小組社會(huì)工作服務(wù)流程工具表表A.1社會(huì)工作服務(wù)接案登記表（樣表）編號(hào)： 日期： 年 月 日姓 名性 別年 齡1.個(gè)案來(lái)源服務(wù)對(duì)象主動(dòng)求助社工發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)介來(lái)源 轉(zhuǎn)介原因2.家庭成員姓 名關(guān) 系年 齡職 業(yè)是否同住聯(lián)系方式3.老人面臨的問(wèn)題和需要（1）（2）（3）社會(huì)工作者（簽字）：表A.2 服務(wù)對(duì)象基本信息表（樣表）編號(hào)：服務(wù)對(duì)象姓名：性別：年齡：社會(huì)工作者姓名：接案日期：轉(zhuǎn)介日期：：轉(zhuǎn)介/接案原因說(shuō)明服務(wù)對(duì)象基本資料曾從事職業(yè)：籍貫：宗教信仰：愛(ài)好/習(xí)慣：與家人關(guān)系：主要照顧者資料姓名關(guān)系年齡性別職業(yè)是否同住聯(lián)系方式備注疾?。骸踅】禒顩r良好□血壓高/低□眼疾，如白內(nèi)障□帕金森癥□氣管病□心臟病□關(guān)節(jié)炎□糖尿病□中風(fēng)□腎病□老年癡呆□癌癥□失明/部分失明□失聰/部分失聰□肢體殘疾□精神病，請(qǐng)注明：□疼痛癥狀，請(qǐng)注明：□其他，請(qǐng)注明：自理能力：□完全自理，能行走□半自理，能行走□半自理，不能行走□完全不自理近期身體狀況：□轉(zhuǎn)好□與往常比無(wú)改變□有下降有沒(méi)有特殊狀況（請(qǐng)注明）：最近六個(gè)月有沒(méi)有以下事件發(fā)生：□自己健康有轉(zhuǎn)變□家人健康有轉(zhuǎn)變□自己及家人經(jīng)濟(jì)狀況轉(zhuǎn)變□親人去世□婚姻狀況轉(zhuǎn)變□同住的室友有變化□搬家□其他：社會(huì)工作服務(wù)評(píng)估個(gè)案性質(zhì)：□危機(jī)介入□一般事件介入范疇：□情緒困擾□經(jīng)濟(jì)困難□健康問(wèn)題□生活適應(yīng)□跌倒危機(jī)□長(zhǎng)者被虐□護(hù)老者支援服務(wù)□人際關(guān)系及支援□善別/善終服務(wù)□行為及精神問(wèn)題□自我照顧問(wèn)題□記憶及認(rèn)知問(wèn)題□居住環(huán)境危機(jī)□服務(wù)申請(qǐng)及支援□其他：介入計(jì)劃：督導(dǎo)意見(jiàn)：表A.3社會(huì)工作服務(wù)預(yù)估表（樣表）編號(hào)： 日期： 年 月 日姓 名性 別年 齡1.背景資料接案原因及當(dāng)時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題（1）（2）（3）家庭背景□一般家庭 □高風(fēng)險(xiǎn)家具體說(shuō)明：生活表現(xiàn)（依據(jù)具體情況編寫）例如：適應(yīng)能力：□好□一般□差其他具體說(shuō)明：朋輩關(guān)系關(guān)系好壞：□好□一般□差朋輩交往時(shí)間： 朋輩交往范圍具體說(shuō)明：重要成長(zhǎng)經(jīng)歷其 他2.接案評(píng)估過(guò)程行為觀察與面談：初步評(píng)估：評(píng)估結(jié)果及服務(wù)方式問(wèn)題診斷/介入焦點(diǎn)：□屬服務(wù)范圍，開(kāi)啟個(gè)案：確定服務(wù)方式：□個(gè)別訪談□兒童游戲治療□家庭/婚姻治療□親職教育/咨詢□團(tuán)體治療□其它介入模式：備注說(shuō)明：□非服務(wù)范圍，建議轉(zhuǎn)介：社會(huì)工作者（簽字）：表A.4-1個(gè)案工作介入計(jì)劃表（樣表）編號(hào)：案主姓名開(kāi)案日期社工姓名案主目前主要問(wèn)題困擾程度（