新內(nèi)科護(hù)理查房流程及記錄（5篇范例）第一篇：新內(nèi)科護(hù)理查房流程及記錄護(hù)理查房流程及記錄要求一、查房流程1、主持人（護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)師及以上人員）說(shuō)明查房的目的。2、到床邊查看病人，詢問(wèn)病人有關(guān)問(wèn)題。3、匯報(bào)及討論（辦公室或病房）（1）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人情況：一般資料、現(xiàn)病史、既往健康狀況、心理狀態(tài)、社會(huì)文化狀況等，說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷問(wèn)題、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。（可使用PPT）（2）主持人運(yùn)用護(hù)理程序的方法，有導(dǎo)向地組織參會(huì)人員進(jìn)行討論、提問(wèn)（責(zé)任護(hù)士、低年資護(hù)士、護(hù)生）。（3）老師補(bǔ)充回答。（4）主持人：簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房的效果，并予護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題，需要病人和家屬共同參與的活動(dòng)，查房中對(duì)護(hù)士的要求及需要改進(jìn)的做法等。4、主持人邀請(qǐng)上級(jí)人員點(diǎn)評(píng)。二、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求：（一）楣欄：1、查房日期：年、月、日、時(shí)間2、地點(diǎn)：3、主持人：4、參加人員的姓名（二）內(nèi)容：按查房流程各發(fā)言人所說(shuō)內(nèi)容簡(jiǎn)要記錄三、內(nèi)科一例個(gè)案查房的記錄模板腦出血的教學(xué)查房（記錄）時(shí)間：2013-08-2215:00地點(diǎn)：內(nèi)科醫(yī)辦室參加人員：***、***等主持人：***內(nèi)容：***護(hù)士長(zhǎng)：今天我們內(nèi)科進(jìn)行一次護(hù)理查房，查房的內(nèi)容是“腦出血”。查房目的是使大家掌握神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估及康復(fù)期的護(hù)理。今天到場(chǎng)的人員有……,下面由責(zé)任護(hù)士介紹該病人住院經(jīng)過(guò)及實(shí)施的護(hù)理計(jì)劃。***護(hù)師：6床***，男，65歲，患者因右側(cè)肢體乏力10h于08-13入院，CT顯示“左側(cè)基底節(jié)出血”，護(hù)理體檢示：……,患者既往有……,入院后給予……,入院后患者存在護(hù)理問(wèn)題有：1……2……3……4……，制定如下護(hù)理計(jì)劃（略）?；颊吣壳耙话闱闆r（護(hù)理級(jí)別、體位、飲食、大小便、疼痛等），?？魄闆r……，還存在護(hù)理問(wèn)題有…….。徐先鳳護(hù)士長(zhǎng)：文由靜提出的護(hù)理問(wèn)題就是這些，請(qǐng)大家指正和補(bǔ)充。***護(hù)師：因?yàn)樵摬∪耸悄X出血，所以要及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，給予脫水劑，嚴(yán)密觀察療效及副作用，避免藥液外滲和空氣栓塞。***護(hù)師：查體時(shí)應(yīng)該介紹病人的腎功能和電解質(zhì)的情況。因?yàn)樵摬∪擞妹撍畡┖罂赡軐?dǎo)致腎功能損害和電解質(zhì)的紊亂。該病人還存在自理缺陷和知識(shí)缺乏。因?yàn)椴∪藢?duì)疾病不了解，小學(xué)文化，應(yīng)具體指導(dǎo)或教會(huì)家屬如何對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。***護(hù)師：該病人查了幾次腎功能，各項(xiàng)指標(biāo)正常。電解質(zhì)中鉀離子3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀，并指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物。***護(hù)士長(zhǎng)：大家還有問(wèn)題要補(bǔ)充嗎？如果沒(méi)有我們就進(jìn)行提問(wèn)。***護(hù)士長(zhǎng)：康復(fù)期護(hù)理目前是病人的主要工作，其目的是促進(jìn)病人自理能力部分恢復(fù)，降低傷殘度，哪位回答康復(fù)期護(hù)理主要要求是什么？***護(hù)士：…….***護(hù)師:……..***主管護(hù)師:我來(lái)示范一下（略）***護(hù)士長(zhǎng)：總結(jié)一下，該病人病人康復(fù)目標(biāo)……,措施包括………,在以后工作中各班次需加強(qiáng)對(duì)病人康復(fù)訓(xùn)練并指導(dǎo)病人家屬，使病人早日出院。請(qǐng)各位護(hù)士長(zhǎng)定評(píng)。***護(hù)士長(zhǎng)：……***總護(hù)士長(zhǎng)：……***護(hù)士長(zhǎng)：感謝專家點(diǎn)評(píng)，今天護(hù)理查房到此結(jié)束，謝謝！第二篇：內(nèi)科護(hù)理查房?jī)?nèi)科護(hù)理查房：2010-2-2515：00內(nèi)容：呼吸衰竭病人的護(hù)理續(xù)護(hù)士長(zhǎng)：歡迎書(shū)記，吳主任及各位護(hù)士長(zhǎng)參加我科護(hù)理查房，這次查房?jī)?nèi)容是呼吸衰竭給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣病人的護(hù)理。大家一起學(xué)習(xí)、討論，提高我們的護(hù)理業(yè)務(wù)水平。現(xiàn)在由我來(lái)匯報(bào)病歷。患者特需2床刁星臣男性91歲由于矽肺常年在內(nèi)科治療，從50年代開(kāi)始間斷住院。本次病人于2年前摔傷左腿由第一醫(yī)院手術(shù)后返回我科住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，間斷用抗生素，喘定，復(fù)方甘草片，喘安等藥物治療，間斷低流量吸氧。近2月患者病情加重，時(shí)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、體溫最高達(dá)39.5。睡眠5-6小時(shí)/天。食欲欠佳，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口唇及甲床無(wú)紫紺，可平臥，無(wú)壓瘡，二便正常，血壓120-160/80-90mmHg。于2010.1.20測(cè)體溫，痰較前增多，可自行咳出，為黃綠色，先后靜點(diǎn)拜復(fù)樂(lè)，譜能，左氧氟沙星，美羅培南，阿洛西林，頭孢哌酮舒巴坦鈉，邦達(dá)，丁胺卡那霉素，特冶星等抗生素，并予平喘、止咳、化痰、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。街2010.2.19晚22：40患者出現(xiàn)呼吸急促33次/分，心率130次/分，血氧飽和度86％。