門診醫(yī)療費用賠償協(xié)議書甲方：____________身份證號：__________________乙方：____________身份證號：__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就門診醫(yī)療費用的賠償事宜特訂立以下協(xié)議條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在門診醫(yī)療費用賠償方面的權(quán)利與責(zé)任，確保各方合法權(quán)益得到保障，避免因賠償事宜引發(fā)的爭議。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于因甲方就醫(yī)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用賠償事項，包括但不限于醫(yī)藥費、檢查費、治療費等相關(guān)費用。三、雙方信息甲方為需就醫(yī)的患者，乙方為承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)療保險機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任方。雙方在此確認其主體資格和合法性。四、醫(yī)療費用的定義門診醫(yī)療費用指甲方在乙方指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時所產(chǎn)生的所有費用，包括但不限于：1.醫(yī)生診療費2.藥品費用3.檢查與化驗費用4.其他必要的醫(yī)療費用五、賠償責(zé)任1.乙方同意根據(jù)甲方提供的醫(yī)療費用發(fā)票及相關(guān)證明材料，對甲方發(fā)生的門診醫(yī)療費用進行賠償。2.甲方應(yīng)在就醫(yī)后____日內(nèi)向乙方提交賠償申請，包括醫(yī)療費用發(fā)票及相關(guān)證明材料。3.乙方應(yīng)在接到賠償申請后____日內(nèi)進行審核，并在審核通過后____日內(nèi)將賠償款項支付至甲方指定賬戶。六、賠償標(biāo)準(zhǔn)1.乙方的賠償金額應(yīng)依據(jù)甲方提供的有效發(fā)票和證明材料進行核實，并按實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行賠償。2.賠償金額不超過甲方因門診就醫(yī)實際產(chǎn)生費用的____%，超出部分由甲方自行承擔(dān)。七、保密條款雙方同意對在本協(xié)議履行過程中獲知的對方商業(yè)秘密及個人隱私信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。八、違約責(zé)任1.若乙方未在規(guī)定時間內(nèi)支付賠償款項，甲方有權(quán)要求乙方支付逾期違約金，違約金按未支付款項的____%計算，直至收到款項為止。2.若甲方未在規(guī)定時間內(nèi)提供賠償申請或相關(guān)材料，導(dǎo)致乙方無法履行賠償責(zé)任，甲方應(yīng)承擔(dān)因延誤造成的后果。九、爭議解決雙方因本協(xié)議產(chǎn)生的任何爭議，首先應(yīng)通過友好協(xié)商解決；若協(xié)商未果，應(yīng)提交______仲裁委員會進行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均有約束力。十、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為____年，期滿后可根據(jù)需要協(xié)商續(xù)簽。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決，必要時可簽署補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。十一、簽署甲方：__________________（簽字）乙方：__________________（簽字）日期：__________________---以上內(nèi)容為門診醫(yī)療費用賠償協(xié)議書