入院評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院的入院評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃工作，供應(yīng)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院全部入院患者的入院評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃的工作。第三條入院評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃的工作由醫(yī)院的護(hù)理部門負(fù)責(zé)組織和實(shí)施，同時(shí)與相關(guān)科室緊密搭配。第四條入院評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃的工作要嚴(yán)格遵守醫(yī)療倫理和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。第二章入院評(píng)估第五條入院評(píng)估是指通過對(duì)患者進(jìn)行全面的身體、生理、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面的評(píng)估，以了解其病情、健康需求和治療計(jì)劃，為訂立個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃供應(yīng)依據(jù)。第六條入院評(píng)估的內(nèi)容包含但不限于以下方面：（一）患者的基本信息，包含姓名、年齡、性別、婚姻情形等；（二）患者的重要癥狀、病史、既往史、家族史等；（三）患者的身體情形，包含身高、體重、血壓、體溫等；（四）患者的心理情形，包含情緒、認(rèn)知、睡眠等；（五）患者的社會(huì)情形，包含居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)情形等；（六）患者的護(hù)理需求，包含自理本領(lǐng)、飲食需求、活動(dòng)本領(lǐng)等。第七條入院評(píng)估的方法包含但不限于以下方面：（一）手記患者的臨床資料，包含病歷、檢查報(bào)告、試驗(yàn)室結(jié)果等；（二）進(jìn)行患者的面談，了解患者的主觀感受和需求；（三）察看患者的臨床表現(xiàn)，包含疼痛、呼吸、心率等；（四）評(píng)估患者的自理本領(lǐng)和身體情形，包含運(yùn)動(dòng)功能、口腔衛(wèi)生等；（五）評(píng)估患者的心理情形和社會(huì)環(huán)境，包含焦慮、抑郁、家庭支持等。第八條入院評(píng)估應(yīng)由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，評(píng)估結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄在患者的入院記錄中，并及時(shí)通知相關(guān)科室。第三章護(hù)理計(jì)劃第九條護(hù)理計(jì)劃是依據(jù)入院評(píng)估的結(jié)果，訂立針對(duì)患者的個(gè)性化護(hù)理措施和管理方案，保障患者的安全和病愈。第十條護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：（一）目標(biāo)設(shè)定：依據(jù)患者的病情和需求，訂立明確、可實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)；（二）護(hù)理措施：依據(jù)患者的病情和護(hù)理需求，訂立具體的護(hù)理措施，包含藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、病情察看等；（三）護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施：明確各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的責(zé)任分工和時(shí)間布置，確保護(hù)理計(jì)劃的有效實(shí)施；（四）護(hù)理效果評(píng)估：對(duì)護(hù)理措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃；（五）護(hù)理記錄：認(rèn)真記錄患者的護(hù)理情況和護(hù)理效果，為后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)參考。第十一條護(hù)理計(jì)劃應(yīng)由專業(yè)護(hù)理人員訂立，經(jīng)患者及家屬同意后執(zhí)行，護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行過程中應(yīng)緊密與相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員的溝通與合作。第十二條護(hù)理計(jì)劃應(yīng)依據(jù)患者的病情變動(dòng)和醫(yī)療進(jìn)展及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和修改，并及時(shí)通知相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員。第四章監(jiān)督與評(píng)估第十三條醫(yī)院的護(hù)理部門應(yīng)建立健全入院評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃的監(jiān)督和評(píng)估機(jī)制，確保工作的質(zhì)量和效果。第十四條監(jiān)督與評(píng)估的內(nèi)容包含但不限于以下方面：（一）對(duì)入院評(píng)估工作的監(jiān)督和檢查，包含評(píng)估過程的合規(guī)性和準(zhǔn)確性；（二）對(duì)護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況的監(jiān)督和評(píng)估，包含護(hù)理措施的實(shí)施情況和效果評(píng)估；（三）對(duì)護(hù)理記錄的審核和評(píng)估，包含記錄的完整性和準(zhǔn)確性。第十五條監(jiān)督與評(píng)估的方法包含但不限于以下方面：（一）定期組織入院評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃工作的培訓(xùn)和演練，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平和工作質(zhì)量；（二）建立定期評(píng)估和宣貫制度，督促醫(yī)護(hù)人員履行入院評(píng)估和護(hù)理計(jì)劃工作的責(zé)任；（三）開展患者滿意度調(diào)查，傾聽患者和家屬的看法和建議，提高醫(yī)療服務(wù)水平。第五章附則第十六條醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員的溝通協(xié)作，共同提高入院評(píng)估和護(hù)理計(jì)劃工作的質(zhì)量和效果。第十七條醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)專業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育，提高其專業(yè)知識(shí)和技能水平。第十八條醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)建立健全相關(guān)制度和流程，保障入院評(píng)估和護(hù)理計(jì)劃工作的順