病歷質(zhì)量把關(guān)管理制度第一章總則為了確保醫(yī)院病歷質(zhì)量的準(zhǔn)確性和完整性，維護(hù)醫(yī)療紀(jì)錄的合法性和權(quán)威性，保障醫(yī)療安全和醫(yī)生責(zé)任的實(shí)現(xiàn)，訂立本病歷質(zhì)量把關(guān)管理制度。第二章病歷填寫規(guī)范第一節(jié)病歷書寫要求病歷應(yīng)由授權(quán)醫(yī)生親自填寫并簽名，不得使用代填或者代簽方式。病歷書寫應(yīng)使用明確、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避開使用模糊、不準(zhǔn)確的表述。病歷應(yīng)依照患者就診的時(shí)間次序進(jìn)行填寫，實(shí)時(shí)記錄診療過程和醫(yī)囑更改情況。病歷應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的紙質(zhì)或電子格式進(jìn)行書寫，并確保字跡清楚、易于辨認(rèn)。第二節(jié)病歷內(nèi)容要求病歷應(yīng)包含完整的患者基本信息，包含姓名、性別、年齡、病歷號(hào)碼等。病歷應(yīng)認(rèn)真記錄患者主訴、既往病史、家族病史、過敏史等相關(guān)信息。病歷應(yīng)記錄患者體格檢查、試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等醫(yī)療過程中的認(rèn)真察看結(jié)果。病歷應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)生的診斷看法、治療方案及藥物使用情況。病歷應(yīng)包含患者出院診斷、出院醫(yī)囑、隨診計(jì)劃等信息。第三節(jié)病歷修改和簽名要求如有錯(cuò)誤記錄或增補(bǔ)，必需通過單獨(dú)附頁或修正線進(jìn)行修改，同時(shí)注明修改的時(shí)間、原因和修改人的姓名及簽名。如需更改原始紀(jì)錄，必需使用橫線劃掉原始內(nèi)容，并在旁邊簽上修正人的姓名、簽名、修改時(shí)間和原因。任何對(duì)病歷的修改都必需經(jīng)過授權(quán)醫(yī)生的同意，并在修改部分簽上授權(quán)醫(yī)生的姓名、簽名、修改時(shí)間和原因。第三章病歷審核流程第一節(jié)病歷審核責(zé)任病歷質(zhì)量評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)病歷的日常審核工作。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)病歷審核委員會(huì)的組建、管理和監(jiān)督工作。第二節(jié)病歷審核流程醫(yī)生填寫病歷后，將病歷送交該科室的質(zhì)量評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行審核。質(zhì)量評(píng)審委員會(huì)審核病歷的規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性，對(duì)存在問題的病歷提出修改看法。醫(yī)生針對(duì)修改看法進(jìn)行修改，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。修改后的病歷再次送交質(zhì)量評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行最終確認(rèn)。確認(rèn)無誤后，由病歷負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，作為醫(yī)療文件的一部分。第三節(jié)病歷追蹤和反饋質(zhì)量評(píng)審委員會(huì)對(duì)經(jīng)過審核的病歷進(jìn)行定期的追蹤和反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行矯正。如發(fā)現(xiàn)病歷存在重點(diǎn)錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)立刻通知相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行修改并追溯原因。對(duì)于頻繁顯現(xiàn)錯(cuò)誤的醫(yī)生，質(zhì)量評(píng)審委員會(huì)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)部并采取相應(yīng)的矯正措施。第四章病歷歸檔和保管第一節(jié)病歷歸檔要求病歷應(yīng)依照患者病歷號(hào)碼的次序進(jìn)行歸檔，確保病歷的完整性和取用的方便性。病歷應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的紙張或電子存檔形式進(jìn)行歸檔，保持病歷的安全性和機(jī)密性。第二節(jié)病歷保管責(zé)任和掌控醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)病歷的全面保管和管理工作。病歷保管人應(yīng)定期核對(duì)病歷存檔的完整性和有序性，確保病歷不丟失、不損壞。病歷保管人應(yīng)對(duì)有關(guān)人員從事病歷查閱、復(fù)印等行為進(jìn)行嚴(yán)格的管理和掌控。第三節(jié)病歷借閱和歸還病歷借閱應(yīng)屬于工作需要和獲得授權(quán)的情況下進(jìn)行。借閱人應(yīng)填寫借閱登記表，并在病歷被歸還時(shí)及時(shí)更新登記記錄。病歷歸還后應(yīng)及時(shí)放回原位并進(jìn)行核對(duì)，確保病歷的完整性和歸檔次序。第五章病歷質(zhì)量監(jiān)督和考核第一節(jié)病歷質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)院將定期開展病歷質(zhì)量評(píng)查工作，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和考核。監(jiān)督人員應(yīng)對(duì)醫(yī)生填寫的病歷進(jìn)行抽查，并及時(shí)指出存在的問題和不足。病歷質(zhì)量問題的整改應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，確保病歷的正確性和合法性。第二節(jié)病歷質(zhì)量考核醫(yī)院將每年對(duì)各科室和醫(yī)生的病歷質(zhì)量進(jìn)行考核?？己私Y(jié)果將作為醫(yī)生職稱評(píng)定和績(jī)效考核的緊要依據(jù)。第六章附則第一節(jié)本制度的解釋和修訂本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋和修訂。任何對(duì)本制度的修改和修訂必需經(jīng)過醫(yī)務(wù)部的批準(zhǔn)和公告。第二節(jié)本制度的執(zhí)行時(shí)間本制度自公布之日起正式執(zhí)