于2.2012：30患者出現(xiàn)呼吸困難，SPO246-61％，心率120次/分。給予無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式歲S/T，并予血漿200-400ml/天?；颊咛狄狠^多，不能自行咳出，必要時(shí)給予吸痰護(hù)理。痰液為黃綠色。于2.23早8：30患者處于昏迷狀態(tài)，心電監(jiān)護(hù)：竇律，頻發(fā)房早，偶發(fā)室早，心室率120-132次/分。SPO274％-87％，呼吸急促，33-36次/分，顏面發(fā)紺，口唇及指甲紫紺，予呼吸興奮劑維持靜點(diǎn)，常規(guī)液體靜點(diǎn)。這次查房與以前不同，要求每個(gè)護(hù)士自己去找資料，或找書(shū)或上網(wǎng)，學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，大家一起討論，補(bǔ)充?，F(xiàn)存在由低年資護(hù)士開(kāi)始。龍潔先來(lái)。呼吸衰竭：指各種原因使肺臟不能完成正常的氣體交換而導(dǎo)致的缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，并由此而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合癥。分類根據(jù)血?dú)庾兓瘜⒑羲シ譃榈脱跹Y型（I型）和高碳酸血癥性（II型）Ⅰ型氧分壓下降，二氧化碳分壓降低或正常，多為急性呼衰，于較高濃度拿或高濃度氧進(jìn)行療。當(dāng)氧分壓大于70時(shí)應(yīng)逐漸降低氧濃度，因?yàn)殚L(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒。Ⅱ型二氧化碳分壓升高，同時(shí)氧分壓下降，采取低濃度持續(xù)給氧。提出護(hù)理問(wèn)題及措施：一.清理呼吸道低效：與痰液粘稠、痰量多、昏迷有關(guān)措施：（1）觀察痰液的性質(zhì)、量；（2）協(xié)助病人翻身、扣背；（3）及時(shí)吸痰；（4）遵醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化；（5）保持病室清潔，維持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%。二.氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān)措施：采取氧療及機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)1、隨時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量變化，并通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)查找原因，并通知醫(yī)師予以處理。2、每日更換呼吸機(jī)回路及濕化器，及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水。3、保持呼吸道暢通，及時(shí)給病人翻身、拍背、吸痰，為防止吸痰時(shí)引起的通氣不足，在吸痰前后給100%氧氣1-2分鐘。4、觀察并預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥地發(fā)生，如肺感染、肺不張、肺與縱隔氣壓傷，通氣不足和通氣過(guò)廢、氧中毒、循環(huán)障礙。5、密切觀察并及時(shí)糾正與人工通氣有關(guān)的并發(fā)癥，如導(dǎo)管阻塞或脫出、氣囊滑脫或破裂及氣管粘膜受壓引起的缺血、壞死。6、保持積水瓶處于呼吸回路的最低點(diǎn)并及時(shí)傾倒積水，以防積水流入病人氣道發(fā)生嗆咳。三.皮膚受損的危險(xiǎn)：與昏迷、排泄物刺激及機(jī)械通氣有關(guān)措施：1、定時(shí)按需協(xié)助病人變換體位，按摩骨突處2、衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣3、指導(dǎo)正確使用便器、氣圈、氣墊床四、潛在并發(fā)癥：上消化道出血措施：1、嚴(yán)密觀察嘔血及黑便發(fā)生，并記錄其量與性質(zhì)，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志2、維持靜脈通道暢通，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)?，備好急救藥品及器械。孫宇飛補(bǔ)充：一.有口腔黏膜感染的危險(xiǎn)二.營(yíng)養(yǎng)不足杜洪明講一下對(duì)病人的心理護(hù)理續(xù)護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)病人有短暫清醒，已告知的心理護(hù)理陳書(shū)記補(bǔ)充1.該病人應(yīng)重點(diǎn)觀察生命體征，血氧飽和度，血?dú)夥治龊苓z憾未做。2.還應(yīng)注意吸痰前后加大吸氧流量,保持呼吸道通暢，使頸、肩在同一水平，保證有效吸痰。3.還有你們問(wèn)的問(wèn)題：病危病人的基礎(chǔ)護(hù)理，能否為患者翻身，拍背？該患者有自主呼吸可以而且必需翻身，拍背促進(jìn)痰液排除。一般除腦血管病的有自主呼吸可以翻身，拍背。強(qiáng)調(diào)昏迷病人應(yīng)做好家屬的心理安慰。4.病歷存在問(wèn)題：重癥死亡時(shí)無(wú)具體生命體征；護(hù)理記錄吸痰前后無(wú)高流量吸氧。吳主任做指導(dǎo)：護(hù)理前輩們的經(jīng)驗(yàn)如使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)如何保證氣道濕潤(rùn)？可以用頭皮針接抽滿水的注射器，把頭皮針管接口，再按面罩，需要時(shí)注水。為避免胃腸脹氣，可以用紗布做小罩罩住口，保證用鼻呼吸。呼吸機(jī)管道處理，一般面罩一天一消毒，管道每周消毒效果最好。在工作中遇到問(wèn)題不怕，勤學(xué)習(xí)，好的方法對(duì)病人無(wú)害就可以應(yīng)用，還要搞科研，寫(xiě)出論文。強(qiáng)調(diào)瀕危瀕死病人做任何操作都應(yīng)告知病人及家屬，防止發(fā)生糾紛。護(hù)理計(jì)劃及措施在護(hù)理記錄應(yīng)有落實(shí)記錄，如室內(nèi)溫濕度如何控制，病室及呼吸機(jī)消毒，隔離如何做的。提問(wèn)：多巴胺外滲后如何處理？第三篇：消化內(nèi)科查房記錄消化內(nèi)科查房記錄——腹痛一病歷特點(diǎn)：患者，男，16歲，以“突發(fā)上腹痛7小時(shí)”為主訴于2009年02月09日車送入院。緣于入院前7小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，呈屈曲抱膝位，腹痛可減輕，無(wú)向后背部放射，無(wú)腹瀉、畏冷、發(fā)熱、皮膚黃、眼黃、尿黃，無(wú)排陶土色便，遂就診晉安區(qū)醫(yī)院急診科，查消化、泌尿系B超示：未見(jiàn)明顯異常，胸腹部拍片：未見(jiàn)明顯異常，予抗感染、解痙等處理）后，腹痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院急診，腹痛呈進(jìn)行性加劇，呈屈曲抱膝位，腹痛可減輕，無(wú)向他處放射，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，量少，有臭味，非噴射性，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)惡心、腹瀉、排黑便，無(wú)皮膚黃、眼黃、尿黃，無(wú)排陶土色便，急查消化系、右下腹B超：1.