1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇鎮(zhèn)痛治療的時(shí)機(jī)選擇1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇癌痛的流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：1.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究1.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇食欲不振，營(yíng)養(yǎng)不良睡眠障礙,消瘦工作能力下降或喪失活動(dòng)能力下降免疫力低下，易感疾病進(jìn)展癌痛是惡性循環(huán)身心藥物的依賴感，對(duì)家人過(guò)度依賴喪失尊嚴(yán)疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒痛域下降疼痛常導(dǎo)致對(duì)腫瘤的過(guò)度醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)療資源向親友、環(huán)境“輻射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——惡性循環(huán)！1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇患者的困惑和醫(yī)生的誤區(qū)EPIC調(diào)查結(jié)果(n=573)413337715153020406080家庭自殺難耐不關(guān)注疼痛的治療逃避考慮疼痛不愿花錢(qián)治療疼痛癌痛患者%EPICSurvey

EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究“春天行動(dòng)”調(diào)查結(jié)果患者的困惑醫(yī)生的誤區(qū)1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇疼痛治療的傳統(tǒng)觀念最大限度忍受疼痛患者擔(dān)心過(guò)早止痛治療，到疾病晚期，止痛藥物無(wú)效醫(yī)生顧慮過(guò)治早止痛療，長(zhǎng)期使用阿片類藥物患者成癮家屬恐懼過(guò)治早止痛療，疾病晚期出現(xiàn)耐藥，無(wú)藥可用或需要量大，藥物獲取困難，病人痛苦1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇疼痛治療的現(xiàn)代觀念疼痛是一種疾病癌痛是一種慢性疼痛，由慢性疼痛或者由于不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性的疼痛可以導(dǎo)致抑郁或者精神障礙疼痛必須盡早得到規(guī)范化的治療，而且要達(dá)到充分鎮(zhèn)痛阿片類藥物在慢性癌痛和非癌痛有良好效應(yīng)

1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇思考？？？何時(shí)進(jìn)行疼痛的治療？如何充分，迅速的對(duì)疼痛進(jìn)行有效治療？1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇內(nèi)容概要鎮(zhèn)痛治療的時(shí)機(jī)阿片藥物滴定方法1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程

急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復(fù)急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇

神經(jīng)敏化的表現(xiàn)患者的“刺激-疼痛強(qiáng)度曲線”左移，痛閾降低，主要表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏和觸誘發(fā)痛刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛疼痛敏化正常疼痛反應(yīng)傷害痛覺(jué)過(guò)敏對(duì)非傷害性刺激引發(fā)傷害性反應(yīng)即正常非疼痛刺激誘發(fā)的疼痛感覺(jué)對(duì)傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低即正常疼痛刺激誘發(fā)更加強(qiáng)烈的疼痛感覺(jué)原來(lái)不會(huì)引發(fā)疼痛的輕度刺激會(huì)引發(fā)疼痛原來(lái)引發(fā)輕度疼痛的刺激會(huì)引發(fā)中重度疼痛1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇鎮(zhèn)痛治療早期干預(yù)，是否可以達(dá)到阻斷惡性循環(huán)的目的，從而改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期？1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇早期姑息治療，改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇早期姑息治療，可改善癌癥患者的生活質(zhì)量接受早期姑息性治療的患者生活質(zhì)量更好

(FACT)(LCS)(TOL)JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇早期姑息治療，能夠改善癌癥患者的心境12周時(shí)，接受早期姑息性治療的患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例更低抑郁患者比例焦慮患者比例重度抑郁癥患者比例P=0.01P=0.66P=0.04JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇早期控制姑息治療，顯著延長(zhǎng)患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長(zhǎng)達(dá)11.6個(gè)月JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇目的：一項(xiàng)針對(duì)轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行的整群隨機(jī)試驗(yàn)，評(píng)估早期姑息治療對(duì)患者生活質(zhì)量，癥狀控制與護(hù)理滿意度的影響的研究。

