評估基準日期

機構(gòu)名稱

老人姓名

出生日期

性別□男□女

老年綜合評估手冊

WorkManualofComprehensiveGeriatricAssessment

□1接受服務前初評

□2接受服務后的常規(guī)評估

評估原因

□3狀況發(fā)生變化后的即時評估

□4因評估結(jié)果有疑問進行的復評

能力等級

跌倒（墜床）風險

吞咽障礙風險

風險等級

壓瘡風險

宮養(yǎng)風險

被評估者的基本信息表

姓名*

性別*□男□女

出生日期.______年一月—日

身份證號.

民族*□1漢族口2少數(shù)民族_____

□1文盲口2小學口3初中口4高中/技校/中專口5大學及以上

文化程度.

□6不詳

宗教信仰□0無口1有____

婚姻狀況.□1本婚口2已婚口3喪偶口4離婚口5未說明的婚姻狀況

□1獨居口2與配偶/伴侶居住口3與子女居住口4與父母居住

居住情況□5與兄弟姐妹居住口6與其他親屬居住口7與非親屬關(guān)系的人居住口8養(yǎng)老

機構(gòu)__________________

醫(yī)療費用□1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險口2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

支付方式□3新型農(nóng)村合作醫(yī)療口4貧困救助口5商業(yè)醫(yī)療保險口6其他______

經(jīng)濟來源□1退休金/養(yǎng)老金口2子女補貼口3親友資助口4其他補助______

癡呆□0尢口1輕度口2中度口3重度

□0無口1精神分裂癥口2雙相情感障礙口3偏執(zhí)性精神障礙口4

精神

分裂情感性障礙口5癲癇所致精神障礙

疾病

疾病診斷.□6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

慢性

疾病

跌倒□尢□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

走失□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

近30天內(nèi)發(fā)噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

生意外事件.自殺□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

其他

健康基準數(shù)（監(jiān)測日期）T:___°C;BP:___/___mmHg;P:___/min;RP:___/min;

據(jù)BGL（空腹血糖）：_______mmol/L0

信息提供者及聯(lián)系人信息表

信息提供者的姓名（請在評估報告頁簽字）

信息提供者與老人的關(guān)系□1配偶口2子女口3其他親屬□養(yǎng)老護理員口5其他_______

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人也話

2

備注：*為必填項。

日常生活活動評估量表評估日期:

客戶姓名：出生日期：性別：□男□女

□10分，可獨立進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）。

—分□5分，需要部分幫助（下述某個步驟需要一定幫助）。

進食

口0分，需極大幫助或完全依賴他人，或許留置胃管。

進食：指用餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺或叉取食物，咀嚼、吞咽等過程。

□5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。

洗澡—分

□0分，在洗澡過程中需他人幫助。

□5分，可自己獨立完成。

—分

修飾□0分，需要他人幫助。

修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。

口10分，可獨立完成。

□5分，需要部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）

—分

穿衣

口0分，需要極大幫助或完全依賴他人。

穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈,穿/脫鞋襪、系鞋帶。

口10分，可控制大使。

大便

—分□5分，偶爾失控（每周V1次）。

控制

口0分，完全失控。

日□10分，可控制小便。

小便

常_分口5分，偶爾失控（每天V1次，但每周＞1次）。

控制

生□0分，完全失控，或留置導尿管。

活□10分，可獨立完成。

活口5分，需要部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）。

一分

動如廁

□0分，需極大幫助或完全依賴他人。

如廁：包括去廁所處、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等。

□15分，可獨立完成。

床椅口10分，需要部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）。

_分

轉(zhuǎn)移□5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和顰助）。

口0分，完全依賴他人。

□15分，可獨立在平地上行走45米。

平地□10分，需要部分幫助（需他人攙扶、或使用拐杖、助行器等輔助工具）。

—分

行走□5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙放、或坐輪椅上自行移動）。

□0分，完全依賴他人。

□10分，可獨立上下樓（1075個臺階）。

上下

_分□5分，需要部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶、或使用拐杖等）。

樓梯

□0分，需要極大幫助或完全依賴他人。

口0能力完好，總分100分。

□1輕度受損，總分61-99分。

總分一分

口2中度受損，總分41-60分。

□3重度受損，總分至40分。

精神認知能力評估量表評估日期:

客戶姓名：_____________出生日期：________________性別：□男□女

“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒還會問您”