肝、餐后膽囊、脾及門靜脈未見(jiàn)明顯占位性改變。2.胰腺由于氣體干擾，無(wú)法探及。右下腹內(nèi)未見(jiàn)明顯占位和積液。腹部立位平片：未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)：WBC10.2*10`9/l,膽堿酯酶45單位，急診全套：未見(jiàn)明顯異常。予“止痛、解痙、制酸、保胃”等治療后仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診療，擬“腹痛原因待查”收入住院。既往3年前因反復(fù)腹瀉于外院診斷“胃腸炎”，未正規(guī)治療，未行胃腸鏡檢查。入院查體：T：36.6℃P：80次/分R：19次/分BP：132/78mmHg，神清，全身皮膚粘膜無(wú)黃染、紫紺、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無(wú)黃染，心肺查體無(wú)異常。腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹壓痛，以上腹為甚，腹稍緊張，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。入院診斷：腹痛原因待查，慢性胃腸炎。二病例分析：陳**主治醫(yī)師分析病歷示：患者為年輕男性，以“突發(fā)上腹痛7小時(shí)”為主訴入院，查體中上腹壓痛，以上腹為甚，腹稍緊張，外院及我院腹部平片+消化系B超均未見(jiàn)明顯異常，故考慮腹痛原因如下：1.消化系潰瘍：可表現(xiàn)為上腹痛，但病程一般較長(zhǎng)，疼痛一定規(guī)律性，既往有胃腸炎病史3年，故考慮此病可能性大，可行胃鏡檢查協(xié)助診斷。2.急性胰腺炎:多飽餐后或飲酒后發(fā)作，疼痛劇烈，多在左上腹或中上腹，血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鑒別之，另我院B超示胰腺由于氣體干擾，無(wú)法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回報(bào)。3.上消化道穿孔：突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌緊張，呈板狀腹，肝濁音界消失，腹透見(jiàn)膈下游離氣體，與本病不符，可予排除。因?yàn)樵摶颊邽樾氯朐翰∪?，腹痛原因尚不明確，可待血淀粉酶、生化全套等結(jié)果回報(bào)進(jìn)一步明確診斷，并復(fù)查腹部立位平片等，暫時(shí)予予禁食、抗感染、止痛、制酸、營(yíng)養(yǎng)支持等處理?，F(xiàn)在我們來(lái)復(fù)習(xí)一下消化科常見(jiàn)癥狀腹痛。三、疾病講授：腹痛腹痛是臨床極其常見(jiàn)的癥狀。多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質(zhì)和程度，既受病變性質(zhì)和刺激程度的影響，也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于原因較多，病機(jī)復(fù)雜，因此，必須認(rèn)真了解病史，進(jìn)行全面體格檢查和必要的輔助檢查，并聯(lián)系病理生理改變，進(jìn)行綜合分析，才能作出正確診斷。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性腹痛和慢性腹痛。病因：1．急性腹痛：(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。(2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成。(6)腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。2．慢性腹痛：(1)腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。(2)消化道運(yùn)動(dòng)障礙：如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。(3)胃、十二指腸潰瘍。(4)腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯，慢性腸梗阻。(5)臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。(6)中毒與代謂|障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。(7)腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長(zhǎng)、壓迫和侵犯感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。發(fā)生機(jī)制：腹痛的機(jī)制可分為三種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。1．內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)由交感神經(jīng)傳人脊髓引起，其疼痛特點(diǎn)為：①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。2．軀體性腹痛是由來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點(diǎn)是：①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強(qiáng)直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。3．牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點(diǎn)是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病的發(fā)展，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳人纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn)；當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。臨床表現(xiàn)1．腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部；急性闌尾炎疼痛在右下腹McBI-rney點(diǎn)；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等。2．腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孑L；中上腹持續(xù)性隱痛多考慮慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍；上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎；膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)；持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。