方法：24個(gè)腫瘤中心參與的隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)，根據(jù)腫瘤部位分層干預(yù)和后續(xù)治療，對(duì)照姑息治療和常規(guī)的腫瘤治療患者條件：ECOG評(píng)分0-2，有6個(gè)月至2年的臨床預(yù)后.每月評(píng)估患者生活質(zhì)量和治療滿意度，連續(xù)4個(gè)月主要觀察結(jié)果是到第3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量的變化2012ASCOAbstractNo:9003早期干預(yù)疼痛，改善生活質(zhì)量1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇結(jié)論：

對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，早期姑息治療干預(yù)可以改善治療滿意度，繼而改善患者生活質(zhì)量和癥狀控制。2012ASCOAbstractNo:90031、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇目的：研究早期姑息治療是否節(jié)省總體治療費(fèi)用方法：受試者接受早期姑息+常規(guī)抗腫瘤治療，或者只接受常規(guī)腫瘤治療通過(guò)受試者的電子病歷記錄和醫(yī)院的計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集門(mén)診、住院、善終服務(wù)的費(fèi)用和頻率主要觀察結(jié)果是兩組患者在生命的最后一個(gè)月的平均資源使用成本之間的差異早期控制癌痛及相關(guān)癥狀，減少醫(yī)療費(fèi)用2012ASCOAbstractNo:60041、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇結(jié)果：接受早期姑息治療組的患者比對(duì)照組，在生命最后一個(gè)月平均每人節(jié)省治療費(fèi)用$2,282(median=$2,432)；兩組的主要區(qū)別在于住院費(fèi)用，早期姑息治療組(每人平均節(jié)省$3,110)和化療費(fèi)用(每人平均節(jié)省$640)；門(mén)診就診的費(fèi)用兩組相似；早期姑息治療組善終服務(wù)的成本更大（每人的平均費(fèi)用$1,125).因?yàn)樵缙诠孟⒅委熃M有更長(zhǎng)的時(shí)間在臨終關(guān)懷。2012ASCOAbstractNo:60041、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇結(jié)論：早期姑息治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，不僅提高了多個(gè)患者的治療效果，也可以降低醫(yī)療費(fèi)用和成本，節(jié)約醫(yī)療資源主要是通過(guò)降低住院時(shí)間和減少化療周期2012ASCOAbstractNo:60041、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇早期應(yīng)用阿片藥物控制癌痛，VAS評(píng)分下降更顯著MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-16100例晚期癌癥(輕中度癌痛)患者，隨機(jī)分為WHO階段法治療組和強(qiáng)效阿片類藥物治療組強(qiáng)阿片治療組平均VAS評(píng)分降低2.61分，顯著優(yōu)于WHO階段法治療組的1.92分。早期強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳！1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇姑息醫(yī)學(xué)新進(jìn)展早期姑息治療，明顯提高患者生活質(zhì)量早期姑息干預(yù)，提高患者滿意度早期姑息介入，可延長(zhǎng)患者生存期早期鎮(zhèn)痛治療，可以降低醫(yī)療費(fèi)用1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇內(nèi)容概要鎮(zhèn)痛治療的時(shí)機(jī)阿片藥物滴定方法1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握疼痛的解救量1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇何時(shí)需要滴定?未用過(guò)阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadanteSEuropeanJournalofPain20071、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇如何安全有效地使用阿片類藥物

——阿片類藥物的個(gè)體差異很大時(shí)間阿片類藥物劑量無(wú)痛

–

相信患者疼痛強(qiáng)度不良事件Modifiedfro滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn)1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇阿片類藥物滴定的常用方法名稱方法優(yōu)勢(shì)不足NCCN短效阿片類藥物滴定方法5~10mg嗎啡起始，即釋嗎啡滴定簡(jiǎn)單，方便起效快藥物代謝快，血藥濃度有波動(dòng)頻繁給藥，降低患者依從性給藥次數(shù)多，增加醫(yī)務(wù)人員工作量以?shī)W施康定(羥考酮緩釋片)為背景的滴定方法10mg奧施康定起始，即釋嗎啡滴定奧施康定快速起效，持續(xù)強(qiáng)效簡(jiǎn)化治療，提高療效不同阿片類藥物劑量需轉(zhuǎn)換1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物

(羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性患者對(duì)過(guò)度服藥的認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed19981、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇2010成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過(guò)4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物1、癌痛治療時(shí)機(jī)選擇利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的即釋嗎啡5~15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