2024糖尿病足介入綜合診治臨床指南第九版(全文)

糖尿病足(diabeticfoot)作為糖尿病嚴(yán)重和治療費(fèi)用昂貴的慢性并

發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢和死亡，臨床對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化診治很重要，

而糖尿病足指南/共識(shí)的制定和踐行能有力地提高這種規(guī)范化。2016年1

月，美國足部醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(TheAmericanPodiatricMedicalAssociation,

APMA)聯(lián)合血管外科學(xué)會(huì)(SocietyforVascularSurgery,SVS\血

管內(nèi)科學(xué)會(huì)(SocietyforVascularEndocrinology,SVM)共同在《血

管外科雜志》發(fā)布了糖尿病足的管理實(shí)踐指南，以規(guī)范糖尿病足的篩查、

診治和預(yù)防。中國糖尿病足細(xì)胞與介入治療技術(shù)聯(lián)盟根據(jù)國際新進(jìn)展、結(jié)

合我國實(shí)際情況發(fā)布該指南，供廣大學(xué)者和臨床工作者參考。

1、糖尿病足的病理學(xué)基礎(chǔ)

糖尿病足指初診糖尿病或既往糖尿病病史的患者足部出現(xiàn)感染、潰瘍

或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和(或)周圍動(dòng)脈病變(peripheral

arterialdisease,PAD1在所有糖尿病慢性并發(fā)癥中,糖尿病足病是相

對(duì)容易識(shí)預(yù)防比較有效的并發(fā)癥。1956年，Oakley等首先提出糖尿

病足。1972年，Catterall等將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血

而失去活力，合并感染的足部病變。糖尿病足是多種因素引起的復(fù)雜病變,

組織缺血、周圍神經(jīng)病變和感染作為導(dǎo)致糖尿病足的三大病理基礎(chǔ)，三者

通常合并存在。周圍神經(jīng)病變及組織缺血作為發(fā)病的始動(dòng)因素，而感染常

隨之發(fā)生。

1.1糖尿病足周圍神經(jīng)病變

糖尿病性周圍神經(jīng)病(diabeticperipheralneuropathy,DPN)

臨床常見，多與血管病變并存，涉及運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)。神經(jīng)病變糖

尿病患者由于血糖升高，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受到損害。常見因素有氧化應(yīng)激、

炎癥、缺血、代謝紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、病毒感染、機(jī)械性損傷以及遺傳

因素等。這些因素單個(gè)或多個(gè)影響神經(jīng)細(xì)胞的正常功能和存活環(huán)境，從而

引起神經(jīng)病變。神經(jīng)病變是糖尿病足發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。首先，感

覺神經(jīng)病變可導(dǎo)致感覺遲鈍，患者無法感知足部溫度和疼痛，易受壓力、

機(jī)械及熱損傷；此后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變改變會(huì)導(dǎo)致足部肌肉萎縮和無力，生

物力學(xué)改變并導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的變異，使患者步態(tài)和負(fù)重能力受到影響，容

易跌倒受傷，同時(shí)引起足畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)性受限和足部負(fù)荷的改變。

單純的糖尿病性周圍神經(jīng)病變不包含在本指南范疇內(nèi)，本指南對(duì)于周

圍神經(jīng)病變更多的是在聯(lián)合下肢血管病變的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步的說明?；?/p>

本指南的編寫目標(biāo)，下文所指的糖尿病足范疇縮小為下肢血管病變引起組

織缺血、伴或不伴下肢潰瘍的糖尿病性足部病變。

1.2糖尿病足患者缺血或神經(jīng)缺血性病變

糖尿病患者的血管病變會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)不暢涉及兩個(gè)方面：①微血管

病變是糖尿病特異的血管病變，主要發(fā)生在毛細(xì)血管基底膜，表現(xiàn)為毛細(xì)

血管基底膜增厚及透明變性，導(dǎo)致微血管管腔狹窄，微循環(huán)灌流減少，組

織缺氧，使器官的功能受到損害；②大血管病變是糖尿病患者常見的血管

病變，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化。這種病變與非糖尿病患者相比，發(fā)病較

早且程度較為嚴(yán)重。大血管病變的主要原因是脂質(zhì)代謝紊亂，高血糖和胰

島素抵抗會(huì)進(jìn)一步加劇這一情況。血流減少后足部的營養(yǎng)和氧氣供應(yīng)不足,

從而導(dǎo)致組織壞死和感染。表現(xiàn)之二為血栓形成，糖尿病患者血管內(nèi)的血

栓形成會(huì)導(dǎo)致血管閉塞，使得足部得不到足夠的血液供應(yīng)。

糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobin,HbA1c)每升高1%,

PAD的風(fēng)險(xiǎn)將增加25%~28%。根據(jù)歐洲一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果，糖尿

病足約半數(shù)源于神經(jīng)缺血性或缺血性病變。缺血是影響潰瘍愈合的最重要

因素。因而除非有確實(shí)的證據(jù)，缺血應(yīng)作為必須首先進(jìn)行篩查的糖尿病足

病因。

DPN和組織缺血協(xié)同效應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)缺血性病變其減少了氧向代謝

組織的輸送。大血管病變及微血管功能障礙則共同損害糖尿病足的血流灌

注。糖尿病大血管病變的一個(gè)重要特點(diǎn)是下肢動(dòng)脈中層鈣化引起血管彈性

顯著下降,導(dǎo)致踝肱指數(shù)(anklebrachialindex,ABIX趾肱指數(shù)(toe

brachialindex,TBI)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。從臨床角度出發(fā)，缺血及神經(jīng)

缺血性病變可合并為同一項(xiàng)致病因素處理，其可能均需給予血管再通治療。

1.3糖尿病足感染

糖尿病患者由于血糖升高，會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能減退，使得患者容易

感染細(xì)菌和病毒，從而引起足部感染。其主要表現(xiàn)有局部感染：糖尿病患

者足部皮膚破損后容易受到細(xì)菌和病毒感染，從而導(dǎo)致局部感染；全身感

染：糖尿病患者由于免疫系統(tǒng)功能減退，容易感染細(xì)菌和病毒，從而引起

全身感染。糖尿病足神經(jīng)缺血性潰瘍極易受到感染，感染則很少直接引起

潰瘍。但感染的發(fā)生與截肢的概率密切相關(guān)，尤其是合并PAD的患者。

深部感染表現(xiàn)為骨髓炎或沿肌腱播散的軟組織感染，是導(dǎo)致截肢及威脅患

者生命的直接因素?；颊咿D(zhuǎn)歸與感染范圍、合并癥及是否伴有PAD相關(guān)。

1.4足部結(jié)構(gòu)異常

糖尿病患者的足部結(jié)構(gòu)異常也會(huì)導(dǎo)致足部容易受傷。其主要表現(xiàn)有跖

骨頭下陷：糖尿病患者由于血糖升高，會(huì)導(dǎo)致跖骨頭下陷，使得足部受力

不均容易受傷；跟腱炎：糖尿病患者由于血糖升高，會(huì)導(dǎo)致跟腱炎，使得

足跟部疼痛和腫脹。

綜上所述,糖尿病足的病理學(xué)基礎(chǔ)主要包括神經(jīng)病變、血管病變、免

疫系統(tǒng)功能減退和足部結(jié)構(gòu)異常等多個(gè)方面。這些因素相互作用，使得糖

尿病患者的足部容易受傷和感染，從而導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。因此,

對(duì)于糖尿病患者預(yù)防糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展非常重要。

2、糖尿病足的診斷與評(píng)估

2.1臨床表現(xiàn)