其中隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起，脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致。3．誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史，急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史，部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)，腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。4．發(fā)作時(shí)間餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致，周期性、節(jié)律性上腹痛見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍，子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)，卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。5．與體位的關(guān)系某些體位可使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。如胃黏膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕，十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解，胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕，反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，直立位時(shí)減輕。伴隨癥狀1．腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示有炎癥存在，見(jiàn)于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見(jiàn)于腹腔外感染性疾病。2．腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。3．腹痛伴休克同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂)；無(wú)貧血者則見(jiàn)于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。4．腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。5．腹痛伴血尿可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。問(wèn)診要點(diǎn)1．腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系幼兒常見(jiàn)原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲(chóng)病等；青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見(jiàn)；中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見(jiàn)；育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等；有長(zhǎng)期鉛接觸史者要考慮鉛中毒。2．腹痛起病情況有無(wú)飲食、外科手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性及良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對(duì)牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關(guān)系(表1—4—3)對(duì)疾病的定位診斷有利。表1—4．3神經(jīng)分布與內(nèi)臟4．腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激；絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見(jiàn)者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點(diǎn)如表1—4—4。持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孑L或嚴(yán)重炎癥所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。5．腹痛的時(shí)間特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系，已如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食后緩解多考慮高酸分泌性胃病，如十二指腸潰瘍。6．既往病史詢問(wèn)相關(guān)病史對(duì)于腹痛的診斷頗有幫助，如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍復(fù)發(fā)或穿孔；育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕；有酗酒史要考慮急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考慮血管栓塞。第四篇：護(hù)理查房記錄范文教學(xué)查房記錄科室：透析中心主講人：梁亞燕主持人：蘭麗君記錄人員：陳劍敏參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕內(nèi)容蘭麗君老師：現(xiàn)在進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，你們可以開(kāi)始了。梁亞燕：各位老師、同學(xué)好，我是匯報(bào)人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進(jìn)。1.病史介紹姓名：楊亞進(jìn)性別：男年齡：39歲干體重：60.8kg職業(yè)：個(gè)體文化程度：大學(xué)籍貫：廣東廣州費(fèi)別：廣州醫(yī)保經(jīng)濟(jì)狀況：良好住址：廣州白云區(qū)沙太路患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫(yī)院開(kāi)始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2014年7月19日行腎移植術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù)，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術(shù)+右股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。