降低骨科患者尿管非計劃拔管率PDCA科室：骨科匯報人：XXX骨科品管圈優(yōu)秀案例匯報內容成員介紹主題選定計劃擬定現況把握目標設定原因分析010203040506對策擬定與實施效果確認標準化檢討與改進07080910成員介紹1降低骨科患者尿管非計劃拔管率團隊成員人員組成姓名層級職稱小組職責組長XXX管理人員主管護師組織、策劃、管理副組長XXX管理人員主管護師數據收集、原因分析、實施秘書XXXN1護師數據收集整理、原因分析、實施組員XXXN1護士原因分析、實施組員XXXN2護師原因分析、實施組員XXXN2主管護師原因分析、實施組員XXXN3副主任護師原因分析、實施主題選定2降低骨科患者尿管非計劃拔管率序號備選主題高風險高頻率易出錯需達成總分順序選定1降低骨科手術患者術后疼痛的發(fā)生率192521259022降低骨科臥床患者便秘的發(fā)生率112121116443降低非計劃拔管的發(fā)生率333129291221√4提高醫(yī)護手衛(wèi)生依從性212121178035提高患者入院宣教的合格率11152115625評價說明分數高風險高頻率易出錯需達成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略備注：1、本次活動主題以評價法進行選定，共7人參與選題過程；2、采用1,3,5打分標準，總分第一順位為本次主題。主題選定選題背景

A我科室20XX年導尿管非計劃拔管發(fā)生率為6.1‰，占不良事件的57.14%B患者尿道損傷、延長住院時間、給患者帶來痛苦、增加院內感染的機會、降低患者滿意度C提高護理質量，提高患者滿意度現狀患者醫(yī)院非計劃拔管的定義

又稱意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非診療計劃范疇內的拔管，包括以下幾種情況：1、未經醫(yī)護人員同意，患者自行拔出的導管。2、各種原因導致的導管滑脫。

3、導管質量問題及導管阻塞等情況需要提前拔出的導管。

4、發(fā)生導管相關性感染需要提前拔出的導管

--參考文獻（2018護理敏感質量指標監(jiān)測基本數據集實施指南）非計劃拔尿管的定義

是指尿管意外脫出或未經醫(yī)護人員同意，患者將尿管拔出，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。

--參考文獻（2018護理敏感質量指標監(jiān)測基本數據集實施指南）計劃擬定3降低骨科患者尿管非計劃拔管率擬定活動計劃書

時間活動項目20XX.0620XX.0720XX.0820XX.0920XX.1020XX.11第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周

組圈

主題選定

活動計劃擬定

現狀把握

目標設定

要因解析

對策擬定

對策實施

效果評價

標準化

檢討及改進

成果發(fā)布

代表計劃線代表實施線現況把握4降低骨科患者尿管非計劃拔管率20XX年非計劃性拔尿管事件回顧性分析注：以上4例均為自拔發(fā)生時間姓名性別年齡診斷是否手術神志管路評分脫管方式是否重置20XX.3.11男66左側股骨頸骨折是不清醒9自拔否20XX.10.26女84左側股骨頸骨折是清醒6自拔否20XX.11.18女73右側粗隆間骨折是清醒6自拔否20XX.11.26女79右側股骨頸骨折是清醒2自拔否非計劃拔尿管患者問題回顧調查表項目姓名趙學堂于淑萍楊桂芝王璞珍舒適度改變√√√√未有效固定導尿管√√√√護士宣教不到位√ＸＸＸ管路評分不正確ＸＸＸ√患者或家屬依從性差ＸＸＸＸ數據分析非計劃性拔管原因項目匯總檢查項目問題例數百分比累計百分比舒適度改變440.00%40.00%未有效固定導尿管440.00%80.00%護士宣教不到位110.00%90.00%管路評分不正確110.00%100.00%改善前柏拉圖目標設定5降低骨科患者尿管非計劃拔管率非計劃拔管發(fā)生率我科室20XX年導尿管非計劃拔管發(fā)生率為：4660×1000‰＝6.1‰我院要求導尿管非計劃拔管發(fā)生率≤0.35‰計算方法參考我院護理質量與安全管理監(jiān)測計劃表非計劃拔管發(fā)生率＝

