病歷書寫中存在的風(fēng)險及規(guī)避病歷該如何寫醫(yī)療活動的記錄？法律文件？按《診斷書》書寫？按《基本書寫規(guī)范》書寫？打分、評級為何老解決不了問題？現(xiàn)狀（一）多視點下的病歷：眾矢之的行管部門：病歷質(zhì)量=醫(yī)療質(zhì)量鑒定/檢、法機構(gòu)：“檔案、憑據(jù)、證據(jù)、法律文書”某些人群：“淘金”的“礦點”社會/媒體：行風(fēng)不正、炒作焦點現(xiàn)狀（二）漏寫、誤寫、編寫、寫天書。做科研、寫文章沒有多少底氣；打“官司”，隨處找得著敗訴依據(jù)。病歷問題回眸病歷解析——書寫格式:診斷學(xué)規(guī)定性，部分配套文件規(guī)定——內(nèi)涵：接診、診斷、治療、病程觀察、療效判定、轉(zhuǎn)歸系列性活動的客觀—實時的記錄?！剑号R床思維表達的邏輯性、條理性

從病歷中反映出來的可控與非可控狀況

可控點病歷書寫格式：四化——簡化、客觀化、合法化、高層次化恒定的醫(yī)療流程：程序、環(huán)節(jié)、位點各種門類的操作規(guī)范時間行為到位客觀指征作診斷依據(jù)客觀指征作病程觀察及療效判定依據(jù)與患方的溝通及醫(yī)院內(nèi)部的溝通非可控點患者來院時病程發(fā)展階段患者來院的具體時間患方的表達及需求醫(yī)務(wù)人員口頭及文字表達的條理性、流暢性、可讀性、術(shù)語與社會語言的轉(zhuǎn)換臨床醫(yī)生的思維邏輯醫(yī)方診斷及治療的預(yù)期性病歷格式書寫《診斷學(xué)》、《病歷書寫基本規(guī)范》住院病歷、門診病歷、急診病歷（患者拒絕做檢查或入院時應(yīng)有相應(yīng)記錄神志不清者，注明事由，并同時記錄護送人的姓名及單位）3.病程記錄（病情變化、上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見、檢查結(jié)果的分析和判斷、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見、對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)）考核點一個程序（患者就診程序）兩個客觀（疾病診斷依據(jù)、病程觀察與療效觀察指標(biāo)）三個檔次（必備項目、?？瞥Ｒ?guī)、?？铺貦z）考核點六部溝通（疾病信息確認、診斷告知、治療告知、療效告知、變異告知、費用告知）六大環(huán)節(jié)（接診、診斷、治療、病程觀察、療效判定、轉(zhuǎn)歸）若干位點十點呼應(yīng)現(xiàn)病史與主訴是否呼應(yīng)治療原則與診斷是否呼應(yīng)療效與治療原則是否呼應(yīng)醫(yī)技檢測結(jié)果與主要癥狀、體征演進是否呼應(yīng)醫(yī)技檢測結(jié)果與療效是否呼應(yīng)醫(yī)、護兩線作業(yè)的一元性文字表述與實際操作的一致性實際運行與診療程序、環(huán)節(jié)、位點的對應(yīng)性臨床承諾與實際兌現(xiàn)的對應(yīng)性病種變異及其臨床處置與病種關(guān)聯(lián)性時間行為到位完成時間1、住院病歷（表格病歷，24小時內(nèi)）2、首次病程記錄（8小時內(nèi)）3、首次查房記錄（48小時內(nèi)）4、手術(shù)記錄（術(shù)后24小時內(nèi)）5、死亡記錄（患者死亡24小時內(nèi)）6、出院記錄（患者出院后24小時內(nèi)）7、搶救記錄（搶救結(jié)束后6小時內(nèi)）時間行為到位8、接診的確切時間9、患方確認信息時間（上級醫(yī)師查房病歷作了相應(yīng)修改后）10、與患方溝通、告知時間11、醫(yī)囑開列、執(zhí)行、修改時間12、病程記錄時間只反映查房時段的實時狀態(tài)，切不可概定為“一晨”、“一日”，消除“今晨或今日”字樣時間行為到位13.醫(yī)師到位被呼喚時間、到病床時間14.搶救記錄搶救開始、持續(xù)、結(jié)束或告一段落的確切時間，具體作為15.應(yīng)有的各種記錄（會診、轉(zhuǎn)診、各類分析、討論、小結(jié)）16.有創(chuàng)性診療的預(yù)定時、決定時、操作時、變更時17.病種變異（病種相關(guān)性、病種非相關(guān)性、干預(yù)性）認定、認定時間及告知）

病歷記錄中易忽略的問題首頁漏項或填寫出現(xiàn)原則性筆誤

漏項（外陰生殖器未查）語言文字表達缺乏邏輯性（XX查房后，患者出現(xiàn)惡心嘔吐）開具檢查不完善(上感、發(fā)熱者慎行手術(shù)，眼心反射，臨床路徑）病歷修改不規(guī)范病歷記錄欠及時詳盡病歷記錄中易忽略的問題采集病史敷衍了事，不愿去詳細詢問病史書寫過于簡單，病案記錄欠及時詳盡（胸痛、氣胸、尿阻）體格檢查缺乏客觀、真實性（頭面部皮膚挫傷）病程記錄缺乏科學(xué)分析（卵巢癌，兩對半）缺告知病人的知情同意書病歷保管不善，不清楚復(fù)印病歷的程序和內(nèi)容

死亡病歷質(zhì)量缺陷為：醫(yī)院的死亡病歷為147人，死亡率為1．64％。診斷不一致占26．5％，字跡潦草占14．3％，不按時進行死亡討論占9．5％，缺術(shù)后溝通記錄占6．8％，上級醫(yī)生審簽不及時占6．8％。

結(jié)論

死亡病歷存在的質(zhì)量問題是由于醫(yī)務(wù)人員未給予足夠重視所引發(fā)。

——XX市第一人民醫(yī)院

抽查2002年11月至2003年8月份出院病歷1213份，對照《護理病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》，對體溫單、護理記錄單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單等進行檢查，對護理記錄缺陷進行統(tǒng)計。1213份病歷中312份病歷存在記錄缺陷，占25.72%；記錄缺陷共736處，其中漏項142處，簽名潦草、漏簽名173處、醫(yī)護間及護士間記錄不符117處，皮試執(zhí)行后未標(biāo)示15處，護理病歷或相應(yīng)護理記錄遺失9處，記錄間隔時間>5d7處，記錄不準(zhǔn)確154處，涂改、刮痕69處，錯字、漏字19處，補記及修改方法錯誤16處，無出院指導(dǎo)13處，重抄2份。

——XX市中心醫(yī)院護理部缺陷分析護理記錄真實性缺陷：①涂改②隨意編寫病歷

③重抄護理記錄的完整性缺陷：①漏記（缺住院號、性別）②病情觀察后無動態(tài)記錄（寒戰(zhàn)、異丙嗪）③護理記錄不及時。④護理病歷或相關(guān)護理記錄