①間歇性跛行、靜息痛：間歇性跛行是指其出現(xiàn)行走困難，在休息后

可恢復(fù)，但再次行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)又出現(xiàn)，依據(jù)程度和行走距離分為輕、中、

重度。靜息痛指患者在非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)下肢不同程度的疼痛。

缺血導(dǎo)致的間歇性跛行及靜息痛癥狀主要出現(xiàn)在足趾或跖骨頭部位,

也可出現(xiàn)在跖骨頭至足近端部位。抬高下肢時(shí)癥狀加重，反之則可在一定

程度上緩解癥狀。

②潰瘍和壞疽：潰瘍多數(shù)發(fā)生在重度缺血環(huán)境下，最常見的部位為足

跟及第1、5跖骨。典型潰瘍外觀可見無活性的邊緣組織，蒼白色壞死的

基底部并可覆蓋有纖維組織。而壞疽最早發(fā)生的部位為足趾，并可逐步向

近端延伸，重癥者甚至可累及踝關(guān)節(jié)以上水平。壞疽作為糖尿病足重度缺

血和神經(jīng)損傷的嚴(yán)重結(jié)果，在感染的基礎(chǔ)上發(fā)生，常危及患者的生命并影

響重要器官功能。

間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽作為評(píng)估糖尿病足組織缺血程度的

依據(jù)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可參考Rutherford分級(jí)，見表1。

③下肢感覺異常：皮膚感覺異常作為糖尿病足周圍神經(jīng)病變患者的臨

床表現(xiàn)，其中最常見癥狀為下肢的麻木感及不規(guī)則刺痛感，夜間更為多見;

同時(shí)可伴有下肢皮膚溫覺、觸覺、深部震動(dòng)覺不同程度減退，上述感覺異

常通過簡單體格檢查即可進(jìn)行判斷。

④皮膚營養(yǎng)性改變：作為周圍神經(jīng)病變及缺血共同作用的結(jié)果，主要

表現(xiàn)為下肢皮膚的干燥、脫屑，皮膚彈性減退，皮下脂肪層減少，皮膚色

素沉積。

⑤足部畸形：主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性Charcot關(guān)節(jié)病變,

以及爪形趾、錘狀趾。

2.2病史采集

病史采集的目的是評(píng)估患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)患者的院外治療

收集必要的信息。采集要點(diǎn)必須包括但不限于以下內(nèi)容：①伴發(fā)疾病及其

藥物治療；②心血管危險(xiǎn)因素；③職業(yè)、愛好；④生活方式；⑤吸煙、飲

酒、毒品與其他麻醉品使用情況；⑥糖尿病相關(guān)疾病，如糖尿病腎病、視

網(wǎng)膜病及神經(jīng)病變；⑦家族史或遺傳史。

2.3糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。2型糖尿病(type2

diabetesmellitus,T2DM)患者神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展與糖尿病病程、

血糖控制狀況、肥胖、胰島素抵抗和慢性低度炎癥等因素相關(guān)，病程10

年以上者易出現(xiàn)明顯的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)。糖尿病神經(jīng)病變分為中樞神經(jīng)

系統(tǒng)病變、周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變主要表現(xiàn)為

伴隨嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征或低血糖引起的神志改變,

缺血性腦卒中及腦老化加速及老年性癡呆等。周圍神經(jīng)病變最常見，主要

表現(xiàn)為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，以手足遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累最常見。

通常為對(duì)稱性，典型者呈手套或襪套式分布；下肢較上肢嚴(yán)重，先出現(xiàn)肢

端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛；后期感覺喪失，可伴運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，

手足小肌群萎縮，出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)及神經(jīng)性關(guān)節(jié)?。–harcot關(guān)節(jié)\

腱反射早期亢進(jìn)，后期減弱或消失，音叉震動(dòng)感減弱或消失。此外，還可

表現(xiàn)為局灶性單神經(jīng)病變、非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)根

病變（糖尿病性肌萎縮），前兩者表現(xiàn)為病變神經(jīng)分布區(qū)呈自限性疼痛，

后者表現(xiàn)為股、額、臀部疼痛,后骨盆近端肌群軟弱、萎縮。自主神經(jīng)病

變表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如胃排空延遲（胃輕癱\腹瀉（飯后或午夜\便

秘等。心臟癥狀，如休息時(shí)心動(dòng)過速、直立性低血壓、寂靜性心肌缺血、

QT間期延長，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心源性猝死。泌尿系統(tǒng)癥狀，如殘尿量增加、

尿失禁、尿潴留等。糖尿病神經(jīng)病變以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

（diabeticdistalsymmetricpolyneuropathy,DSPN）最具代表性。

DPN的診斷分為4層：第1層指有DPN的癥狀或體征,如踝反射、

壓力覺、振動(dòng)覺、針刺覺、溫度覺任意1項(xiàng)體征為陽性，同時(shí)存在神經(jīng)傳

導(dǎo)功能異常，可確診；第2層指有DPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無

癥狀但有22項(xiàng)體征為陽性，可臨床診斷；第3層指有DPN的癥狀但無體

征，或無癥狀但有1項(xiàng)體征為陽性，為疑似診斷；第4層指無癥狀和體征，

僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常,為亞臨床診斷。

①壓力覺：采用10gSemmes-Weinstein單絲于第1足趾底部及

第1、5跖骨頭底部皮膚在2s內(nèi)加壓至單絲彎曲2次,并進(jìn)行1次模擬

測試,詢問患者有無感覺。如上述部位有潰瘍、壞疽、月并臟（老繭）或瘢

痕，則在其周邊皮膚進(jìn)行測試。答錯(cuò)2次，代表保護(hù)性皮膚感覺異常。

②振動(dòng)覺：采用128Hz音叉,垂直接觸第1趾遠(yuǎn)端趾骨背側(cè)進(jìn)行2

次測試及1次模擬測試，詢問患者有無感覺。答錯(cuò)2次，代表振動(dòng)覺異常。

如患者在第1遠(yuǎn)端趾骨不能感覺到震動(dòng)，應(yīng)將測試位置向近端移動(dòng)，如內(nèi)

外踝、脛骨結(jié)節(jié)。

③觸覺：采用醫(yī)用棉簽在患者足背進(jìn)行2次測試及1次模擬測試，詢

問患者有無感覺。答錯(cuò)2次，代表觸覺異常。

④跟腱反射：正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如上述反應(yīng)明

顯增強(qiáng)、減弱或消失，均為該反射異常。糖尿病足患者在排除坐骨神經(jīng)受

損、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)炎前提下，如跟腱反射減弱或消失，代表同

側(cè)脛神經(jīng)麻痹。

⑤肌電圖：肌電圖檢測較臨床體格檢查更為客觀，可以明確感覺及運(yùn)

