脈持續(xù)、完全閉塞少數(shù)——斑塊內(nèi)或其下出血或血管持續(xù)痙攣心肌負荷的增加尿激酶（150～200萬單位，30分內(nèi)）（2）性質(zhì)；*30分內(nèi)開始溶栓，少數(shù)——斑塊內(nèi)或其下出血或血管持續(xù)痙攣（3）誘因；*SBP<80mmHg+周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)為休克（心梗面積>40%）*SⅠQⅢTⅢ的心電圖分型：（1979年WHO）1、癥狀，心電圖，心肌損傷標記物，CAG*心肌缺血缺氧或壞死的心臟病5、不典型者還應(yīng)與其它疾病鑒別*ACEI或ARB的應(yīng)用（ⅠA類）：24H內(nèi)頻發(fā)室早（>5個/min）、多源、RONT現(xiàn)象、短陣室速；*立即停止活動+應(yīng)用作用快的硝酸酯藥促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因1、早晨活動2、飽餐后3、活動量：體力活動、情緒激動、用力大便等4、心排量驟降：休克、晚水、出血、嚴重心律失常病理*冠脈病變+血栓形成和/或冠脈痙攣*前降支；回旋支；右冠；主干*心肌病變：20~30分鐘少數(shù)心肌壞死，1-2H大部分心肌壞死，1~2w開始吸收，6-8W→OMI心室重塑：即心臟的形狀發(fā)生改變，如體積增大、形狀改變、梗死區(qū)心肌變薄、非梗死區(qū)增厚、心腔的形狀發(fā)生改變*ST抬高的心肌梗死：完全、全層

*NSTEMI：不完全、部分病理生理*心肌壞死→功能↓→心輸出血↓→心力衰竭臨床表現(xiàn)先兆：最突出的是

新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）癥狀1、疼痛*持續(xù)的胸骨后劇烈疼痛（最先出現(xiàn)、誘因不明、清晨）*與心絞痛類似，但程度明顯較重難于忍受（恐懼、瀕死感）2、全身癥狀：無特異性3、胃腸道癥狀：無特異性癥狀4、心律失常：75-95%①各種心律失常均可發(fā)生；②以室性心律失常最常見，尤其是室早；③心室顫動的先兆：頻發(fā)室早（>5個/min）、多源、RONT現(xiàn)象、短陣室速；④室上性心律失常多見于心力衰竭時；⑤前壁心梗發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛、情況嚴重癥狀5、低血壓和休克：*單純SBP<90mmHg為低血壓*SBP<80mmHg+周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)為休克（心梗面積>40%）6、心力衰竭：主要為急性左心衰，部分為右心衰泵衰竭的Killip分級:I→IV△I級：無明顯心力衰竭△II級：有左心衰竭（肺啰音<50%肺野）△III級：急性肺水腫△IV級：心源性休克心力衰竭的Forrester分類肺淤血肺毛壓心排指數(shù)1（-）(-）（-）2（+）PCWP>18mmHgCI>2.2L(min.m2)3周圍灌注不足PCWP<18mmHgCI<2.2L(min.m2)4

肺淤血周圍灌注不足PCWP>18mmHgCI<2.2L(min.m2)體征1、心臟體征（望、觸、叩、聽）2、血壓：幾乎↓3、其它：實驗室和其它檢查心電圖1.特征性改變：STEMI*ST段弓背向上型抬高（面向壞死區(qū)周圍的損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)）*寬而深的Q波（面向透壁壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)）、*T波倒置（面向損傷區(qū)周圍的缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)）。NSTEMI:ST↓、無Q波、T↓；無ST變化、無Q波、T↓

在背向心梗的導(dǎo)聯(lián)：R↑、ST↓、T↑）心電圖2.

動態(tài)改變：

T(數(shù)h、超急期)→ST、→Q（數(shù)h→2d、急性期），數(shù)日→2周→亞急性期，數(shù)周→數(shù)月（慢性期）3、定位和范圍心電圖心電圖放射性核素檢查99mTc—焦磷酸鹽或111In—抗肌凝蛋白單克隆抗體“熱點”掃描——急性期201T1或99mTc—MIBI“冷點”——慢性期正電子發(fā)射體層顯像（PET）心肌代謝——判斷存活心肌超聲心電圖主要心室壁運動左心室功能診斷室壁瘤、乳頭肌功能不全、心包積液和室間隔穿孔。實驗室檢查1、WBC↑，酸性粒細胞↓或消失；ESR↑；CRP↑——無持異性2、血心肌壞死標記物增高：

