運用HFMEA

優(yōu)化胰島素皮下注射規(guī)范操作流程XX中心醫(yī)院XX科匯報人：XXX匯報時間：XXXX年XX月XX日一、評選主題二、組建團隊三、繪制流程圖四、危害評分與決策樹分析五、擬定與實施改善行動六、效果確認七、檢討與改進

一、評選主題一評選主題一、評選主題--頭腦風暴風險事件發(fā)生頻率嚴重程度危害指數(shù)評分①：1-10②：1-10HS=①*②胰島素注射流程8432血糖監(jiān)測流程6318肌肉注射流程5525靜脈留置針穿刺流程6530高風險流程的特征：高復(fù)雜性（步驟多）的流程；未標準化的流程；操作步驟有重疊和交接的流程

。胰島素注射流程8432一、評選主題--選題背景一、評選主題--選題背景現(xiàn)狀：根據(jù)2020年由滕衛(wèi)平教授牽頭的最新一項流行病學調(diào)查結(jié)果在線發(fā)表于BMJ雜志[1]調(diào)查情況匯總，中國18歲以上成人糖尿病估測患病率為12.8%，而接受治療的糖尿病患者僅有25.8%，其中能夠達到有效血糖控制的患者僅約39.7%?？梢?，我國糖尿病患病率雖高，但血糖達標率卻較低。盡管有眾多因素影響血糖達標，但即使是已使用胰島素治療后3個月及6個月的患者其血糖達標率也僅有36.2%及39.9%，而患者對胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一[2]。意義：有效的胰島素治療除了合理的治療方案外，還包括規(guī)范的注射技術(shù)和注射裝置的正確選用，這三個要素將直接影響到胰島素劑量的正確性和胰島素作用的發(fā)揮，對血糖達標至關(guān)重要［3］。對護理人員要求：規(guī)范胰島素注射技術(shù)，是胰島素治療中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。掌握不同胰島素注射裝置使用方法，不斷優(yōu)化注射技術(shù)，對患者進行全程化、無縫隙指導(dǎo)，包括選擇合適的注射裝置、注射部位、適宜長度的針頭、進針角度及注射后針頭留置時間、針頭使用次數(shù)、胰島素啟封后放置時間等，以確保胰島素治療更安全有效，減少胰島素注射不良事件的發(fā)生，從而達到良好的血糖控制目標。參考文獻：[1]WeipingTeng,BMJ.2020;369:m997.[2]《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016）》[3］郭曉蕙．糖尿病藥物注射規(guī)范化將有據(jù)可依[J]．中國醫(yī)學前沿雜志,2021,３(4):31．[4]陳晶瑩.胰島素規(guī)范注射的研究現(xiàn)狀[J].護理與康復(fù),2020,13(1):23-24一、評選主題--選題理由對患者而言掌握規(guī)范的胰島素注射技術(shù)，提高胰島素治療的有效性和安全性，實現(xiàn)血糖達標，減少并發(fā)癥對護士而言掌握科學、規(guī)范的操作技術(shù)，減少了護理人員工作量，提高了單位時間內(nèi)的工作效率，提升服務(wù)質(zhì)量。對醫(yī)院而言減少一次性耗材支出，節(jié)約醫(yī)療成本。提升醫(yī)院形象和影響力。一、評選主題--項目范圍和名詞定義本期主題運用HFMEA

優(yōu)化胰島素皮下注射規(guī)范操作流程項目范圍醫(yī)生下達胰島素注射開始，至護士注射胰島素結(jié)束重點內(nèi)容本失效模式與效應(yīng)分析----對胰島素皮下注射操作過程中中可能存在的風險差錯，進行優(yōu)化整改，降低風險或預(yù)防差錯發(fā)生.