動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)是否異常。

2.4血流動(dòng)力學(xué)檢查

動(dòng)脈表淺搏動(dòng)部位觸診作為所有血管檢查的基礎(chǔ),明顯的PAD?？?/p>

通過動(dòng)脈觸診判斷血流動(dòng)脈狀況的方法進(jìn)行初步診斷。在此基礎(chǔ)上，需通

過以下指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步確診。

①踝肱指數(shù)(anklebrachialindex,ABI):正常ABI范圍為>0.90~

1.10，以〉0.40?0.90為輕中度缺血,<0.40為重度缺血。ABI<0.40的

患者出現(xiàn)靜息痛與潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。但糖尿病足患者ABI也可能在〃正

常〃范圍內(nèi)(臨界值1.0?1.1),因而需要更可靠的檢測方法支持診斷C

②趾肱指數(shù)(toebrachialindex,TBI):一般認(rèn)為TBI>0.75為正

常,TBI<0.25則代表重度下肢肢體缺血(criticallimbischemia,CLI\

靜息痛患者趾壓<30mmHg可診斷合并CLI,而有潰瘍或壞疽的患者趾

壓<50mmHg,即可認(rèn)為合并CLIOTBI同樣存在類似ABI的缺陷，即其

判斷標(biāo)準(zhǔn)在糖尿病足患者中的可靠性較低。參照TASC口型，可將糖尿病

足患者趾壓<50mmHg作為初步判斷合并CLI的臨界值。

③指/趾氧飽和度指數(shù)(toe/fingeroxygensatura-tionindex,TFI):

即同側(cè)腳拇趾血氧飽和度與同側(cè)手拇指血氧飽和度之比，如TFI<0.9則表

明拇趾存在一定程度的缺血,但TFI受諸多因素影響，還有待進(jìn)一步完善

其他相關(guān)檢查。

④節(jié)段血壓(segmentalbloodpressure,SBP):測量SBP可用

于定位合并CLI的糖尿病足患者動(dòng)脈病變的位置，但其結(jié)論受嚴(yán)重動(dòng)脈硬

化等多種因素的影響，因而不能單獨(dú)作為定位動(dòng)脈病變的依據(jù)。

2.5評(píng)價(jià)組織灌注情況

①經(jīng)皮氧分壓(transcutaneousoxygenpressure,TcPO2):可反

映糖尿病足或CLI患者下肢氧代謝狀況，是目前最常用的檢測組織血液灌

注水平較為可靠的方法。TcPO2可用于評(píng)估大血管病變及微血管灌注障礙

的嚴(yán)重程度，判斷患者是否需要進(jìn)行血管再通，并預(yù)測治療效果及潰瘍愈

合的概率。

TcPO2一般檢測部位為足背、膝下及膝上10cm處的腿前外側(cè)，正

常值約60mmHg。參照TASCn型，TcPO2<30mmHg可作為診斷糖

尿病足伴有CLI及預(yù)測潰瘍不愈的臨界值。

②皮膚灌注壓(skinperfusionpressure,SPP)及高光譜組織氧合

測量：SPP也作為一種評(píng)估微循環(huán)的檢查方法，可用于預(yù)測潰瘍預(yù)后。SPP

需要用激光多普勒技術(shù)進(jìn)行檢查，其測量值代表恢復(fù)微循環(huán)及毛細(xì)血管血

流需要達(dá)到的血壓，其臨界值為30mmHg，但預(yù)測潰瘍愈合的準(zhǔn)確性低

于高光譜組織氧合測量也為預(yù)測潰瘍愈合的方法，可判斷糖尿病

TcPO2e

足的微循環(huán)異常，但目前主要作為研究工具使用。

③同濟(jì)大學(xué)〃五點(diǎn)法皮溫〃：微循環(huán)障礙作為外周血管缺血性疾病的早

期表現(xiàn)，當(dāng)前外周血管疾病早期病變?nèi)狈τ行А⒑喴缀涂焖僭u(píng)價(jià)方法.同

濟(jì)大學(xué)研發(fā)團(tuán)隊(duì)基于以組織灌注為核心的流體力學(xué)算法和成像原理，確認(rèn)

病變部位的血流、血管與組織灌注的函數(shù)關(guān)系，創(chuàng)建'五點(diǎn)法皮溫'療效評(píng)

價(jià)體系，研發(fā)外周微循環(huán)智能精準(zhǔn)檢測設(shè)備。該設(shè)備運(yùn)用超敏紅外成像裝

備近距離掃描，獲得人體全方位體表溫度和圖像，通過具有自有知識(shí)產(chǎn)權(quán)

的函數(shù)計(jì)算，實(shí)現(xiàn)外周微循環(huán)障礙的精準(zhǔn)測量，大大提高了外周末梢血管

病變等微循環(huán)障礙的早期快速檢測，在臨床達(dá)到早期識(shí)別、早期診斷，實(shí)

現(xiàn)早期預(yù)防和治療，從而改善患者的預(yù)后，降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

具體操作方法：患者靜臥5min,室溫21℃,測量點(diǎn)裸露30s,紅

外體溫計(jì)檢測患者雙側(cè)馥骨下緣、內(nèi)踝、外踝、足背及足底五個(gè)點(diǎn)的皮溫，

額溫作為參照皮溫。依據(jù)治療前所測得皮溫改變，并與恒定的額溫對(duì)照，

以判斷和檢測治療后的療效改變，該方法簡單易行，容易推廣執(zhí)行。

2.6影像學(xué)檢查

評(píng)估血管病變的解剖位置、形態(tài)及范圍，進(jìn)而可對(duì)血管病變的治療方

案進(jìn)行決策。目前常用的影像學(xué)檢查方法包括彩色多普勒超聲(color

Dopplerultrasound,CDUS\磁共振血管成像(magneticresonance

angiogr叩hy,MRA\血管成像(CTangiography,CTA\數(shù)字減影

血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA),不同檢查技術(shù)有

其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況及治療需要選擇檢查方法。

①血管超聲(vascularultrasound,VUS):具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷

等諸多優(yōu)勢，但其結(jié)果的準(zhǔn)確性更多依賴于操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)器動(dòng)脈、

遠(yuǎn)端小動(dòng)脈及側(cè)支的顯像不佳，且對(duì)嚴(yán)重血管鈣化及多節(jié)段PAD的敏感

性較低。

②MRA:與CDUS及CTA相比，MRA不受血管鈣化的影響，但由

于血液在管腔狹窄部位存在湍流，MRA對(duì)狹窄程度存在高估的傾向。此

外，膝下血管成像易受靜脈影像的干擾，體內(nèi)金屬植入物可能導(dǎo)致產(chǎn)生血

管阻塞的偽影，對(duì)有金屬植入物、植入性電子設(shè)備及幽閉恐懼癥等禁忌證

者不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

③CTA:可評(píng)估已植入支架的血管，且成像快速、空間分辨率高。相

對(duì)于MRA，患者對(duì)CTA的接受度更高，但嚴(yán)重的血管壁鈣化可干擾顯像

質(zhì)量。

@DSA:目前DSA仍作為血管成像的'金標(biāo)準(zhǔn)〃。其主要的缺陷在于屬

有創(chuàng)檢查，并可能引起靶血管及穿刺部位的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。通常情況下,

