骨和關(guān)節(jié)化膿性感染河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科骨感染●定義骨髓炎是由化膿性細菌引起的骨組織化膿性感染。根據(jù)病程、病理改變，可分急性血源性骨髓炎和慢性骨髓炎?！窀腥就緩剑?、血源性感染；2、細菌經(jīng)骨折開放口進入，感染骨組織；3、臨近組織感染及直接蔓延至骨組織等。

第一節(jié)化膿性骨髓炎骨感染

一、急性血源性骨髓炎◆病因致病菌絕大多數(shù)為金黃色葡萄球菌。其特點是：小兒管狀骨，因干骺端有豐富的毛細血管網(wǎng)，血流慢，細菌易滯發(fā)病?！舨±?/p>

1、基本病理改變?yōu)椋汗琴|(zhì)破壞、吸收、壞死為主；晚期以新骨增生修復(fù)為主。

2、病理演變及轉(zhuǎn)歸：滯留在干骺端的細菌在骨內(nèi)形成感染灶后，病人的抵抗力、細菌毒力以及治療措施是否妥當(dāng)而有不同的結(jié)果。骨感染◆臨床表現(xiàn)

1、病年齡以及部位：絕大多數(shù)發(fā)生于兒童四肢管狀骨的骺端。

2、全身表現(xiàn)：起病急、中毒癥狀明顯。

3、局部表現(xiàn)：患肢持續(xù)疼痛，不敢活動，呈“假性癱瘓狀”。

4、化驗檢查：白細胞記數(shù)增高，中性粒細胞增多，血培養(yǎng)有細菌存在。

5、X線檢查：兩周后，在干骺端先出現(xiàn)局部骨質(zhì)破壞。周圍有廣泛骨質(zhì)脫鈣，繼之出現(xiàn)骨膜下新骨形成，蟲蛀樣改變等。◆診斷：發(fā)病兩周后，多數(shù)病人臨床表現(xiàn)典型，X線逐漸明顯，診斷并不困難。

骨感染◆治療1、早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素。如有細菌培養(yǎng)+，藥敏試驗結(jié)果，選擇針對性強效抗生素。2、給全身支持療法，包括水電平衡、補充營養(yǎng)，多次少量放血，補充維生素。3、對局部，及時、準確、迅速切開引流。4、患肢應(yīng)用石膏及皮牽引，簡易固定，防止畸形及病理骨折發(fā)生。

骨感染一、慢性骨髓炎◆病因1、由急性血源性骨髓炎治療不當(dāng)不及時，留有死腔死骨，遷延為慢性。2、機體抵抗力低，治療不及時、或者細菌毒力低，僅能控制病變蔓延，而不能消滅病灶，病灶久存，而形成慢性骨髓炎。3、創(chuàng)傷污染嚴重的開放骨折，大量細菌進入骨組織，易發(fā)慢性骨髓炎。病理：慢性骨髓炎的基本病理改變是死骨存留，以及竇道出現(xiàn)。

骨感染◆臨床表現(xiàn)1、局部常紅腫、流膿、疼痛等癥狀反復(fù)發(fā)作，有時自竇道排出少量死骨。2、患者局部變粗、畸形、皮膚變色、皮下增厚變硬，皮膚慢性潰瘍。3、X線檢查：骨膜下層新骨形成包殼，病骨增粗，骨質(zhì)硬化，輪廓不規(guī)則。包殼內(nèi)有透亮死骨，髓腔變細或消失。

骨感染◆診斷1、病史：既往曾患急性骨髓炎病史。2、體征：患枝局部增粗、變形、皮膚色素沉著，皮下組織增厚變硬。皮膚竇道經(jīng)常排膿及小死骨。3、X線史：骨干增粗、骨硬化、髓腔變小或消失，有時可見密度增高之死骨?！糁委?、支持療法，為手術(shù)創(chuàng)造條件。2、手術(shù)療法，針對病灶，死腔死骨，肉芽瘢痕，徹底清除。慢性骨髓炎竇道口皮膚有惡變，消耗嚴重的患者亦可考慮做截肢術(shù)。

骨感染第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎●定義關(guān)節(jié)由化膿菌感染所致，稱化膿性關(guān)節(jié)炎?！癫∫蛑虏【蠖鄶?shù)為金葡菌?！窀腥就緩?/p>

