慢性病與傳染病的社區(qū)預(yù)防與管理0102慢性病的概念及特點慢性病相關(guān)的危險因素主要內(nèi)容—學(xué)習(xí)目標—知識目標素養(yǎng)目標能力目標掌握慢性病的概念及相關(guān)危險因素能夠?qū)β圆￠_展預(yù)防及管理工作樹立預(yù)防為主的職業(yè)意識社區(qū)護理學(xué)2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%。社區(qū)護理學(xué)慢性病慢性病是一類發(fā)病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確生物學(xué)證據(jù)、病因復(fù)雜或病因尚未被確認的疾病的概括性總稱。社區(qū)護理學(xué)2005年世界衛(wèi)生組織的一項報告指出，心腦血管疾病、惡心腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病已成為危害人類健康的主要慢性病。慢性病社區(qū)護理學(xué)慢性病的特點1、起病隱匿，潛伏期長社區(qū)護理學(xué)慢性病的特點2、病因復(fù)雜，病程長社區(qū)護理學(xué)慢性病的特點3、具有不可逆的病理變化而不易治愈，但可預(yù)防社區(qū)護理學(xué)慢性病的特點4、需要長期的治療和護理社區(qū)護理學(xué)慢性病相關(guān)的危險因素不合理膳食、吸煙、酗酒、缺乏運動1、行為因素社區(qū)護理學(xué)慢性病相關(guān)的危險因素2、精神-心理因素社區(qū)護理學(xué)慢性病相關(guān)的危險因素自然環(huán)境：水污染、空氣污染、噪聲污染社會環(huán)境：經(jīng)濟、教育、醫(yī)療等3、環(huán)境因素社區(qū)護理學(xué)慢性病相關(guān)的危險因素4、個體固有因素小結(jié)慢性病概念慢性病特點慢性病相關(guān)的危險因素慢性病與傳染病的社區(qū)預(yù)防與管理0102慢性病的社區(qū)管理慢性病的自我管理主要內(nèi)容—學(xué)習(xí)目標—知識目標素養(yǎng)目標能力目標掌握慢性病社區(qū)管理、自我管理的概念能夠?qū)β圆』颊唛_展管理工作樹立預(yù)防為主的職業(yè)意識社區(qū)護理學(xué)

慢性病病理變化長期不可逆，致殘致死率高，難以治愈，但針對慢性病的危險因素采取預(yù)防措施，可以有效降低慢性病的發(fā)生率，通過治療和護理，可以緩解和控制癥狀，降低并發(fā)癥和傷殘，慢性病的社區(qū)管理和自我管理十分重要。社區(qū)護理學(xué)慢性病社區(qū)管理社區(qū)慢性病管理是以社區(qū)為單位，以社區(qū)內(nèi)影響人群健康的發(fā)病率較高的慢性病病人和高危人群為工作對象，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員采取有計劃的指導(dǎo)和干預(yù)，從而降低疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，提高治愈率的健康管理方法。社區(qū)護理學(xué)社區(qū)慢性病管理的工作任務(wù)健康調(diào)查健康評價健康干預(yù)社區(qū)護理學(xué)社區(qū)慢性病管理的模式全科團隊模式：全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成團隊。社區(qū)護理學(xué)慢性病的管理原則堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)堅持共建共享堅持預(yù)防為主堅持分類指導(dǎo)社區(qū)護理學(xué)慢性病的管理策略加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險強化規(guī)范診療，提高治療效果促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展增強科技支撐，促進監(jiān)測評價和研發(fā)創(chuàng)新社區(qū)護理學(xué)慢性病的自我管理的概念慢性病自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動。社區(qū)護理學(xué)慢性病的自我管理的內(nèi)容患者自我管理社區(qū)對患者自我管理的支持醫(yī)生對患者自我管理的支持和隨訪衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)生支持患者自我管理的支持社區(qū)護理學(xué)慢性病的自我管理的內(nèi)容患者自我管理社區(qū)護理學(xué)慢性病的自我管理的內(nèi)容社區(qū)對患者自我管理的支持社區(qū)護理學(xué)慢性病的自我管理的內(nèi)容醫(yī)生對患者自我管理的支持和隨訪社區(qū)護理學(xué)慢性病的自我管理的內(nèi)容衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)生支持患者自我管理的支持小結(jié)慢性病的社區(qū)管理慢性病的自我管理慢性病與傳染病的社區(qū)預(yù)防與管理主要內(nèi)容高血壓的社區(qū)預(yù)防與管理0102高血壓的危險因素高血壓的預(yù)防主要內(nèi)容03高血壓的社區(qū)管理—學(xué)習(xí)目標—知識目標素養(yǎng)目標能力目標掌握高血壓的預(yù)防與社區(qū)管理的內(nèi)容能夠?qū)ι鐓^(qū)居民開展高血壓的社區(qū)管理工作培養(yǎng)預(yù)防為主的職業(yè)素養(yǎng)0102高血壓的危險因素高血壓的預(yù)防主要內(nèi)容03高血壓的社區(qū)管理社區(qū)護理學(xué)高血壓1999年發(fā)布的《高血壓治療指南》中高血壓的診斷標準為：未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因的不同，高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓兩大類。社區(qū)護理學(xué)高血壓病的危險因素種族、家族史、年齡與性別1、與遺傳有關(guān)的危險因素社區(qū)護理學(xué)高血壓病的危險因素超重和肥胖、不良生活方式與飲食習(xí)慣、地理區(qū)域、社會-心理因素2、與環(huán)境有關(guān)的危險因素0102高血壓的危險因素高血壓的預(yù)防主要內(nèi)容03高血壓的社區(qū)管理社區(qū)護理學(xué)高血壓病的預(yù)防減重控制能量、碳水化合物、脂肪的攝入，其他營養(yǎng)素均衡，BMI保持20-24，減重可改善高血壓、胰島素抵抗等。社區(qū)護理學(xué)高血壓病的預(yù)防限鹽與合理膳食每日食鹽不超過6g多吃新鮮蔬菜、鮮奶、豆類增加鉀、鈣的攝入低飽和脂肪酸攝入社區(qū)護理學(xué)高血壓病的預(yù)防戒煙限酒社區(qū)護理學(xué)高血壓病的預(yù)防適度運動運動頻度3-5次/周每次30min運動后心率為（170-年齡）次/min社區(qū)護理學(xué)高血壓病的預(yù)防保持心情愉快減輕心理壓力保持心理平衡充足休息及睡眠0102高血壓的危險因素高血壓的預(yù)防主要內(nèi)容03高血壓的社區(qū)管理社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓篩查社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓篩查