一、評選主題二組建團隊二、組建團隊擬開展項目名稱運用HFMEA優(yōu)化胰島素筆皮下注射流程活動時間2023年4月-8月會議時間2周/次組

長：xx內(nèi)部專家顧問

：XX姓名職稱專業(yè)工作年限工作職責XX主管護師護理10引導(dǎo)者人員分配xx主任護師護理30方案確定XXx主管護師護理26繪制圖表、流程執(zhí)行XXx主管護師護理20制作課件、流程執(zhí)行XXx主管護師護理16資料整理XXx護師護理5現(xiàn)場調(diào)研記錄員二、組織團隊-活動計劃甘特圖

活動計劃甘特圖日期步驟2023年4月2023年5月

2023年6月2023年7月2023年8月開會地點負責人管理工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周評選主題

護理站xx頭腦風暴組件團隊/制定計劃

護理站xx甘特圖繪制流程圖

醫(yī)辦室XXx流程圖執(zhí)行危害分析

醫(yī)辦室XXx危害評估分析擬定行動計劃

護理站XXxPDCA計劃措施實施

病房XXxPDCA結(jié)果評價

病房XXx查檢表標準化

護理站XXx流程圖總結(jié)與檢討護理站XXxSOP開會頻次：2周/次

計劃線

實施線

P30%D40%C20%A10%制表人：XXx制表日期：2023.04.07

一、評選主題三繪制流程圖三、繪制流程圖--1.資料收集標準文件SOP文件操作標準上級文件臨床操作技術(shù)標準文獻訪談及現(xiàn)場查看相關(guān)臨床部門護理人員操作情況1.資料收集——胰島素筆注射技術(shù)、SOP文件1.資料收集——胰島素筆注射規(guī)范查檢表三、繪制流程圖--2.流程圖操作準備1.醫(yī)生下達醫(yī)囑1A.打印或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑1B.雙人核對醫(yī)囑2.評估患者2A.評估病情、對胰島素注射認識、心理狀況及合作程度2B.評估皮膚情況、有無過敏史等2C.評估進餐時間等3.物品準備3A.復(fù)溫胰島素3B.安裝胰島素4.個人準備制表人：XXx制表日期：2023.04.15三、繪制流程圖--2.流程圖操作步驟5.身份識別5A.反問式核對5B.核對劑型、種類、劑量6.調(diào)節(jié)劑量、排氣6A.排氣6B.預(yù)混搖勻（可選）7.皮下注射7A.選擇注射部位、注意輪換原則7B.消毒7C.患者參與核對7D.捏皮注射8.宣教8A.宣教知識（低血糖、測血糖時間）9.記錄、結(jié)束制表人：XXx制表日期：2023.04.15

一、評選主題四危害評分與決策樹分析四、危害評分與決策樹分析尋找失效點主流程：

制表人：XXx制表日期：2023.04.20子流程：

四、危害評分與決策樹分析尋找失效點主流程：1.醫(yī)生下達醫(yī)囑

1A：打印或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑1A（1）未進行打印或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑1A（2）未正確執(zhí)行醫(yī)囑1B：雙人核對醫(yī)囑1B（1）未進行雙人核對1B（2）執(zhí)行錯誤醫(yī)囑或未正確給藥四、危害評分與決策樹分析尋找失效點主流程：2.評估

2A：評估患者病情、對胰島素注射認識、心理狀況及合作程度2A（1）未評估2A（2）患者心理存在抵觸2A（3）患者不配合注射2B：評估患者注射部位皮膚情況、有無酒精過敏2B（1）未進行評估2B（2）患者皮膚不適宜注射胰島素2B（3）患者對酒精過敏2C:評估患者進餐時間是否符合注射要求，是否準備飲食、食欲情況2C:（1）未評估2C:（2）患者未進餐注射胰島素而導(dǎo)致低血糖2C：患者未按照注射要求進餐四、危害評分與決策樹分析尋找失效點主流程：3.注射準備3A：用物準備：胰島素準備3A（1）準備不充分3A（2）胰島素準備不充分，延誤治療時間3B:個人準備3B（1）個人準備不充分3B（2）延誤治療時間四、危害評分與決策樹分析尋找失效點主流程：4.注射胰島素4A：反問式核對4A（1）未進行有效身份識別4A（2）錯誤給藥4B:核對胰島素劑型、劑量4B（1）未核對4B（2）錯誤給藥4C:正確排氣4C（1）未進行排氣或排氣方式錯誤4C（2）注射進空氣，劑量錯誤4D：評估患者皮膚，進行輪換4D（1）未評估4D（2）未進行輪換，在同一部位注射4D（3）患者皮膚受損或出現(xiàn)硬結(jié)，影響胰島素吸收4D（4）患者血糖不穩(wěn)定4E：消毒4E（1）未消毒或消毒不到位4E（2）患者皮膚感染4F：捏皮注射4F（1）未捏皮注射4F（2）胰島素注射不當引起皮膚并發(fā)癥