由案主自評(píng)，請(qǐng)加○)（由社工評(píng)估，請(qǐng)加Δ）1231234567891012345678910問(wèn)題分析及評(píng)估：（此處可從案主健康狀況、情緒、心理、行為表現(xiàn)、家庭系統(tǒng)、人際關(guān)系、支援系統(tǒng)、對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題的調(diào)試等有關(guān)問(wèn)題分析的項(xiàng)目分類撰寫）理論基礎(chǔ)：工作總體目標(biāo)：具體目標(biāo)具體行動(dòng)計(jì)劃社工簽名：日期：督導(dǎo)意見(jiàn)：督導(dǎo)簽名：日期：表A.4-2個(gè)案工作記錄表（樣表）編號(hào)：服務(wù)對(duì)象姓名社會(huì)工作者姓名服務(wù)時(shí)間段至服務(wù)次數(shù)服務(wù)對(duì)象的主要問(wèn)題社會(huì)工作服務(wù)的主要工作服務(wù)對(duì)象的現(xiàn)狀（本人陳述）服務(wù)對(duì)象的現(xiàn)狀（服務(wù)對(duì)象的主要關(guān)系人/合作機(jī)構(gòu)陳述）跟進(jìn)服務(wù)計(jì)劃督導(dǎo)意見(jiàn)表A.4-3小組工作計(jì)劃表（樣表）編號(hào)：小組基本信息小組名稱：小組開(kāi)展時(shí)間、節(jié)數(shù)：開(kāi)展地點(diǎn)：小組特征：小組人數(shù)：小組開(kāi)展背景及理論架構(gòu)小組背景理論架構(gòu)小組工作目標(biāo)小組活動(dòng)具體計(jì)劃節(jié)數(shù)日期時(shí)間目的內(nèi)容工作者角色物資第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)……預(yù)計(jì)困難和方法評(píng)估方法資金預(yù)算（明確資金總額以及資金使用明細(xì)）表A.4-4小組工作內(nèi)容記錄表（樣表）編號(hào)：活動(dòng)名稱活動(dòng)時(shí)間活動(dòng)地點(diǎn)服務(wù)對(duì)象人數(shù)本節(jié)目標(biāo)過(guò)程記錄困難和解決方案社會(huì)工作服務(wù)評(píng)估及反思表A.4-5社區(qū)工作計(jì)劃表（樣表）編號(hào)：活動(dòng)名稱活動(dòng)編號(hào)活動(dòng)背景活動(dòng)背景需求分析理論基礎(chǔ)活動(dòng)目標(biāo)服務(wù)對(duì)象活動(dòng)具體安排物資與資金預(yù)計(jì)困難與解決方法督導(dǎo)建議（名日期：年月日表.4-6社區(qū)工作內(nèi)容記錄表（樣表）編號(hào)：活動(dòng)名稱報(bào)名人數(shù)活動(dòng)編號(hào)時(shí)間實(shí)際參與人數(shù)負(fù)責(zé)人過(guò)程回顧社會(huì)工作服務(wù)評(píng)估效果評(píng)估參與者評(píng)估工作員評(píng)估社會(huì)工作服務(wù)反思與跟進(jìn)-20-表A.11社會(huì)工作服務(wù)個(gè)案轉(zhuǎn)介表（樣表）編號(hào)：一、案主基本資料姓名性別年齡證件號(hào)碼職業(yè)/就讀年級(jí)戶籍地址聯(lián)絡(luò)方式擬轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)： 轉(zhuǎn)介原因：□非在/遷出本轄區(qū)□非救助服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍能處理□其它 社工簽名：直屬上級(jí)簽名：日期：轉(zhuǎn)介確認(rèn)加執(zhí)案主姓名：是