蘋果、手表、國旗（可根據(jù)需求變換，需三類不同物品）

（1）畫鐘測臉：潺請在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分。

測驗

認知

功能

精

神

認

知

能

（2）回憶詞語：；'現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？二

力

答：_______、_______、_______（不必按順序）。

□0分，畫鐘正確（一個閉鎖圓，指針位直準確），且能回憶出2-3個詞。

評分

□1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確，或只能回憶出07個詞。

_分

□2分，確診為認知障礙，如老年癡呆。

□0分，無身體攻擊行為和語言攻擊行為。

攻擊

_分□1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為。

行為

□2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有言語攻擊行為。

□0分，無。

抑郁

_分□1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動。

情緒

□2分，有自殺念頭或自殺行為。

口0能力完好，總分0。

□1輕度受損，總分1分。

總分—分

口2中度受損，總分2-3分。

口3重度受損，總分4-6分。

感知覺與溝通能力評估量表評估日期:

客戶姓名：_____________出生日期：_____________性別：口男□女

□0分，神智清醒，對周圍環(huán)境警覺。

□1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動其肢體時可喚酰，并能進行正

確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡。

精神

意識_分□2分，昏睡，一般的外界不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，

水平醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)。

□3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情：處于深昏迷時對刺激無反

應，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大。

□0分，能看清書報上的標準字體。

□1分，能看清大字體，但看不清書報上的標準字體。

□2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辯認物體。

視力—分

備注□3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀。

感

□4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動。

知

覺□0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音。

與□1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清。

溝

聽力

_分□2分，正常交流有些困難，需要在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到。

通備注

能□3分，講詁者大聲說話或說話很慢，才能部分聽到。

力

□4分，完全聽不到。

口0分，能與他人正常溝通和交談。

_分□1分，能夠溝通，但需要增加時間或給予幫助。

溝通

含非得才

能力口2分，溝通有困難，需要頻繁重復或簡化口頭表達。

溝通

□3分，不能表達需要。

口0能力完好，意識為清醒，且視力和聽力評定為0或1,溝通評定為0。

口1輕度受損，意識為清醒，但視力或聽力中至少一項評定為2,或溝通評定為1。

中度受損，意識為嗜睡；意識為清醒，但視力或聽力中至少一項評定為或溝通

級別—□23,

評定為2。

□3重度受損，意識為昏睡或昏迷；意識為清醒，但視力或聽力中至少一項評定為4,

或溝通評定為3。

備注：

1、視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估。

2、聽力：若平日佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估。

社會適應能力評估量表評估日期:

客戶姓名：_____________出生日期：_____________性別：口男□女

□0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便等），還能料理家務（如做飯、

洗衣）或當家管理事物。

生活□1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理。

_分

能力□2分，個人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務，但質(zhì)量不好。

□3分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱。

口4分，個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全幫助。

□0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行。

□1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降。

工作

—分口2分，原來熬練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘，

能力

□3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘。

□4分，對以往的知識或技能全部磨滅。

口0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚，可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位。

□1分，時間觀念有所下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天：可單獨梟往于近街，知

道現(xiàn)住地的名稱和方位。

時間

/□2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行

一分

空間動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位。

社

定向分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能單獨在家附近行動，

會□3

對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位。

適

應□4分，無時間觀念，不能單獨外出。

能□0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的含義；可辯別

力陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼。

人物□1分，只知道家中親密近親的關(guān)系，不會辨別陌生人的大致年齡，不能稱呼苒生人。

_分

定向□2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分。

□3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人。

□4分，只認識保護人，不能辨熟人和生人。

□0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應能力，待人接物恰當。

□1分，能適應單純環(huán)境，主動接觸人，初見面難以讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語。

社會

交往—分口2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動將人，談話中，很多不適詞句，容易上當受騙。

能力

□3分，勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當。

□4分，難以與人接觸。

口0能力完好，總分0-2分。

口1輕度受損，總分3-7分。

總分一分

口2中度受損，總分873分。

口3重度受損，總分214分。

備注:

跌倒風險評估量表評估日期:

客戶姓名：_____________出生日期：—_____性___別__：__口_男□女

性□0分，男性。

—分

別□1分，女性。

□0分，0-19歲?！?分，超過兩年無跌倒。

跌

年□1分,20-49歲?！?分,近一年有跌倒。

—分倒—分

齡□2分，50-59歲。口2分,近三個月有跌倒。

史

□3分，60歲以上?！?分，近一個月有跌倒。

口0分，沒有?？?分,營養(yǎng)充分，睡眠正常。

慢整

性□1分，一種慢性病。體□1分,胃口差，睡眠障礙。

_分_分

疾□2分，兩種慢性病。健口2分,嚴重睡眠障礙。

病□3分，三種或以上慢性病?？悼?分,營養(yǎng)不良，體重下降。

□0分，無?！?分,正常。

□1分，尿頻/腹瀉?！?分,需要眼鏡。

失□2分，夜間尿急，壓力性尿失禁。視口2分,視力模糊、青光眼、白內(nèi)障。

—分—分

禁覺

跌

口3分，尿失婪，留置導尿管?？?分,嚴重視覺障礙，或失明。

倒

風

險□0分，清楚時間、地點、人物?？?分，無^0

評藥

認

估物

知□1分，清楚地點、人物?！?分,服用1種所列藥物類別。

量_分作_分

狀口2分，清楚人物?？?分,服用2種所列藥物類別。

表用

態(tài)

□3分，意識模糊，喪失判斷能力,?[1]口3分，服用3種或以J?所列藥物類別.