除非VUS、CTA及MRA等影像學(xué)檢查均不能提供充分的血管病變的解剖

位置、形態(tài)等信息，DSA僅用于腔內(nèi)治療前最后確認(rèn)病變情況并引導(dǎo)腔內(nèi)

治療。

2.7潰瘍及感染的評(píng)估與分級(jí)

糖尿病足潰瘍(DFU)評(píng)估尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足一旦診斷，臨

床上應(yīng)該進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，目前臨床上廣為接受的分級(jí)方法主要為Wagner

分級(jí)。Wagner分級(jí)方法是目前臨床及科研中應(yīng)用最為廣泛的分級(jí)方法。

糖尿病足感染便居局部炎癥的癥狀、體征即可作出診斷，包括出現(xiàn)膿

性滲出物或局部紅腫熱痛等典型的表現(xiàn)及發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血沉加快、

C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)升高的系統(tǒng)癥狀等。感染多在

潰瘍的基礎(chǔ)上發(fā)生，也可不伴有潰瘍。糖尿病足感染的范圍和程度作為影

響預(yù)后的重要因素，大范圍的感染和明顯的全身炎癥反應(yīng)往往預(yù)示極高的

截肢風(fēng)險(xiǎn)與死亡率。

2.8建立全新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院李茂全團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者血管解剖、功能檢測

及有效微循環(huán)狀況，建立全新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病血管病分為三期六級(jí)：

0期，正常；I期＜4分，輕度；Ha期，4~6分；nb期，7~9分；n

c期，10~12分；in期＞12分。

3、糖尿病足的治療

糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)復(fù)雜，其治療建立在多種方法綜合治

療與多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，其中對(duì)下肢缺血及感染的治療至關(guān)重要。

3.1PAD危險(xiǎn)因素的干預(yù)

①吸煙：作為PAD最主要的危險(xiǎn)因素，對(duì)糖尿病患者PAD的發(fā)生同

樣重要。對(duì)所有糖尿病足患者均建議戒煙?？赏ㄟ^輔助手段提高戒煙成功

率，如尼古丁替代治療、尼古丁受體拮抗劑伐尼克蘭(varenicline)、抗

抑郁藥安非他酮(bupropion)等。

②高血壓：也作為PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一?？刂蒲獕嚎山档蚉AD

患病風(fēng)險(xiǎn)，但降壓能否延緩PAD進(jìn)展尚不清楚。一般認(rèn)為，PAD合并高

血壓的患者應(yīng)接受抗高血壓治療，以降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。在降壓過程

中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者均可耐受，但少數(shù)嚴(yán)重缺血患者會(huì)出

現(xiàn)血流進(jìn)一步下降，導(dǎo)致癥狀加重。

本指南推薦的糖尿病患者降壓治療的目標(biāo)為＜130/80mmHg,老年

及危重患者血壓目標(biāo)為140/90mmHg?？赡苄枰?lián)合應(yīng)用多種降壓藥才

能有效降低血壓，降壓方法個(gè)體化應(yīng)由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)。

③高血脂：膽固醇、低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL\

三酰甘油及脂蛋白a的升高均為PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降血脂的理想目

標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇(

lowdensitylipoproteincholesterolZLDL-C)

<1.8mmol/L。服用他汀類藥物為當(dāng)代治療高血脂的一線方案，同時(shí)其兼

具穩(wěn)定血管斑塊、降低血管栓塞發(fā)生率的效果。每天服用阿托伐他汀40

mg,可使心血管疾病病死率下降約17%,非冠脈血運(yùn)重建需求減少約

16%。本指南推薦標(biāo)準(zhǔn)為PAD患者LDL-C<2.6mmol/L,如飲食、運(yùn)動(dòng)

干預(yù)不能使血脂達(dá)標(biāo)，則需接受他汀類藥物治療。

3.2血糖控制

作為糖尿病足的基礎(chǔ)治療，高血糖本身與PAD發(fā)生并進(jìn)展為CLI相

關(guān)。糖尿病伴CLI的患者保肢率低于同等血管病變程度的非糖尿病患者。

控制血糖水平也是糖尿病足潰瘍感染的重要預(yù)后因素。降糖治療方案的制

定應(yīng)由內(nèi)分泌專科醫(yī)師負(fù)責(zé)。如患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈或感染及在患者進(jìn)

行PAD腔內(nèi)或開放手術(shù)期間，應(yīng)以胰島素注射控制血糖為主，口服降糖

藥作為輔助。

建議血糖控制水平為,空腹血糖<隨機(jī)

HbA1c<7.0%7.8mmol/Lz

血糖＜但如患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或老年患者，可適當(dāng)放寬

10.0mmol/Lo

標(biāo)準(zhǔn)。

3.3周圍神經(jīng)病變的藥物治療

目前對(duì)于DPN尚缺乏有效的治療手段，現(xiàn)有方法主要為應(yīng)用神經(jīng)營

養(yǎng)藥物和代謝治療，可延緩周圍神經(jīng)病變進(jìn)展。患有糖尿病足的患者往往

需要長期治療，方可改善糖尿病神經(jīng)病變，治療越晚、療程越短，療效越

差。此外，針對(duì)神經(jīng)病變引起的足部畸形，減少活動(dòng)及通過支具進(jìn)行保護(hù)

均為有效控制癥狀的方法，對(duì)年輕患者的Charcot關(guān)節(jié)病可考慮行關(guān)節(jié)融

合術(shù)。

3.4血管病變的治療

①抗血小板治療：糖尿病足患者需長期接受抗血小板治療。推薦阿司

匹林的劑量為每日75~100mg,氯毗格雷劑量為每日75mg。一般采用

單藥抗血小板，但在接受股胭動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療患者及膝下血管旁

路手術(shù)的患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯叱格雷。

雖然阿司匹林及氯叱格雷均可減低PAD患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但

兩者聯(lián)合使用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長期使用。貝前列素鈉副作用較

小，與阿司匹林聯(lián)用可增強(qiáng)抗血小板作用而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議聯(lián)合使

用。

②血管活性藥物治療：前列腺素類藥物作為有效的血管活性藥物，其

機(jī)制為擴(kuò)張微血管、抑制血小板聚集，增加組織灌注。糖尿病足血管病也

包括大血管硬化閉塞及微血管功能障礙，成功動(dòng)脈再通者也受益于前列腺

素類藥物（如貝前列素鈉）治療，其他藥物包括西洛他理及銀杏類中藥制

劑等。

③CLI的治療：下肢動(dòng)脈病變作為外周動(dòng)脈疾病的一個(gè)組成成分,表

現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及

股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。其主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈炎

和栓塞等也可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈病變，因此，糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變通常是

指下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變。在綜合考慮Rutherford分級(jí)、潰瘍Wagner

分級(jí)、下肢感染、血流動(dòng)力學(xué)以及組織灌注情況下，影像檢查可作為決策

及選擇再通治療方案的依據(jù)。

一旦進(jìn)行血管再通治療，對(duì)主髓動(dòng)脈、股胭動(dòng)脈病變治療方案的選擇,

可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果參考TASCII指南。由于糖尿病足患者多為高齡且

常合并頸動(dòng)脈、冠脈等多發(fā)血管病變，即使長段的下肢動(dòng)脈閉塞也可考慮

嘗試腔內(nèi)治療，盡量避免全身麻醉及開放性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈

的評(píng)價(jià)作為治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

膝下動(dòng)脈病變T的方案是腔內(nèi)治療?；灸繕?biāo)是恢復(fù)至少1條向足

部的通暢供血?jiǎng)用}。根據(jù)缺血性疼痛、潰瘍壞死病灶所在區(qū)域選擇目標(biāo)血

管，且恢復(fù)直接供血的療效顯著高于間接供血。如直接恢復(fù)血供失敗，可

嘗試足底動(dòng)脈環(huán)路(pedal-plantarloop,PPL)技術(shù)建立環(huán)路間接血供。

治療前應(yīng)首先造影評(píng)價(jià)雙側(cè)腎動(dòng)脈及其功能并進(jìn)行治療,尤其是對(duì)腎

臟功能檢測異常者。對(duì)于部分不能進(jìn)行血運(yùn)重建患者，可以考慮替代治療,

如血管新生和高壓氧治療，但其有效性仍待大規(guī)模臨床研究論證。

3.5潰瘍與感染的治療

①抗感染藥物治療：糖尿病足感染是基于局部和全身炎癥癥狀和體征

的臨床診斷。對(duì)于所有的臨床感染潰瘍，都要收集其組織標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)以

明確致病菌。抗菌藥物治療對(duì)Wagner1級(jí)患者并不是必須的。抗菌藥物

的效果與血管再通治療成功與否有關(guān)。緊急情況下，對(duì)嚴(yán)重深部感染應(yīng)在

感染灶充分減壓引流基礎(chǔ)上應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并在獲得感染灶分泌物培

養(yǎng)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整。

②清創(chuàng)：原則上，向潰瘍深部及近端清除所有肉眼可見的感染壞死組

織及無活力組織，直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。潰瘍周圍的表

皮角質(zhì)增生也必須清除。如合并骨髓炎、關(guān)節(jié)感染及壞疽，還應(yīng)考慮截肢

及截趾。隨著壞死范圍變化，可能需要反復(fù)多次進(jìn)行清創(chuàng)。淺表感染或干

性壞疽，暫時(shí)無截肢或生命威脅情況下，應(yīng)先行血管再通，以保證在后期

清創(chuàng)中盡可能多保留有存活潛力組織。臨床需要充分評(píng)估患者的心血管危

險(xiǎn)因素、充分考慮手術(shù)獲益是否大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前詳細(xì)討論方案，并與

患者和家屬溝通手術(shù)方案及注意事項(xiàng)；如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)獲益、

傷口無愈合可能性或者截肢無法避免時(shí)，不應(yīng)再考慮血管重建術(shù)。

③治療感染、清創(chuàng)與血管再通治療的時(shí)機(jī)選擇：對(duì)深部感染，最重要

的是緊急切開引流膿腫，并徹底清創(chuàng)。應(yīng)先行清創(chuàng)，再行血管再通治療。

在無膿毒血癥的情況下，可同步清創(chuàng)及腔內(nèi)血管再通治療。遠(yuǎn)端旁路血管

搭橋，應(yīng)在清創(chuàng)并控制全身膿毒血癥后2~5d進(jìn)行。

④血管造影和血管重建：當(dāng)糖尿病足患者出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)要考慮

行血管造影和血管重建術(shù)。（1恥壓力<30mmHg或TcPO2<25mmHgo

（2）足潰瘍經(jīng)4~6周積極治療仍未見好轉(zhuǎn)：無論床邊檢測結(jié)果如何，合

并微血管病變時(shí)，不能將其當(dāng)作是導(dǎo)致足潰瘍不愈合的原因，而應(yīng)考慮其

他可能因素。（3）踝壓<50mmHg或ABI<0.5時(shí)要考慮緊急血管造影

和血管重建術(shù)。

缺血性肢體的血運(yùn)重建方法包括旁路手術(shù)和經(jīng)皮血管腔內(nèi)治療。TASC

n指出，對(duì)表現(xiàn)為缺血性靜息痛、潰瘍或壞疽的CLI患者，應(yīng)該進(jìn)行血運(yùn)

重建，但如何選擇最佳的血運(yùn)重建方式目前仍缺乏證據(jù)。目前僅有1項(xiàng)臨

床RCT比較了旁路移植術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)對(duì)CLI的療效，研究并未

得出兩種治療方式在無截肢存活、治療費(fèi)用、生活質(zhì)量方面存在差異°現(xiàn)

在的趨勢越來越傾向于首先腔內(nèi)治療，但是回顧性研究表明，腔內(nèi)治療后

期需要再次干預(yù)治療的概率增高，尤其是對(duì)于血管長段閉塞病變的患者。

血管重建優(yōu)先重建直線血流，至少建立1支能夠從股淺動(dòng)脈起始端到

達(dá)足部病變部位的直接供血?jiǎng)用}，只有保證了血流灌注的連續(xù)性才能哆保

證創(chuàng)面得到有效的血流供應(yīng)，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面的愈合起到積極作用。對(duì)于膝下

動(dòng)脈多支病變，治療時(shí)建議遵循〃先易后難〃的重建原則，先處理容易開通

的病變動(dòng)脈，保證有1支血管能夠供應(yīng)到足部，改善患者足部血流灌注的

同時(shí)也能夠提高患者的耐受性，使術(shù)者減少后顧之憂，對(duì)后續(xù)的血管開通

更加自信，增加其開通血管的概率。另外，研究表明，有完整的足背-足

底動(dòng)脈弓可以顯著提高糖尿病足創(chuàng)面的愈合率。

血管腔內(nèi)治療一直是糖尿病足治療的重要手段，對(duì)于累及股胴動(dòng)脈的

糖尿病足，輕中度病變首選腔內(nèi)治療，重度缺血性病變根據(jù)患者個(gè)體情

況選擇大隱靜脈搭橋或者腔內(nèi)治療；但是大部分糖尿病足主要累及膝下血

管，由于其病變基礎(chǔ)與股胴動(dòng)脈有不同，而且病變管腔較小、病變長度較

長，使得許多在股胴動(dòng)脈取得良好效果的器械和手段大打折扣。對(duì)于短及

中段的膝下動(dòng)脈病變，藥物涂層支架仍是優(yōu)選擇，但國內(nèi)可選擇的支架并

不多。而對(duì)于紫杉醇涂層球囊還是西羅莫司涂層球囊的安全性及有效性比

較、減容裝置還是需要輔助其他手段、需要與哪種手段結(jié)合，目前尚難以

定論，還需要更多的臨床研究結(jié)果來確定。

⑤促進(jìn)開放創(chuàng)面愈合的輔助治療：感染壞死組織清創(chuàng)后，因皮膚缺損

過大，留下開放性創(chuàng)面。由于周圍自主神經(jīng)病變及微循環(huán)障礙，創(chuàng)面肉芽

組織生長緩慢并有二次感染風(fēng)險(xiǎn)，需輔助治療促進(jìn)肉芽生長及血供，為創(chuàng)