實驗室檢查2、血心肌壞死標記物增高：*肌紅蛋白：2h↑，12h↑↑，24→48h→正常（AMI后最早出現(xiàn)，但特異性不很強）

*肌鈣蛋白(特異性最高):3—4h↑cTnI:11—24↑↑，7—10d→正常

TnT:24—48↑↑，10—14d→正常

*CK—MB：4h↑，16-24h↑↑，3—4d正常早期診斷有重要價值診斷臨床表現(xiàn)心電圖特征性改變、血心肌壞死標記物增高鑒別診斷1、心絞痛最主要①心電圖特征性和動態(tài)變化②心肌壞死標記物是否異常2、急性心包炎心電圖的特點是除aVR外，其余均有ST段弓背向下的抬高3、急性肺動脈栓塞胸痛、咯血、呼吸困難和休克為其特點*右心負荷的表現(xiàn)*SⅠQⅢTⅢ的心電圖4、急腹癥5.主動脈夾層并發(fā)癥

1、乳頭肌功能不全或斷裂；2、心臟破裂；3、栓塞；4、心室壁瘤；5、心肌梗死后綜合征（心包炎、胸膜炎、肺炎）治療原則:

盡快恢復(fù)心肌血液灌注即(到達醫(yī)院后)*30分內(nèi)開始溶栓，*或90分鐘內(nèi)開始介入治療監(jiān)護和一般治療

(一）

休息（二）

監(jiān)護：及時及發(fā)現(xiàn)可能引起嚴重并發(fā)癥的征象（三）

吸氧（四）

護理：急性期12h臥床，無并發(fā)癥，24h后病人床上行肢體活動，無低血壓——3天后病房內(nèi)走動，4—5天：tid/100-150m。（五）

建立靜脈通道解除疼痛：

嗎啡+NTG+В受體阻滯劑抗血小板治療ASP和ADP受體拮抗劑（如氯吡格雷）GPпb/шa受體拮抗劑（PCI術(shù)中應(yīng)用）抗凝治療*溶栓時：肝素70單位/Kg（首劑），——15單位/Kg/H——2-3天IV——2-3天皮下*低分子肝素和比伐盧定的應(yīng)用再灌注心肌治療原則：胸痛-就診T小于3H：介入或溶栓胸痛-就診T大于3H：首選介入介入治療：條件①發(fā)病12h，入院后90分內(nèi)；②有合格條件的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備直接PCI適應(yīng)癥①起病12H、ST↑和/或新出現(xiàn)LBBB（12-24H如仍有缺血的表現(xiàn)首選PCI）；②ST↑和/或合并心源性休克和/或心力衰竭(有嚴重心衰或心源性休克者,PCI不受起病T的限制)③優(yōu)先選用藥物洗脫支架④有溶栓禁忌癥補救性PCI適應(yīng)癥：①溶栓后仍有胸痛②ST↑無明顯下降如TIMI血流О～Ⅱ級→PCI溶栓后再通者的PCI：3—24小時內(nèi)進行如梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄——PCI溶栓治療*無介入治療條件*轉(zhuǎn)院會錯過再灌注治療時機適應(yīng)癥：①起病<12h（12—24h者：有胸痛，ST廣泛抬高）②age<75y（大于75歲要權(quán)衡利弊）禁忌癥①有過出血性腦卒中，6個月內(nèi)有缺血性腦卒中或腦血管事件；②1月內(nèi)有活動性內(nèi)臟出血；③正在應(yīng)用治療量的抗凝劑和有出血傾向；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、顱內(nèi)腫瘤或畸形；⑤SBP>180/110my或慢性嚴重高BP；⑥<3W的外科大手術(shù)；⑦<2W的大血管穿刺術(shù)（不能壓迫）⑧2-4W創(chuàng)傷史；>10min的心肺復(fù)蘇；⑨懷疑夾層動脈瘤溶栓藥物尿激酶（150～200萬單位，30分內(nèi)）（溶栓后用肝素）或r-tpA（溶栓前IV肝素5000U—700-1000U靜脈滴注48H—7500UBiD皮下注射3-5D。

血管再通成功標準

直接標準：冠脈造影顯示梗死相關(guān)血管前向血流達到TIMI2-3級

TIMI0級：無前向血流

TIMI1級：微弱前向血流，不能充盈整個血管床

TIM