四、危害評分與決策樹分析序號主流程子流程失效模式1醫(yī)生下達醫(yī)囑

1A:打印或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑1A（1）未打印或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑1A（2）未正確執(zhí)行醫(yī)囑1B.雙人核對醫(yī)囑1B（1）未進行雙人核對1B（2）執(zhí)行錯誤醫(yī)囑或未正確給藥2評估2A.評估患者病情、對胰島素注射認識、心理狀況及合作程度2A（1）未評估2A（2）患者心理存在抵觸2A（3）患者不配合注射2B：評估患者注射部位皮膚情況、有無酒精過敏2B（1）未進行評估2B（2）患者皮膚不適宜注射胰島素2B（3）患者對酒精過敏2C:評估患者進餐時間是否符合注射要求，是否準備飲食、食欲情況2C:（1）未評估2C:（2）患者未進餐注射胰島素而導(dǎo)致低血糖2C：患者未按照注射要求進餐3注射準備3A：用物準備：胰島素準備3A（1）準備不充分3A（2）胰島素準備不充分，延誤治療時間3B:個人準備3B（1）個人準備不充分3B（2）延誤治療時間四、危害評分與決策樹分析序號主流程子流程失效模式4注射胰島素4A:反問式核對4A（1）未進行有效身份識別4A（2）錯誤給藥4B:核對胰島素劑型、劑量4B（1）未核對4B（2）錯誤給藥4C:正確排氣4C（1）未進行排氣或排氣方式錯誤4C（2）注射進空氣，劑量錯誤4D：評估患者皮膚，進行輪換4C（1）未評估4C（2）未進行輪換，在同一部位注射4C（3）患者皮膚受損或出現(xiàn)硬結(jié)，影響胰島素吸收4D（4）患者血糖不穩(wěn)定4E：消毒4E（1）未消毒或消毒不到位4E（2）患者皮膚感染4F：捏皮注射4F（1）未捏皮注射4F（2）胰島素注射不當引起皮膚并發(fā)癥四、危害評分與決策樹分析危害評分四、危害評分與決策樹分析危害評分失效模式評分嚴重度發(fā)生率危害值1A（1）未打印或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑1111A（2）未正確執(zhí)行醫(yī)囑1111B（1）未進行雙人核對2481B（2）執(zhí)行錯誤醫(yī)囑或未正確給藥4142A（1）未評估1222A（2）患者心理存在抵觸1112A（3）患者不配合注射1112B（1）未進行評估1222B（2）患者皮膚不適宜注射胰島素1112B（3）患者對酒精過敏1113A（1）準備不充分1333A（2）胰島素準備不充分，延誤治療時間2483B（1）個人準備不充分1113B（2）延誤治療時間122制表人：XXx制表日期：2023.05.20四、危害評分與決策樹分析危害評分失效模式評分嚴重度發(fā)生率危害值4A（1）未進行有效身份識別4284A（2）錯誤給藥1114B（1）未核對劑量、劑型4144B（2）錯誤給藥4144C（1）未進行排氣或排氣方式錯誤2364C（2）注射進空氣，劑量錯誤2364D（1）未評估患者皮膚1114D（2）未進行輪換，在同一部位注射3394D（3）患者皮膚受損或出現(xiàn)硬結(jié)，影響胰島素吸收2364D（4）患者血糖不穩(wěn)定3264E（1）未消毒或消毒不到位1334E（2）患者皮膚感染2244F（1）未捏皮注射3394F（2）胰島素注射方式不當導(dǎo)致皮膚并發(fā)癥339制表人：XXx制表日期：2023.05.20四、危害評分與決策樹分析決策樹分析將打分驗證：選出9項需要行動的失效模式失效模式潛在原因評分決策樹分析嚴重度發(fā)生率危害值單一弱點現(xiàn)有控制偵測行動1B（1）未進行雙人核對1.未按照查對制度進行查對248NNY2.護士安全意識不足248NS3A（2）胰島素準備不充分，延誤治療時間1.未查看胰島素治療單248YNS2.未核對醫(yī)囑248YNS4A（1）未進行有效身份識別1.未按照身份識別制度進行操作428NNY2.未進行反問式核對224NS4D（2）未進行輪換，在同一部位注射1.對胰島素注射部位選擇知識不熟悉339NNY2.未學習相關(guān)知識339NNY4F（1）未捏皮注射1.護士未掌握正確注射手法339NNY2.胰島素注射培訓(xùn)不到位339NNY3.護士未進行相關(guān)知識學習339NNY4F（2）胰島素注射方式不當引起皮膚并發(fā)癥1.患者皮膚出現(xiàn)硬結(jié)，未充分吸收胰島素224YNS2.護士注射方式不正確428YNY3.管理者未進行定期質(zhì)控4312NNY四、危害評分與決策樹分析決策樹分析