面的二期愈合或二期植皮創(chuàng)造條件。

高壓氧治療及創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流均為有效的輔助療法。高壓氧治療對(duì)

中度缺血潰瘍創(chuàng)面愈合的效果較好。

在創(chuàng)面血供豐富、感染組織已經(jīng)被徹底清除的情況下，可以選擇創(chuàng)面

連續(xù)負(fù)壓引流，其效果優(yōu)于高壓氧治療，但必須是在重建充足的血運(yùn)且不

殘留明顯感染及壞疽的基礎(chǔ)上。

3.6截肢

當(dāng)患者足部出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，為防感染擴(kuò)散危及生命，截肢是唯一

選擇。截肢是致殘性手術(shù)，因此必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時(shí)與患者及家屬

充分溝通，征得家屬和患者本人同意。其適應(yīng)證如下：

①Wagner4級(jí)及以上的壞疽。

②Wagner3級(jí)合并嚴(yán)重感染，伴隨全身癥狀危及生命。

③嚴(yán)重肢體缺血經(jīng)過積極內(nèi)科保守治療仍出現(xiàn)不能耐受的疼痛，肢體

壞死或感染播散。

④糖尿病Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病合并感染經(jīng)綜合治療無效，嚴(yán)重影響

功能者，截肢后安裝義肢可改善功能，提高生活質(zhì)量，為相對(duì)適應(yīng)證。

截肢平面的評(píng)估：正確的截肢平面既能保證創(chuàng)面一期愈合，又能降低

殘疾等級(jí)，理想的截肢平面是保證創(chuàng)面完全愈合的最遠(yuǎn)端。以下幾種檢查

方法常作為截肢平面選擇的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

①臨床體征：根據(jù)肢體顏色、皮膚溫度、外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況、動(dòng)脈造

影結(jié)果和術(shù)中皮膚邊緣出血情況判斷，當(dāng)臨床結(jié)果可疑時(shí)，年輕患者可選

擇較低的平面截肢，而年老患者的截肢平面相對(duì)較高。

②血流多普勒動(dòng)脈節(jié)段性測壓：多普勒動(dòng)脈測壓檢查在判斷膝上和膝

下截肢較準(zhǔn)確，作為判斷肢體血供及截肢平面的基礎(chǔ)篩查。

③經(jīng)皮氧分壓測定：對(duì)截肢平面的愈合有較好預(yù)測效果。氧分壓低于

2.67kPa(20mmHg)時(shí)，提示截肢平面愈合能力欠佳，而氧分壓超過

5.33kPa(40mmHg)時(shí)，提示截肢平面的預(yù)后良好。

④動(dòng)脈造影：包括CTA、MRA、DSA，作為預(yù)測下肢缺血預(yù)后最直

觀的方法，其中DSA最準(zhǔn)確。

⑤其他影像學(xué)檢查：首選X線檢查，在骨髓炎發(fā)病的前14d,X線

表現(xiàn)可能正常，因此壞疑骨髓炎而初次X線檢查結(jié)果為陰性時(shí)應(yīng)進(jìn)行多次

檢查。CT可以顯示骨骼受累情況,MRI有助于早期發(fā)現(xiàn)骨髓炎，能鑒別

骨髓炎和Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病。核素掃描可以鑒別軟組織炎癥性質(zhì)是感染

還是非感染。

4、前沿診斷及治療技術(shù)

4.1VUS微［循環(huán)檢測

VUS作為一項(xiàng)新型無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，被譽(yù)為超聲微循環(huán)血管造影。

其在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲造影劑，使組織回聲與周圍

回聲差異增大，再利用不同組織之間的灌注時(shí)間差別，提高成像分辨率、

敏感和特異性，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察器官或組織由灌注至退出的整個(gè)過程。

根據(jù)不同病變的灌注特征，可為鑒別診斷提供依據(jù)。該技術(shù)可用于定量分

析微循環(huán)灌注，且干擾因素少、可靠性高；對(duì)糖尿病足微循環(huán)灌注的檢測

具有巨大的潛在價(jià)值。VUS可明確達(dá)峰時(shí)間及曲線下面積的變化，從而得

到更準(zhǔn)確的微循環(huán)灌注信息。

具體檢查步驟：①常規(guī)室溫下，患者腳趾保暖，平臥休息30min;

②靜脈推注SonVue等微氣泡造影劑4.8mL,超聲觀察患者拇趾各切面

微循環(huán)灌注情況；③該檢測應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)

行，動(dòng)態(tài)觀察患者拇趾微循環(huán)的變化。

4.2激光多普勒成像技術(shù)

激光多普勒成像(laserDopplerperfusionimaging,LDPI)采用

低能激光束對(duì)皮膚頻他組織表面進(jìn)行掃描，微血管中流動(dòng)的血液可造成

散射激光的多普勒幡，這個(gè)頻移被光電檢測后經(jīng)處理繪制成彩色編碼的

血流圖。激光多普勒成像為非接觸式檢測,可定量分析某個(gè)組織區(qū)域

TcPO2的血流差異或采用重復(fù)掃描模式連續(xù)評(píng)價(jià)血流隨時(shí)間的進(jìn)行性變

化，進(jìn)而評(píng)價(jià)糖尿病足的微循環(huán)改變，并可進(jìn)行量化數(shù)據(jù)分析。

4.3細(xì)胞治療(celltherapy)

再生醫(yī)學(xué)可能成為未來治療糖尿病足，尤其是合并缺血性下肢血管病

患者的一項(xiàng)重要技術(shù)。間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymalstemcells,MSC)

能有效促進(jìn)新血管生成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是治療糖尿病足的新方法。動(dòng)物

實(shí)驗(yàn)證實(shí)了干細(xì)胞的療效，國際上已經(jīng)有一些細(xì)胞治療的臨床試驗(yàn)。從結(jié)

果來看，這些研究幾乎均表明細(xì)胞治療在客觀與主觀觀察指標(biāo)上療效顯著。

理論上，細(xì)胞移植不僅可實(shí)現(xiàn)在無法重建血運(yùn)的部位形成新的血管循環(huán)網(wǎng)

絡(luò)，還可在遷延不愈的潰瘍部位促進(jìn)皮下、皮膚組織修復(fù)。

細(xì)胞治療目前尚處于研究階段，在臨床廣泛應(yīng)用前還需要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/p>