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日3次測量）。社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓篩查

對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓篩查

建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓篩查

高血壓的高危人群，每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓病人的隨訪社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓病人的隨訪

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。隨訪評估內(nèi)容如下。（1）血壓測量和評估（2）詢問癥狀（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）（4）詢問疾病情況及生活方式（5）詢問服藥情況社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意者

一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理分類干預(yù)

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意者或藥物不良反應(yīng)即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理分類干預(yù)

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。社區(qū)護理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理健康體檢

高血壓患者每年應(yīng)至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。小結(jié)慢性病與傳染病的社區(qū)預(yù)防與管理主要內(nèi)容糖尿病的社區(qū)預(yù)防與管理0102糖尿病的危險因素糖尿病的一級預(yù)防主要內(nèi)容03糖尿病的社區(qū)管理—學(xué)習(xí)目標—知識目標素養(yǎng)目標能力目標掌握糖尿病的預(yù)防及社區(qū)管理的內(nèi)容能夠?qū)μ悄虿』颊唛_展社區(qū)管理工作培養(yǎng)預(yù)防為主的職業(yè)素養(yǎng)0102糖尿病的危險因素糖尿病的一級預(yù)防主要內(nèi)容03糖尿病的社區(qū)管理社區(qū)護理學(xué)糖尿病由于胰島素分泌絕對或相對不足而引起的一種代謝紊亂綜合征，臨床以高血糖為主要特點，是一種慢性、終身性疾病。社區(qū)護理學(xué)糖尿病

1999年我國采取了WHO專家委員會公布的新的診斷標準。糖尿病的診斷標準為：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗中2小時血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L。社區(qū)護理學(xué)糖尿病的危險因素家族史、年齡、先天的子宮內(nèi)營養(yǎng)不良等1、與遺傳有關(guān)的危險因素社區(qū)護理學(xué)糖尿病的危險因素不合理飲食、中度以上飲酒、缺乏體力活動、心理壓力過大等2、與環(huán)境有關(guān)的危險因素0102糖尿病的危險因素糖尿病的一級預(yù)防主要內(nèi)容03糖尿病的社區(qū)管理社區(qū)護理學(xué)糖尿病的一級預(yù)防0102糖尿病的危險因素糖尿病的一級預(yù)防主要內(nèi)容03糖尿病的社區(qū)管理社區(qū)護理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理糖尿病的社區(qū)管理流程圖社區(qū)護理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。社區(qū)護理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年要提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面的隨訪。隨訪內(nèi)容如下：測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等了解患者服藥情況社區(qū)護理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理隨訪評估隨訪中出現(xiàn)如下情況，緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg意識或行為改變視力突然驟降等社區(qū)護理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理分類干預(yù)（1）對控制滿意，空腹血糖值<7.0mmol/L，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖值≥7.0mmol/L或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。社區(qū)護理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理分類干預(yù)（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不