同期某導管非計劃性拔管例次數

周期內該導管留置總日數×1000‰圈能力姓名XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平均分參加動機55555555學歷33313332.71職稱55313554.43工作年限55335554.43是否參加過品管圈培訓55111353統(tǒng)計學工具應用能力55555334.43提出問題能力55355354.43計劃能力53535554.71配合度與溝通能力55555555邏輯思維55355534.43專業(yè)能力55355354.43人文素養(yǎng)55555555小組改善能力為83.3%小組成員打分平均分為4.17分4.17/5×100%=83.3%目標值=現狀值-改善值=現狀值-（現狀值×改善重點×小組能力）=6.1‰-（6.1‰×80%×83.3%）≈2.03‰目標設定為非計劃性拔尿管率降低至2.03‰目標設定原因分析6降低骨科患者尿管非計劃拔管率魚骨圖分析人員材料設備環(huán)境管理為什么留置尿管引起患者舒適度改變患者護士精神緊張活動牽拉男性前列腺增生尿管型號選擇不合適材質過硬氣囊液體過多留置操作不規(guī)范會陰護理不規(guī)范尿路感染潤滑不夠未發(fā)放相關材料科室未制定宣傳單未重點培訓相關操作嘈雜未統(tǒng)一固定方法未規(guī)范患者拔管時機疼痛閾值低固定方法不統(tǒng)一陌生未關注患者感受魚骨圖分析人員材料設備環(huán)境管理為什么未有效固定導尿管患者護士尿管留置時間過長氣囊液體過少未及時更換固定貼忙于治療皮膚潮濕未掌握有效固定方法氣囊質量差自行破裂管路固定工具粘性差無有效固定的相關材料大小形狀不貼合防水防油性差未規(guī)范有效的固定方法未跟班關注固定方式未培訓有效固定方法未申請人力交接班制度落實不到位活動牽拉對策擬定與實施7降低骨科患者尿管非計劃拔管率對策擬定——對策評價表注：≥84分確定為對策擬定方案發(fā)生非計劃拔尿管的要因對策方案評價總分提案人選定負責人可行性經濟性有效性活動牽拉1.規(guī)范外露尿管固定時的長度,及固定位置33353199XXX●XXX2.使用抗反流集尿袋,責護指導患者變換體位時,將集尿袋重新固定33293597XXX●XXX3.責任護士加強宣教29212373XXX

XXX4.制作警示卡片29172167XXX

XXX未規(guī)范拔尿管時機1.科室規(guī)范拔管時機，早期拔除尿管353533103XXX●XXX2.術后即刻拔除尿管23352583XXX

XXX對策擬定——對策評價表注：≥84分確定為對策擬定方案發(fā)生非計劃拔尿管的要因對策方案評價總分提案人選定負責人可行性經濟性有效性固定材質大小形狀不貼合1.培訓裁剪方法333535103XXX●XXX2.使用留置針貼膜固定29212373XXX

XXX3.科室引進引流管固定裝置固定33213589XXX●XXX護士未掌握有效的固定方法1.科室培訓有效固定的方法,形成同質化333533101XXX●XXX2.下發(fā)相關材料,護士主動學習21331771XXXXXX3.護士長每日跟班檢查落實情況。33352997XXX●XXX科室未規(guī)范有效的固定方法1.科室規(guī)范尿管有效固定29353191XXX●XXX2.晨會規(guī)范有效固定方法29311777XXXXXX3.培訓二次固定的正確方法，護士長每日跟班檢查33352997XXX●XXX對策實施一對策名稱規(guī)范外露尿管固定時的長度及固定位置主要因活動牽拉問題點患者舒適度改變對策內容：1、外露尿管固定時留出足夠的長度2、固定時使患者大腿成自然伸直狀態(tài)，將導尿管固定在大腿內側對策實施：