大樣本臨床對(duì)照研究?，F(xiàn)有的研究大多采用自體細(xì)胞，但由于自體細(xì)胞功

能存在障礙，在解決安全性及倫理問題后，異體細(xì)胞治療及體外細(xì)胞擴(kuò)增

技術(shù)將具有更為實(shí)用的臨床價(jià)值。

目前國際上開展的有關(guān)糖尿病足的細(xì)胞治療研究還有內(nèi)皮祖細(xì)胞

和作為血管內(nèi)皮細(xì)

(endothelialprogenitorcells,EPC)MSCOEPC

胞的前體細(xì)胞，通過動(dòng)員分離外周血內(nèi)的EPC對(duì)潰瘍局部進(jìn)行治療。研究

認(rèn)為，EPC促進(jìn)新生血管及血管損傷修復(fù)，增加血液灌注，達(dá)到治療糖尿

病足的目的。由于EPC需要自身動(dòng)員與采集，同時(shí)患者自身干細(xì)胞增殖分

化能力等因素都影響EPC治療的療效。MSC可分化成中胚層組織較EPC

容易獲得。目前研究認(rèn)為，這與MSC的定向分化成內(nèi)皮細(xì)胞分泌出多種

血管生長因子、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等有關(guān)。

此外，采用醫(yī)工結(jié)合的手段，制備的生物高分子材料，例如水凝膠、

納米微球結(jié)合細(xì)胞治療對(duì)于糖尿病足潰瘍愈合提供了更好的解決方案，其

在更短的時(shí)間完成了創(chuàng)面愈合，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，成為潛在的商業(yè)化

細(xì)胞治療解決方案。

5、患者管理與隨訪

5.1患者教育及藥物治療

糖尿病足一旦發(fā)生，表明其神經(jīng)病變與血管病變已達(dá)臨界點(diǎn)，雖然經(jīng)

過積極治療可能暫時(shí)控制病情或達(dá)到〃治愈〃的效果，但其病理基礎(chǔ)仍持續(xù)

存在?；颊叩纳罘绞健⒆悴孔o(hù)理的水平是影響長期療效的重要因素c對(duì)

患者進(jìn)行持續(xù)的相關(guān)知識(shí)普及教育是預(yù)防糖尿病足癥狀復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。

此外，應(yīng)當(dāng)定期檢測患者血糖、血壓、血脂的水平是否達(dá)標(biāo)（詳見3.1及

3.2）,并由相應(yīng)的?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。

5.2定期檢查

定期檢查的目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危的疾病復(fù)發(fā)體征，盡早處理。檢查

內(nèi)容包括周圍神經(jīng)病變、血流動(dòng)力學(xué)與組織灌注水平的評(píng)價(jià)（詳見2.3）,

同時(shí)觀察有無新發(fā)的潰瘍。根據(jù)體檢與檢查的結(jié)果，判斷患者病情是否進(jìn)

展，是否需要再次進(jìn)行血管再通治療。

5.3隨訪計(jì)劃與預(yù)后評(píng)估

制定詳細(xì)、全面的隨訪計(jì)劃，一方面可密切監(jiān)測患者的血糖及血管病

變等改變，另一方面有助于患者的全面恢復(fù)?；颊叩碾S訪計(jì)劃見表4。

6、糖尿病足的護(hù)理

6.1術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理：主要包括3個(gè)方面：第一與患者溝通，了解患者糖尿病

病程、血糖控制情況等，做好解釋工作;第二向患者簡單介紹手術(shù)的方式、

原理，取得患者的理解與信任;第三安慰患者，消除患者術(shù)前的緊張情緒，

提供舒緩音樂、適宜的休息環(huán)境，必要時(shí)可遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。

②術(shù)前評(píng)估：詢問患者糖尿病病程及糖尿病足病程，血糖控制情況及

有無其他疾病或煙、酒等不良嗜好等。詢問患者是否有下肢疼痛、麻木、

感覺遲鈍或喪失及是否有間歇跛行、下蹲起立困難等。

足部潰瘍評(píng)估：參照Wagner分級(jí)，見表2。

肢體疼痛評(píng)分：0級(jí)，無疼痛；1級(jí)，偶有疼痛；2級(jí)，疼痛經(jīng)常出

現(xiàn)但能耐受，不需或偶用一般止痛劑可緩解；3級(jí)，經(jīng)常用一般止痛劑止

痛；4級(jí)，因疼痛影響睡眠,一般止痛劑難以緩解［38L

外周壓板磁魚微循環(huán)試驗(yàn)）通過足底采用壓板在壓迫30~60s后，

觀測受壓部位的局部皮膚恢復(fù)同周圍組織相同色彩的時(shí)間，判定局部組織

的微循環(huán)灌注狀況。由于缺血和微循環(huán)損傷，糖尿病足患者均會(huì)出現(xiàn)不同

異常。

③肢體護(hù)理：主要包括兩個(gè)方面。監(jiān)測并記錄肢體皮膚溫度、顏色及

足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；對(duì)缺血肢體進(jìn)行防寒、保暖、保潔，選擇合適的鞋襪，

避免擠壓。

④潰瘍護(hù)理：0.5%甲硝喋100mL+慶大霉素16U+胰島素4U/胰島

素1U+山苴若堿+貝復(fù)劑液濕敷，每日2次，連續(xù)7d;對(duì)干性壞疽者每

日采用0.5%碘伏濕敷。清創(chuàng)與潰瘍愈合關(guān)系密切，清創(chuàng)的次數(shù)與潰瘍的

愈合率正相關(guān)。負(fù)壓治療有利于創(chuàng)面愈合。長期反復(fù)受壓使?jié)儼l(fā)生，減

壓有利于潰瘍愈合。

⑤血糖及皮溫監(jiān)測：每日3次，于餐前30min檢查空腹血糖。治療

前、術(shù)中及術(shù)后隨訪時(shí)，采用同濟(jì)五點(diǎn)法進(jìn)行皮溫監(jiān)測。同濟(jì)五點(diǎn)法檢測

額頭、馥骨下緣（膝關(guān)節(jié)網(wǎng)動(dòng)脈1外踝關(guān)節(jié)（腓動(dòng)脈I足背中央（足背

動(dòng)脈1足底中央（脛后動(dòng)脈）各點(diǎn)的皮溫，以額溫作為基線，對(duì)照其他

四點(diǎn)（括號(hào)內(nèi)為與Angiosome相對(duì)應(yīng)的下肢動(dòng)脈）所測皮溫，評(píng)價(jià)治療

前后的臨床療效。該法通過比較雙下肢的皮溫，初步、迅速、方便地了解

患者下肢的血供,相對(duì)于Angiosome更為直接簡單，可操作性更強(qiáng)°

⑥神經(jīng)感覺護(hù)理：鼓勵(lì)患者真實(shí)表達(dá)麻木疼痛感，給予患者良好的環(huán)

