骨科下肢深靜脈血拴預(yù)防及護(hù)理喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）指在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈多見。深靜脈血栓形成DVT指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈多見肺動脈血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式下肢深靜脈血栓概念

是指下肢靜脈血管內(nèi)形成了血栓病變，往往治療效果不佳常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全且急性期隨時(shí)可能會由于血栓脫落而發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致猝死。DVT形成的機(jī)制靜脈血流滯緩妊娠、心腦血管疾病、長期臥床、肢體制動靜脈壁的損傷盆腔，下肢骨骼及軟組織損傷靜脈留置導(dǎo)管檢查和治療血液高凝狀態(tài)先天：血栓抑制劑缺乏、纖維蛋白原異常、纖維蛋白溶解異常后天：組織細(xì)胞損傷、藥物、疾病、外科大手術(shù)后靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因常常是2個(gè)或3個(gè)因素的總和作用而造成DVT血栓發(fā)生常見部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈深靜脈血栓形成機(jī)制遷移栓子溶解/機(jī)化靜脈血栓形成:從深靜脈血栓形成到肺栓塞擴(kuò)展DVT臨床表現(xiàn)下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定標(biāo)記（D-二聚體水平的上升，代表血塊在血管循環(huán)系統(tǒng)中形成，是急性血栓形成的一個(gè)敏感的物，正常值參考范圍：<0.2mg/L）彩色多普勒超聲探查（可作為患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈血栓和肺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡預(yù)期臥床超過72小時(shí)DIV./PE病史靜脈曲張肥胖（超過理想體重的20%）骨盆手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換既往大手術(shù)史中心靜脈穿刺創(chuàng)傷大手術(shù)（＞45分鐘）急性脊髓損傷骨盆手術(shù)或全款關(guān)節(jié)置換惡性腫瘤懷孕期或產(chǎn)后（＜一個(gè)月）腸炎嚴(yán)重感染激素治療高凝狀態(tài)血型系統(tǒng)性紅斑狼瘡長途旅行

評估Autar（奧塔）量表：是用于預(yù)測DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化評估模型。Autar量表包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、活動、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、特殊危險(xiǎn)因素、手術(shù)、高危疾病共7項(xiàng)評估項(xiàng)目。其中“創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)”僅為手術(shù)前評估項(xiàng)目“手術(shù)”為手術(shù)后評估項(xiàng)目評估時(shí)取患者每個(gè)項(xiàng)目所評得分?jǐn)?shù)計(jì)分，總分≤10分為低度危險(xiǎn)，總分11-14分為中度危險(xiǎn)，總分≥15分為高度危險(xiǎn)評估使用“下肢深靜脈血栓（DVT）形成及肺栓塞（PTE）風(fēng)險(xiǎn)評估表”的患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評估，以后每周評估一次，病情有變化時(shí)隨時(shí)評估。對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折（股骨頭置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱骨折、老年髖部骨折）等患者每天評估一次，連續(xù)一周。評估使用“Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表”的患者為易發(fā)生深靜脈血栓的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在患者入院24h內(nèi)、手術(shù)后即時(shí)完成（建立表單），活動能力發(fā)生改變時(shí)評估?！?5分者根據(jù)活動內(nèi)容的改變及時(shí)評估（至少每三天一次），﹤14分者每周評估一次。﹤18歲患者，已確診為深靜脈血栓患者不需要進(jìn)行評估。PICC及股靜脈置管患者直接列為高危人群。護(hù)理措施基本措施物理措施藥物措施

①抬高患肢②踝關(guān)節(jié)活動③股四頭肌收縮④做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作⑤戒煙戒酒

⑥多飲水⑦保持大便通暢⑧可能的情況下早期肢體活動

⑨下床活動

①使用間歇充氣加壓裝置

②穿彈力襪①低分子肝素皮下注射

②利伐沙班.口服

③華法林口服

④其他物理預(yù)防方法1.梯度壓力彈力襪（GCS）2.間歇充氣加壓裝置（IPC）3.足底靜脈泵（VFP）梯度壓力彈力襪(GCS)機(jī)制使用GCS是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯間歇性充氣加壓泵(IPC)機(jī)制改善局部血液流動情況,增強(qiáng)靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強(qiáng)血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,改變血液的高凝狀態(tài)間歇性充氣加壓泵(IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增加200%-240%物理預(yù)防方法阿斯匹林（術(shù)前5天停藥）低分子右旋糖酐華法林小劑量肝素低分子肝素利伐沙班藥物預(yù)防講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果,使其主動配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術(shù)后早期活動,指導(dǎo)正確的活動方法:如足背伸跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動按摩等高危人群預(yù)防—健康教育觀察要點(diǎn)——觀察是重點(diǎn)1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。DVT護(hù)理措施1.絕對臥床休息10-14d，抬高患肢20°-30°，制動、禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2.每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。DVT護(hù)理措施3.溶栓護(hù)理：①療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏1次；②并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻血、注射部位及消化道出血傾向。特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。同時(shí)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。觀察有無肺栓塞癥狀肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)癥狀并不典型。處理：對突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。1.患者發(fā)生DVT后，應(yīng)立即上