一、評選主題五擬定與實施改善行動五、擬定與實施改善行動序號操作項潛在失效模式改善類型改善行動危害分數(shù)成效指標負責部門執(zhí)行地點1.對策一1B（1）未進行雙人核對控制1.護理部制定查對制度8查對醫(yī)囑正確執(zhí)行率達100%護理部各臨床科室2.醫(yī)囑核對流程，規(guī)定雙人核對內(nèi)容科室科室病房3.科室以月為單位進行查對制度查檢科室科室病房2.4A（1）未進行有效身份識別控制1.護理部制定身份識別流程SOP8身份識別制度落實率達100%護理部各臨床科室1.以月為單位進行身份識別制度落實情況查檢科室科室病房2.重點查檢胰島素注射操作時的反問式核對是否到位科室科室病房8消除3.對策二4D（2）未進行輪換，在同一部位注射控制1.全員進行胰島素注射部位輪換選擇的培訓(xùn)、學習、考核9胰島素注射輪換部位的正確率達95%科室護理站控制2.制定胰島素注射部位輪換卡科室護理站控制3.制作胰島素注射部位選擇小處方的宣教手冊科室科室病房制表人：XXx制表日期：2023.06.20五、擬定與實施改善行動序號操作項潛在失效模式改善類型改善行動危害分數(shù)成效指標負責部門執(zhí)行地點4.對策二4F（1）未捏皮注射控制1.科室制定胰島素注射知識內(nèi)容，并形成標準化文件9胰島素注射知識考核合格率達95%護理部各臨床科室2.科室進行全員胰島素注射知識的培訓(xùn)科室科室病房3.科室以月為單位進行查檢注射方法準確度護理部科室病房5.對策三4F（2）胰島素注射方式不當引起皮膚并發(fā)癥控制1.全員進行胰島素注射方式的培訓(xùn)、學習9形成月度質(zhì)控，并進行整改分析科室護理站控制2.護士長針對注射方式進行質(zhì)控，不定期考核，落實責任績效考核，實行獎懲科室護理站控制3.規(guī)定規(guī)范性胰島素注射內(nèi)容科室科室病房控制4.責任護士重點關(guān)注注射胰島素治療患者情況科室宣教室制表人：XXx制表日期：2023.06.20序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數(shù)成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策一11B（1）未進行雙人核對控制1.以護理部為主導(dǎo)制定相關(guān)制度、流程2.

科室按照制定內(nèi)容進行規(guī)范培訓(xùn)3.科室負責人重點查檢胰島素注射時查對制度、身份識別制度落實情況

81.查對醫(yī)囑正確執(zhí)行率2.身份識別流程落實率制定內(nèi)容培訓(xùn)查檢落實2023年8月24A（1）未進行有效身份識別82023年8月對策實施：1.護理部制定查對制度及身份識別流程內(nèi)容1.1護理部制定查對制度，規(guī)定雙人核對醫(yī)囑內(nèi)容1.2護理部制定身份識別流程SOP，規(guī)范反問式核對流程內(nèi)容2.科室按照制度及流程內(nèi)容進行培訓(xùn)和考核2.1以院級為單位下發(fā)制度及流程內(nèi)容并培訓(xùn)2.2以科室為單位進行全學習培訓(xùn)并考核3.以質(zhì)控小組為單位制定查檢表查檢3.1重點查檢胰島素注射查對制度及身份識別落實情況，3.2對于發(fā)現(xiàn)的問題質(zhì)控會進行匯報并整改成效指標：1.查對制度正確執(zhí)行率100%2.身份識別流程落實率達92%制表人：XXx制表日期：2023.07.10護理部制定查對制度內(nèi)容身份識別流程護理部制定身份識別流程添加標題1.標準化制度內(nèi)容及流程查對制度查檢表身份識別查檢表2.科室制定查檢表進行查檢序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數(shù)成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策二34D（2）未進行輪換，在同一部位注射控制1.制定胰島素相關(guān)知識內(nèi)容2.