沖動行為。

□0分，正常。

言

語□1分，溝通薛礙，但是可以理解指示和解程。

—分

能□2分，失語（如中風后遺癥），或嚴重外地口音0

力□3分，嚴重語言障礙，嚴重溝通理解障礙。

□0分，固定座位/臥位，起立/轉(zhuǎn)身需要幫助。

運

動□1分，需要輔助器械，或是兩個人協(xié)助移動。

一分

范□2分，使用助步器，或是一個人協(xié)助移動。

圍□3分，不需要借助任何器械和幫助進行安全移動。

口低等風險，急分070分。

總口中等風險，總分11-20分。

一分

分口高等風險，總分21-27分。

□極高等風險，總分28-31分。

備注:*[1]易引發(fā)趺倒的藥物類別包括：鎮(zhèn)靜劑，抗抑郁類藥物，抗帕金森類藥物，利尿藥，抗高血壓類藥物，

安眠藥等。

吞咽風險評估量表評估日期:

客戶姓名：出生日期：性別：□男□女

洼田飲水實驗

方法：在5秒鐘內(nèi)將30ml水一次喝完，觀察所需時間和嗆咳情況。

（如需進一步飲食形態(tài)指導，請聯(lián)系工作人員進行GUSS吞咽功能評估。）

□1級，極低等風險。正常，能順利的1次將水咽下。

□2級，低等風險。分2次以上，能不嗆咳的咽下。

□3級，中等風險。能1次咽下，但有嗆咳。

□4級，高等風險。分2次以上咽下，但有嗆咳。

□5級，極高等風險。頻繁嗆咳，不能全部咽下。

壓瘡風險評估量表評估日期:

客戶姓名_______出生日期：________________性別：□男□女

完全喪失。

對壓□1分,

迫的口2分,嚴重喪失。

—分

感知口3分,輕度喪失。

能力□4分,未受損害。

□1分,持久潮濕。

皮膚

口2分,十分潮濕。

潮濕—分

□3分,偶爾潮濕。

程度

□4分,很少發(fā)生。

□1分,臥床不起。

身體

口2分,局限椅上。

活動....-分

壓□3分,偶可步行。

程度

瘡口4分,經(jīng)常步行。

風□1分.完全不能。

1?人

險改變

口2分,嚴重受限。

評體位,分*

口3分,輕度受限。

咕能力

量□4分,不受限。

表□1分,差（禁食或補液N5天或少量流食）。

營養(yǎng)口2分,不足（鼻飼或胃腸道外營養(yǎng)）。

—分

狀態(tài)口3分,適當。

□4分，良好。

摩擦U1分，有。

和剪_分口2分,潛在危險。

切力□3分,無＞O

□低等風險，總分1578分。

□中等風險，總分1374分。

總分_分

口高等風險，總分1072分。

口極高等風險，總分W9分。

MNA-SF營養(yǎng)風險評估量表評估日期:

MNA-SF（精法）

客戶姓名：_____________出生日期：________________性別：□男□女

1.過去三個月內(nèi)是否減少食量？

—分

□0分，嚴重減少；口1分，中度減少；口2分，沒有減少。

2.過去三個月內(nèi)體重下降的情況。

_分

□0分，大于3公斤；口1分，不知道；

口2分，1-3公斤：口3分，沒有下降。

3.活動能力

—分

□0分，需長期臥床或坐輪椅；口1分，可下床或離開輪椅但不能外出；

□2分，可以外出。

4.過去三個月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病？

—分

口0分，是；口2分，否。

MNA

-SF

5.精神心理問題

_分

□0分，嚴重癡呆或抑郁；口1分，輕度病呆；口2分，無精神問題。

6.身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（或小腿因）注：BMI（kg/m?）二體重（kg）/身高（mK

□0分,19VBMI（或小腿圍V31cm）;

_分

□1分，19^BMI<21;

□2分，21WBMIV23;

□3分，23WBMI（或小腿圍231cm）。

口營養(yǎng)狀況良好，1274分。