2016年7月22日患者規(guī)律性血液透析3年，因畏寒發(fā)熱伴左前臂內(nèi)瘺處紅腫半月余入院腎內(nèi)科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)+假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)。于8月3日出院。2.臨床診斷★慢性腎臟病（CKD5期）★腎性高血壓3級(jí)（極高危組）★維持性血液透析★腎性貧血★假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后3.輔助檢查4.透析處方透析方式：HD透析時(shí)間：3次/周，4小時(shí)/次抗凝劑：克賽0.4mLIV血管通路：左上肢內(nèi)瘺（2013年8月開(kāi)始使用）口服藥醫(yī)囑：降壓藥：可多華1#Qd拜新同1#Bid阿爾馬爾1#Bid降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid勝普樂(lè)注射液5ugIV1次/周5.查體生命體征：T:36.6℃P:68次/分R:20次/分BP:149/86mmHg一般狀況：發(fā)育：正常體位：自動(dòng)體位神志：清楚精神狀態(tài)：良好右下腹處可見(jiàn)2×13cm的疤痕。內(nèi)瘺：左前臂處可見(jiàn)一長(zhǎng)約2×12cm的手術(shù)疤痕，皮溫正常，無(wú)紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、有心衰的風(fēng)險(xiǎn)：與患者體液過(guò)多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)①嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標(biāo)：透析期間體重增長(zhǎng)在干體重的3-5%。④自測(cè)體重。⑤制定食譜。二、有腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)：與高血壓有關(guān)①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調(diào)干體重。④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動(dòng)。⑤低鈉飲食。⑥按時(shí)服用降壓藥。⑦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓。三、活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)①飲食調(diào)護(hù)：要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥：EPO、庶糖鐵。③向病人進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)介紹，主要診療方法，教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)病情，有無(wú)頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時(shí)就醫(yī)。四、電解質(zhì)紊亂：血鉀、血磷高①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導(dǎo)烹飪食物的正確方法。③定期復(fù)查血鉀、血磷。④服用降磷藥五、營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量①均衡飲食。②制定食譜。六、假性動(dòng)脈瘤行成的風(fēng)險(xiǎn)1、內(nèi)瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。2、控制高血壓。老師點(diǎn)評(píng)：蘭麗君：同學(xué)們，你們自己還有補(bǔ)充嗎？沒(méi)有的話，我們讓陳劍敏老師說(shuō)說(shuō)自己的看法。陳劍敏老師：關(guān)于心衰這部分，我認(rèn)為除了與體液過(guò)多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因?yàn)榛颊呙庖吡Φ拖滤鸬模诿庖吡Φ拖碌臅r(shí)候，患者很容易會(huì)出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導(dǎo)致心力衰竭。陶惠琴護(hù)長(zhǎng)：其實(shí)你們這個(gè)查房做得一般，對(duì)我們科的疾病、護(hù)理都有了一個(gè)大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進(jìn)。一、就像陳劍敏老師說(shuō)的，引起心衰的原因不單只是體液過(guò)多，貧血，還會(huì)因?yàn)槊庖吡Φ拖乱鸬?，所以分析原因要有針?duì)性、充分。二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，血壓下降得比較好。三、腎性貧血在飲食調(diào)護(hù)及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的四、提出的護(hù)理問(wèn)題：原因分析、護(hù)理計(jì)劃、措施要針對(duì)該病人的情況而做出相應(yīng)的計(jì)劃、措施。五、假性動(dòng)脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運(yùn)動(dòng)增加局部壓力，抗凝劑不是護(hù)理能干預(yù)的。六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細(xì)。第五篇：護(hù)理查房記錄護(hù)理查房記錄日期：2015-09-28時(shí)間：12：15地點(diǎn)：精神三科會(huì)議室病區(qū)：精神3、4科住院號(hào)：XXXXXX床號(hào)：1床姓名：XXX診斷：1.抑郁癥2.室性早搏主查人：A護(hù)士（N4）指導(dǎo)者：科護(hù)士長(zhǎng)記錄人：B護(hù)士參加人員:N1-N4護(hù)士：見(jiàn)附表查房目的：1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等2.熟悉焦慮的護(hù)理3.