進行理論培訓(xùn)3.制定學習資料及工具

9胰島素注射知識考核合格率制定學習內(nèi)容進行科室專項培訓(xùn)制定輪轉(zhuǎn)卡等、小處方等學習工具2023年8月44F（1）未捏皮注射92023年8月對策實施：1.查閱文獻、指南等制作胰島素注射知識內(nèi)容1.1制作胰島素注射知識ppt進行全員培訓(xùn)1.2將培訓(xùn)內(nèi)容納入業(yè)務(wù)學習進行不定期培訓(xùn)2.護士長進行科室專項培訓(xùn)2.1分層培訓(xùn)，改進培訓(xùn)方式、方法。胰島素筆注射技能培訓(xùn)方面，形成以科室小組為核心的培訓(xùn)模式:護士長1名——?？谱o士1名—N3-N1科室護士；以此層級培訓(xùn)覆蓋科室每一名護士。2.2加強護士胰島素注射相關(guān)理論培訓(xùn)，以讓護士了解胰島素，從而更好地掌握胰島素筆注射技能。培訓(xùn)課程由護士長及專科護士進行講解，達到同質(zhì)化。而每一名護士相對可以自主安排時間進行學習，避免因上班、休假外出不能聽到講座;避免因剛下班導(dǎo)致學習效率底下;避免因不同的老師講授的不同而理解有誤等很多這樣的影響學習效果的因素。從而提高學習效率，提高護士胰島素筆注射規(guī)范性3.制定工具、宣傳手冊等資料3.1制定胰島素注射部位輪轉(zhuǎn)卡學習，方便操作3.2制定胰島素注射小處方進行學習3.3制作胰島素注射知識宣傳單成效指標：胰島素知識考核合格率由89%提升至98%制表人：XXx制表日期：2023.07.201.科室制作胰島素注射知識ppt，進行全員培訓(xùn)2.運用圖文工具——

胰島素注射宣傳單

注射部位輪換卡

序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數(shù)成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策三54F（2）胰島素注射方式不當引起皮膚并發(fā)癥控制1.落實質(zhì)控2.制定規(guī)范胰島素注射內(nèi)容3.責護重點關(guān)注

9胰島素注射皮膚并發(fā)癥發(fā)生率

落實質(zhì)控制定規(guī)范性胰島素注射內(nèi)容責任護士關(guān)注患者情況2023年8月對策實施：1.落實護士長——質(zhì)控組長二級質(zhì)控，分析不規(guī)范情況并進行整改1.1護士長針對注射方式進行質(zhì)控，不定期考核1.2落實責任績效考核，實行獎懲2.規(guī)定規(guī)范性胰島素注射內(nèi)容2.1根據(jù)《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）》制定本科室胰島素注射規(guī)范性內(nèi)容：注射針頭的選擇、包括注射技術(shù)涉及注射部位的選擇和輪換、捏皮手法、注射角度的選擇和注射器具的丟棄等多個方面。2.2本科護士按照此內(nèi)容進行規(guī)范性操作，護士長負責監(jiān)管3.責任護士重點關(guān)注注射胰島素治療患者情況3.1責任護士關(guān)注胰島素注射患者皮膚情況，觀察有無硬結(jié)、皮下出血等情況發(fā)生3.2制作胰島素注射引起皮膚并發(fā)癥登記表，對發(fā)生情況進行登記3.3責任護士關(guān)注胰島素注射患者血糖情況，發(fā)現(xiàn)有無因注射引起的血糖過高，重點交接成效指標：胰島素注射引起皮膚并發(fā)癥發(fā)生率由2.5%下降至0%制表人：XXx制表日期：202