1、血性傳播2、致病菌從臨近病灶直接蔓延到關(guān)節(jié)3、開放性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨感染病理1期：滑膜充血水腫，白細胞浸潤，大量漿液滲出。2期：滑膜滲液大量滲出，滲液內(nèi)大量細胞、纖維蛋白，細菌成分增加，使其粘稠渾濁。影響關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，軟骨破壞，纖維蛋白粘連，易影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。3期：膿性滲出液。骨感染臨床表現(xiàn)1、全身及局部癥狀：起病急、高燒、乏力、納差等感染中毒癥狀。關(guān)節(jié)紅腫熱痛，功能活動受限。2、關(guān)節(jié)紅腫熱，有壓痛，被動活動有劇痛。3、白細胞及中性粒細胞增高，血沉加快，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)化膿菌。4、X線檢查：早期關(guān)節(jié)間隙增寬。晚期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。

骨感染治療支持療法。早期使用足量有效抗生素?；贾Ц咧苿?，如石膏、皮牽引，以減輕疼痛及病理脫位。關(guān)節(jié)內(nèi)切開藥液沖洗。功能練習(xí)。

骨感染骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

概述結(jié)核菌侵入骨與關(guān)節(jié)，生長、繁殖引起其病理改變，稱為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核多是單發(fā)，多發(fā)于負重大，血流緩慢的骨與關(guān)節(jié)部位。骨關(guān)節(jié)結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)。好發(fā)于30歲左右年齡的人群，也可發(fā)于兒童。

骨感染病理★結(jié)核菌侵入骨關(guān)節(jié)潛伏后，當(dāng)身體抵抗力下降時發(fā)病?！锔鶕?jù)部位和病理演變，可分為單純骨結(jié)核、單純滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。骨感染分

類一、單純骨結(jié)核可分為松質(zhì)骨結(jié)核、皮質(zhì)骨結(jié)核。1、松質(zhì)骨結(jié)核可分為中心型和邊緣型。（1）中心型結(jié)核：病灶位于松質(zhì)骨中心，浸潤及破壞為主。（2）邊緣骨結(jié)核：病灶位于松質(zhì)骨邊緣。2、皮質(zhì)骨結(jié)核：病灶自髓腔開始，以溶骨破壞為主，可發(fā)生“蔥皮樣”骨膜新骨形成。3、干骺端結(jié)核，因位于皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨部位，其病變兼松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的特點。二、單純滑膜結(jié)核因位于滑膜較多的大關(guān)節(jié)，早期以滑膜腫脹、充血、漿液滲出為特征，晚期以滑膜增厚、變硬，關(guān)節(jié)纖維蛋白附著，關(guān)節(jié)腔積膿為特征。三、全關(guān)節(jié)結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核是單純骨結(jié)核、單純滑膜結(jié)核延誤的結(jié)果。早期治療及時，可恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，否則，可滯留殘疾。

骨感染臨床表現(xiàn)一、全身表現(xiàn)表現(xiàn)為慢性病程及骨關(guān)節(jié)結(jié)核中毒癥狀。二、局部表現(xiàn)

1、疼痛：本病與急性化膿性炎癥輕，一般壓縮部位較深，有時不易引出疼痛。

2、腫脹：深部骨關(guān)節(jié)結(jié)核，腫脹不明顯，但位表淺的關(guān)節(jié)結(jié)核腫脹明顯，特別是肌萎縮，其腫脹更為突出。3、功能障礙：不同部位的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可表現(xiàn)不同的功能障礙。骨感染4、冷膿腫頸、胸、腰的結(jié)核，病灶產(chǎn)生的膿液，疏松軟組織間隙向遠處流注，形成膿腫，但膿腫部位皮膚不紅、不熱，稱之為寒性膿腫。膿腫可自行破潰，形成竇道。5、畸形：骨、關(guān)節(jié)結(jié)核晚期可出現(xiàn)軀干、四肢關(guān)節(jié)的不同畸形。6、脊髓壓迫：多見于脊柱結(jié)核侵入椎管，壓迫脊髓所致。三、化驗檢查活動期血沉加快。合并混合感染，白細胞記數(shù)升高。四、X線檢查對診斷骨、關(guān)節(jié)結(jié)核及療效判定都有重要價值。對上述三種類型不同部位的早晚期骨關(guān)節(jié)結(jié)核有其不同的特征。