熟悉室性早搏的護(hù)理4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展查房?jī)?nèi)容：主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案，下面我們請(qǐng)管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡(jiǎn)要病史：C護(hù)士（N2）:患者男28歲已婚江蘇人大專住院號(hào)：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽(yáng)性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺(jué)得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見(jiàn)異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來(lái)病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時(shí)突然扇自己耳光，稱對(duì)不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無(wú)肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無(wú)異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺(jué)其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊。入院查體：意識(shí)清，生命體征正常，身高：183cm體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。精神檢查：意識(shí)清晰，定時(shí)定向正確，對(duì)答切題，語(yǔ)速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無(wú)興趣，自知力缺如。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診，予美西律150mgpoq8h，查動(dòng)態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來(lái)覺(jué)得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺(jué)，不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情，開(kāi)始擔(dān)心心臟問(wèn)題。焦慮情緒明顯。血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg。心率波動(dòng)在60-92次/分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分。主要護(hù)理診斷：1.有自傷自殺的危險(xiǎn)與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān)2.生命體征的改變與室性早搏有關(guān)3.睡眠型態(tài)紊亂與睡眠差有關(guān)4.應(yīng)對(duì)無(wú)效與疾病知識(shí)缺乏有關(guān)主要護(hù)理措施：1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵(lì)患者白天活動(dòng)，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。3.飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就的機(jī)會(huì)來(lái)增加正向的看法。主查人（N4）：1.病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到查房的目的，病人對(duì)護(hù)理工作滿意。2.護(hù)士方面：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護(hù)理措施沒(méi)有針對(duì)性，病人既往有早搏，沒(méi)有相應(yīng)的護(hù)理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護(hù)理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對(duì)其藥物的療效和副作用及注意事項(xiàng)，我們了解的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容；患者對(duì)本疾病的知識(shí)比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時(shí)如何應(yīng)對(duì)等，少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評(píng)估加上病人家庭的支持情況。討論：主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。請(qǐng)問(wèn)抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？D護(hù)士（N0）：1.觀察情緒低落程度，有無(wú)悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無(wú)異常言語(yǔ)、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高，請(qǐng)講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。E護(hù)士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場(chǎng)急救3.配合醫(yī)生搶救4.家屬不在場(chǎng)，聯(lián)系患者家屬5.記錄、交班、上報(bào)。主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來(lái)看，焦慮情緒仍比較明顯，請(qǐng)F(tuán)護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。F護(hù)士（N1）：1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對(duì)技巧。5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說(shuō)話平緩，使用簡(jiǎn)短語(yǔ)言。主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí)，室性早搏并會(huì)發(fā)作，針對(duì)這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。G護(hù)士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽(tīng)，出現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)教會(huì)病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對(duì)性措施3.健康教育護(hù)士長(zhǎng)（N4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識(shí)，下面請(qǐng)H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識(shí)H護(hù)士（N0）：室性早搏（prematurebeat）簡(jiǎn)稱早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見(jiàn)的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。臨