醫(yī)療保險(xiǎn)病案管理規(guī)定第一章總則為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)病案管理，保障醫(yī)療資源的合理利用和患者權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)定。病案管理是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要組成部分，涉及患者病歷的收集、整理、保存和使用，旨在提升醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性與科學(xué)性。第二章適用范圍本規(guī)定適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及病案管理的部門和人員，包括但不限于醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)崗位。所有職員應(yīng)遵循本規(guī)定，確保病案管理工作的高效和規(guī)范。第三章管理規(guī)范病案的管理應(yīng)遵循以下原則：1.真實(shí)性原則病案記錄必須真實(shí)、準(zhǔn)確，反映患者的實(shí)際病情、治療過(guò)程和結(jié)果，確保信息的完整性。2.保密性原則所有病案信息應(yīng)嚴(yán)格保密，非相關(guān)人員不得隨意查閱和使用，確保患者隱私受到保護(hù)。3.時(shí)效性原則病案記錄應(yīng)及時(shí)更新，確保信息的時(shí)效性和可用性。醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，相關(guān)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病案的整理和歸檔。4.規(guī)范性原則病案記錄應(yīng)符合國(guó)家和行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，使用統(tǒng)一的格式和術(shù)語(yǔ)，以便于信息的共享和交流。第四章病案的收集與整理病案的收集與整理工作由醫(yī)療部門負(fù)責(zé)，具體流程如下：1.病歷的記錄醫(yī)務(wù)人員在患者就診期間，需詳細(xì)記錄患者的主訴、病史、體格檢查、輔助檢查及診斷等信息。記錄應(yīng)文字清晰，避免涂改。2.病案的歸檔醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病歷整理完畢，歸檔至病案室。歸檔材料應(yīng)包括患者的所有相關(guān)檢查報(bào)告、治療記錄及醫(yī)囑等。3.病案編號(hào)每份病案需統(tǒng)一編號(hào)，便于后期查詢和管理。編號(hào)應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的格式進(jìn)行，確保唯一性和連續(xù)性。第五章病案的保存與管理病案保存應(yīng)遵循以下要求：1.存放環(huán)境病案應(yīng)存放在專用的病案庫(kù)房?jī)?nèi)，確保環(huán)境干燥、通風(fēng)，避免受潮和蟲蛀。庫(kù)房應(yīng)設(shè)有防火、防盜設(shè)施，確保病案的安全。2.保存期限病案的保存期限應(yīng)依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，病案保存期限為15年，特殊病案可延長(zhǎng)保存。3.定期檢查病案庫(kù)房應(yīng)定期進(jìn)行檢查，確保病案的完整性和安全性。如發(fā)現(xiàn)病案損壞或缺失，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救和報(bào)告。第六章病案的查閱與使用病案的查閱與使用應(yīng)遵循以下程序：1.查閱申請(qǐng)需查閱病案的人員應(yīng)向病案管理部門提出書面申請(qǐng)，說(shuō)明查閱目的和用途。未滿18歲的患者病案須經(jīng)法定監(jiān)護(hù)人同意。2.查閱審批病案管理部門應(yīng)對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，確認(rèn)查閱者的身份和查閱目的，方可批準(zhǔn)。批準(zhǔn)后的查閱應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，查閱者不得攜帶病案離開。3.使用記錄所有查閱病案的人員需填寫查閱記錄表，記錄查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容及使用目的，以便于后期追蹤和管理。第七章病案的轉(zhuǎn)遞與銷毀病案的轉(zhuǎn)遞和銷毀應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.病案轉(zhuǎn)遞病案在院內(nèi)各部門之間轉(zhuǎn)遞時(shí)，應(yīng)由病案管理部門負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)遞過(guò)程中應(yīng)采取密封措施，確保信息不外泄。2.病案銷毀超過(guò)保存期限的病案應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)進(jìn)行銷毀。銷毀工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，采用焚燒或碎紙等方式，確保無(wú)法恢復(fù)。3.銷毀記錄銷毀病案后，需填寫銷毀記錄，記錄銷毀時(shí)間、數(shù)量及責(zé)任人，確保銷毀過(guò)程的可追溯性。第八章監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制為確保病案管理的規(guī)范性和有效性，建立監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制：1.定期審核病案管理部門應(yīng)定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行審核，評(píng)估病案記錄的完整性、準(zhǔn)確性和保密性。審核結(jié)果應(yīng)形成書面報(bào)告，提出改進(jìn)建議。2.培訓(xùn)與考核定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行病案管理培訓(xùn)，提高其專業(yè)知識(shí)和管理能力。考核結(jié)果應(yīng)與崗位績(jī)效掛鉤，確保每位員工重視病案管理工作。3.反饋機(jī)制設(shè)立病案管理工作反饋渠道，鼓勵(lì)員工提出意見和建議，持續(xù)改