骨感染診斷典型病例診斷較易；但早期診斷困難，需認真詢問病史及接觸史，骨關(guān)節(jié)結(jié)核之臨床表現(xiàn)、X線檢查及其他影象學(xué)檢查明確診斷。鑒別診斷1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2、化膿性關(guān)節(jié)炎3、骨腫瘤4、化膿性骨髓炎

骨感染治療1、抗癆藥物治療：（1）早期用藥（2）聯(lián)合用藥（3）足量用藥：三個月一療程，連續(xù)三個療程大關(guān)節(jié)及脊柱結(jié)核用藥約兩年左右。2、局部治療：（1）局部制動（2）局部注藥（3）手術(shù)治療：主要是病灶清除術(shù)。3、支持療法：加強營養(yǎng)，注意休息，提高機體修復(fù)能力。骨感染脊柱結(jié)核

發(fā)病特點脊柱結(jié)核中，椎體結(jié)核占99%，單純椎弓結(jié)核占1%。發(fā)病區(qū)段為腰、胸、胸腰段、腰骶段及頸椎。

骨感染病理椎體結(jié)核分兩型：1、中心型：多見于兒童，病灶起于松質(zhì)骨中心，易形成空洞。2、邊緣型：位于椎體邊緣，以溶骨為主，很少形成死骨，易形成寒性膿腫。且易波及多個椎體。不同部位椎體結(jié)核，可形成不同部位的冷膿腫。膿腫破潰后，形成竇道。膿腫的干酪樣物質(zhì)，肉芽組織，死骨及壞死椎間盤突入椎管，引起脊髓受壓，造成截癱。

骨感染臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)：為結(jié)核中毒癥狀。2、局部表現(xiàn)和體征：（1）腰痛：局部鈍痛，活動及勞累后加重。病椎有壓叩痛。（2）脊髓畸形：破壞椎體塌陷后，可形成脊柱角狀后凸畸形，以胸椎多見。（3）椎旁肌痙攣：不同部位椎體結(jié)核，由于不能正常活動，被動出現(xiàn)保護姿態(tài)。（4）冷膿腫：不同階段病灶，流注冷膿腫亦出現(xiàn)在不同部位。3、X線檢查：可詳細觀察病變較清楚性質(zhì)、程度。

骨感染并發(fā)癥1、截癱：椎體結(jié)核病變壓迫、脊髓血管的栓塞、病理脫位等均可造成截癱。2、混合感染：主要為冷膿腫破潰與外界相通所致。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查，一般都能正確診斷。治療1、全身治療：包括抗癆及一般支持療法。2、局部治療：臥硬板床，嚴格制動。3、手術(shù)治療：（1）病灶清除術(shù)（2）脊柱融合術(shù)（3）合并截癱者，病灶清除加椎體切除，脊髓減壓術(shù)。

骨感染髖關(guān)節(jié)結(jié)核

病理髖關(guān)節(jié)結(jié)核以滑膜結(jié)核多見，其次為全關(guān)節(jié)結(jié)核?；そY(jié)核很少形成膿腫及竇道。單純骨結(jié)核好發(fā)于髖臼，其次為股骨頸、股骨頭，并可在附近形成膿腫。膿腫破潰后形成竇道，并可繼發(fā)感染。全關(guān)節(jié)結(jié)核易發(fā)生病理性脫位，及纖維性或骨性強直。

骨感染臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)：與前部位結(jié)核一般中毒癥狀大致相同。2、局部表現(xiàn)：（1）疼痛是髖部最早出現(xiàn)的癥狀，休息時輕，活動時加重。（2）跛行，特別是全關(guān)節(jié)結(jié)核跛行明顯。（3）關(guān)節(jié)畸形及活動受限，單純結(jié)核髖關(guān)節(jié)活動輕度受限，當(dāng)全關(guān)節(jié)結(jié)核時，可出現(xiàn)攣縮屈曲畸形。（4）冷膿腫：骨三角，骨外側(cè)及臀部波、膨隆，臀紋變淺或消失，膿腫破潰形成竇道。3、X線檢查：單純滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)囊陰影擴大，間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。單純骨結(jié)核骨質(zhì)破壞，并形成小的死骨或空洞，邊緣型者一般無死骨。全關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，頭頸有時破壞、消失。

骨感染診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、X線檢查作出診斷。治療1、單純滑