境，提供音樂療法、分散注意力等減輕患者對(duì)疼痛不適的主觀感受。必要

時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。及時(shí)觀察并記錄患者的疼痛改善情況，加強(qiáng)觀察

有無藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

⑦促進(jìn)潰瘍愈合的新方法——局部電刺激：電刺激可促進(jìn)創(chuàng)面愈合、

減輕痛性神經(jīng)病、改善足的壓力平衡和血液灌注。電刺激類型包括透皮電

刺激、高脈沖電刺激、脈沖型電磁波。電刺激促進(jìn)潰瘍的愈合已經(jīng)有較為

豐富的證據(jù)，但均為小樣本量和短期觀察，仍需要更多長期治療和刺激劑

量的研究。

6.2術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者采取平臥位，術(shù)側(cè)下肢外展，以利于股動(dòng)脈穿刺。維持患者

舒適體位，妥善安置，注意保暖。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。監(jiān)護(hù)患者意識(shí)、

生命體征等病情變化，并及時(shí)記錄。注意血壓和心率的控制。手術(shù)室備硝

酸甘油，一旦發(fā)現(xiàn)血壓過高，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用降壓藥物。溶栓藥物的準(zhǔn)備：

尿激酶50萬U、阿替普酶(alteplase)50U。配合醫(yī)師在造影結(jié)束、治

療正式開始時(shí)進(jìn)行肝素化。嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量，并準(zhǔn)確記錄肝素化的用量、

時(shí)間。開放靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用藥物。

①麻醉護(hù)理(anesthesiacare):配合麻醉師或醫(yī)師予患者采取合適

的體位，備齊麻醉用物。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)

告知醫(yī)師，積極配合處理或搶救。

②麻醉后護(hù)理：協(xié)助全麻未清醒患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避

免吸入，的市炎或窒息；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平臥6?8h

以防頭痛；硬膜外麻醉患者平臥4?6h,可不去枕。麻醉蘇醒過程中如患

者出現(xiàn)躁動(dòng)，必要時(shí)適當(dāng)約束，床欄保護(hù),防止其墜床或受傷。

6.3術(shù)后護(hù)理

①穿刺點(diǎn)護(hù)理：以沙袋壓迫止血,囑其臥床休息、術(shù)肢制動(dòng)

6h24he

而后再次評(píng)估Wagner分級(jí)、冷感、麻木感、肢體疼痛、無痛行走距離

（PFWD1ABL外周壓板試驗(yàn)（微循環(huán)試驗(yàn)），并與術(shù)前進(jìn)行比較。

②飲食護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理及皮膚顏色記錄：飲食護(hù)理以鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、

高維生素的糖尿病飲食為主，并定時(shí)監(jiān)測血糖。創(chuàng)面護(hù)理主要為及時(shí)換藥

及清創(chuàng)。此外，需觀察皮膚顏色并記錄，測量雙側(cè)下肢表皮體溫（同濟(jì)五

點(diǎn)法測定位置一致）

③鼓勵(lì)下肢功能運(yùn)動(dòng)鍛煉：建議患者適度運(yùn)動(dòng)，以改善肢體血液循環(huán)。

運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由小至大，以運(yùn)動(dòng)后不出現(xiàn)無法忍受的疼痛為宜，每日堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)

3或4次，每次時(shí)間間隔30min以上。此外，患者可進(jìn)行伯格-艾倫運(yùn)

動(dòng)體操：平躺，抬高雙腳45°~60。，動(dòng)作持續(xù)1?3min,足背背屈和跖

屈并左右擺動(dòng)，腳向上蹺伸開再收攏，直至腳部皮膚變?yōu)榉奂t色，動(dòng)作持

續(xù)2~3min,平躺、保暖，休息5min;再次抬高雙腳重復(fù)運(yùn)動(dòng)10次。

6.4健康教育和遠(yuǎn)程監(jiān)控

①飲食指導(dǎo)：告知患者糖尿病飲食應(yīng)定時(shí)、定量，控制每曰總熱量，

主食不宜過量，飲食應(yīng)清淡、低脂、少鹽、少糖、少量多餐，均衡營養(yǎng)。

②用藥指導(dǎo)：歆口患者定期監(jiān)測血糖，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行加

量或減量，服用抗凝抗血小板藥物時(shí)應(yīng)注意觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，一

旦發(fā)現(xiàn)牙齦出血、血尿等須及時(shí)就醫(yī)。

③心理指導(dǎo)：勸解患者避免焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，以免引起

血糖波動(dòng)；并建議其適當(dāng)活動(dòng)（如散步、打太極拳），多與朋友、家人溝

通,以減輕心理壓力。

④生活指導(dǎo)：建議患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲，規(guī)律生活,

戒煙酒。

⑤足部護(hù)理：建議患者每日以溫水洗腳，穿棉質(zhì)襪、舒適鞋，平剪指

甲。根據(jù)血糖水平適量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)不可空腹，運(yùn)動(dòng)時(shí)常備一些糖果、點(diǎn)

心。

⑥康復(fù)指導(dǎo)：告誡患者定期監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑正確用藥；規(guī)律運(yùn)動(dòng)，

循序漸進(jìn)，長期堅(jiān)持。足部潰瘍者應(yīng)定期換藥，觀察足部皮膚顏色、皮溫，

如發(fā)現(xiàn)異常須及時(shí)就診。并囑患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，即每次行走30min,

每日2次，不能耐受者以每次行走至疼痛不能忍受為止。

⑦減壓鞋墊和鞋具：足潰瘍的復(fù)發(fā)是糖尿病足潰瘍治療中的一個(gè)重要

問題。強(qiáng)調(diào)預(yù)防，使已經(jīng)愈合的足潰瘍盡最大可能不再復(fù)發(fā)。通過特制

的鞋具和鞋墊減低足底剪切力從而預(yù)防足潰瘍復(fù)發(fā)。降低足壓和堅(jiān)持穿著

減壓鞋具是關(guān)鍵。糖尿病足鞋具的特點(diǎn)：覆蓋到足趾尖；足跟到足尖是平

底的但中間部位突起的鞋；中間具有類似跑鞋的緩沖性質(zhì)；足尖額外加寬、

5mm厚鞋底（較深的鞋）；材料是可舒展的可通氣的；鞋的穿著是系鞋

帶、尼龍搭扣，方便穿脫鞋和穿鞋后跟腳。

⑧遠(yuǎn)程家庭自我監(jiān)測：監(jiān)測足的活動(dòng)，糾正壓力異常，是預(yù)防神經(jīng)性

足潰瘍的有效措施。壓力高的部分容易發(fā)生炎癥，皮膚溫度會(huì)增高。雙足

的皮溫不一樣，相差2.2。（：以上，意味著患者需要制動(dòng)與減壓。遠(yuǎn)程的監(jiān)

測，或家庭自我監(jiān)測皮溫，可以有效降低足潰瘍的發(fā)生。

7、糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)診療與管理

7.1糖尿病足MDT組成

目前糖尿病足的診治缺乏整體治療方案，統(tǒng)一的多學(xué)科綜合治療方法

有助于減低