負責人：XXX

實施時間：20XX.8.15-20XX.9.30

實施地點：骨科對策處置：1、經效果確認為有效措施2、將外露尿管固定時的長度及固定位置納入標準化內容

對策效果：

無非計劃拔除尿管發(fā)生PDCA對策實施二對策名稱使用抗反流集尿袋,患者變換體位時,將集尿袋重新固定主要因活動牽拉問題點患者舒適度改變對策內容：1、術后保留導尿的患者、新置入尿管的患者即刻更換抗反流尿袋，懸掛于床邊2、責護指導患者變換體位時，將集尿袋重新固定對策實施：

負責人：XXX

實施時間：20XX.8.15-20XX.9.30

實施地點：骨科對策處置：1、經效果確認為有效措施2、將使用抗反流集尿袋,患者變換體位時,將集尿袋重新固定納入標準化內容

對策效果：

無非計劃拔除尿管發(fā)生PDCA對策實施三對策名稱科室規(guī)范拔管時機，早期拔除尿管主要因未規(guī)范拔尿管時機問題點患者舒適度改變對策內容：科室規(guī)范患者拔管時機，責護評估患者，術前能自主排尿的患者,術后通過觸摸患者的腹部感覺，感覺恢復后,即可拔除尿管對策實施：

負責人：XXX

實施時間：20XX.8.15-20XX.9.30

實施地點：骨科對策處置：1、經效果確認為有效措施2、規(guī)范患者拔尿管時機,將早期拔除尿管納入標準化內容

對策效果：

無非計劃拔除尿管發(fā)生PDCA對策實施四對策名稱科室培訓裁剪方法主要因護士未掌握有效的固定方法問題點未有效固定導尿管對策內容：1.科室組織培訓裁剪及固定方法，形成同質化2.護士長每日跟班檢查落實情況對策實施：

負責人：XXX

實施時間：20XX.8.18

實施地點：骨科對策處置：1、經效果確認為有效措施2、將二次固定貼裁剪及固定方法納入標準化內容

對策效果：

無非計劃拔除尿管發(fā)生PDCA對策實施五對策名稱科室引進引流管固定裝置固定并培訓固定方法主要因固定材質大小形狀不貼合問題點未有效固定導尿管對策內容：1.科室引進引流管固定裝置固定2.科室組織培訓裁剪及固定方法，形成同質化對策實施：

負責人：XXX

實施時間：20XX.8.15-20XX.9.30

實施地點：骨科對策處置：1、經效果確認為有效措施2、將科室引進引流管固定裝置固定并培訓固定方法納入標準化內容

對策效果：

無非計劃拔除尿管發(fā)生PDCA對策實施六對策名稱護士長每日跟班檢查落實情況主要因護士未掌握有效的固定方法問題點未有效固定導尿管對策內容：1.護士長利用交接班，檢查護士落實情況，將問題匯總于日常檢查表格，通知責任人，并利用晨會講解問題所在，提醒其他護士注意2.科室定期進行考核對策實施：

負責人：XXX

實施時間：20XX.8.15-20XX.9.30

實施地點：骨科對策處置：1、經效果確認為有效措施2、將護士長每日跟班檢查落實情況納入標準化內容

對策效果：

無非計劃拔除尿管發(fā)生PDCA效果確認8降低骨科患者尿管非計劃拔管率效果確認效果確認-改善前后對比圖20XX年1—12月尿管非計劃拔管發(fā)生率為6.1‰，經過改善后，20XX年6—11月尿管非計劃拔管發(fā)生率為0‰。效果確認=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（0-6.1）/（2.03-6.1）×100%=130%目標達標率130%

130%目標進步率

=（改善后-改善前）/改善前×100%=（0-6.1）/6.1×100%=100%無形成果編號評價項目改善前改善后活動成長正/負向合計平均合計平均1QCC手法162.29304.281.99↑2團隊精神233.29334.711.42↑3腦力開放192.71314.421.71↑4溝通協(xié)調172.43294.1