心臟驟停后綜合癥及應對策略

——關注微循環(huán)障礙及線粒體功能障礙

CCU吳明祥wmx心臟驟停后綜合癥內(nèi)容摘要心肺復蘇現(xiàn)狀及指南的更新心臟驟停后綜合征定義及歷史心臟驟停后綜合征的病理生理心臟驟停后綜合征的應對策略2例心臟驟停后綜合征病例分享wmx心臟驟停后綜合癥心肺復蘇現(xiàn)狀CAROSC25-50%2007英國24132例71%2006美國19819例63%2005中國3796例1.87%2008年PACS共識指出：半個世紀以來，CA后ROSC率改善，但并未提高生存率wmx心臟驟停后綜合癥2010版CPR指南更新2010CPR指南心肺復蘇的優(yōu)先次序按壓頻率亞低溫治療復蘇后管理wmx心臟驟停后綜合癥PACS的定義及歷史定義：指心搏驟停復蘇成功后出現(xiàn)的嚴重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭.又稱為復蘇后多器官功能障礙綜合征（PRMODS）。

復蘇患者ROSC后主要的死亡原因。wmx心臟驟停后綜合癥歷史：

1970年代：Negovsky提出“復蘇后病”。-2008年：先后有“復蘇后綜合征(PRS)”、“復蘇后多臟器功能不全(PRMODS)”等稱呼。

2008年：里斯本共識將該狀態(tài)稱為“心臟驟停后綜合征（post-cardiacarrestsyndrome,PACS)”。wmx心臟驟停后綜合癥PACS的病理生理及分期腦損傷:血管調(diào)節(jié)受損,阻力增加,腦水腫;神經(jīng)變性,癲癇心肌功能不全:心肌抑頓(ROSC后30分或MAP<75mmHg6H后)但冠脈正常,24h-72h,可恢復全身缺血/再灌注損傷:停搏后3h,類似sepsis持續(xù)性病理狀態(tài):ACS,哮喘，腦卒中,栓塞,中毒,感染,低血容量-RW.Neumaretal:

Circulation,2008,118:2452-2483國際復蘇會議wmx心臟驟停后綜合癥心臟驟停后綜合癥IfROSCisachievedrapidlyafteronsetofcardiacarrest,thepost–cardiacarrestsyndromewillnotoccur.若心臟驟停后迅速恢復自主循環(huán)，心臟驟停后綜合癥就不會發(fā)生??！-RW.Neumaretal:

Circulation,2008,118:2452-2483.國際復蘇會議wmx心臟驟停后綜合癥PACS的應對策略wmx心臟驟停后綜合癥CPR的三個階段早期電活動階段早期血流動力學階段早期代謝階段（恢復微循環(huán)及細胞代謝）wmx心臟驟停后綜合癥PACS的治療---戰(zhàn)略上搶四個時間---盡早恢復ROSC和組織微循環(huán)

開始CPR時間及有效性開始ACLS時間

ROSC后充分血流動力學及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境時間微循環(huán)開通時間拮抗再灌注損傷降低組織代謝wmx心臟驟停后綜合癥CPR時機西雅圖觀察二組CPR，一組經(jīng)訓練的路人作復蘇，另一組待急診醫(yī)師來做，時間差《5秒，結果現(xiàn)場復蘇成功率與活動醫(yī)院的比率無差異（67%—61%），但遠期預后不同，最終出院存活率是路人組高于急診醫(yī)師組（43%比22%，P<0.001)wmx心臟驟停后綜合癥BLS要早，ACLS也要早BLS開始時間（分）ACLS開始時間（分）復蘇成功率（%）0-40-8430-41618-128-16012120wmx心臟驟停后綜合癥ROSC≠大循環(huán)恢復ROSC自主心搏大循環(huán)恢復：CO、TPR、BPwmx心臟驟停后綜合癥大循環(huán)恢復≠微循環(huán)恢復停灌注15秒后ROSC,50%組織微循環(huán)5分鐘無復流氧供仍不足即使自主循環(huán)完全恢復正常條件下，腦循環(huán)的全面恢復需6-12小時（依斷流時間、嚴重度及基礎?。┟氀軆?nèi)皮腫脹、凝塞不通血液粘滯高阻、小動脈痙攣組織持續(xù)性缺血、灶性梗死wmx心臟驟停后綜合癥微循環(huán)再灌注后又有損傷再灌注、重氧合誘發(fā)新一輪疾病過程再灌注損傷再灌注必然代價無灌注必然死亡炎性因子介導、自由基損傷、鈣超負荷損傷等多種機制，尚不知各介質(zhì)間因果關系，也不知如何拮抗。wmx心臟驟停后綜合癥代謝衰竭細胞氧代謝障礙氧利用障礙細胞功能障礙器官功能障礙wmx心臟驟停后綜合癥PACS的治療——戰(zhàn)術上監(jiān)護早期血流動力學優(yōu)化早期呼吸、循環(huán)治療早期亞低溫治療調(diào)整微循環(huán)及拮抗再灌注損傷wmx心臟驟停后綜合癥心臟驟停的監(jiān)測一般監(jiān)測：核心體溫,尿量血流動力學(BP,SpO2,CVP,ScvO2)ECG,胸片動脈血氣,血常規(guī)血乳酸,血糖,電解質(zhì)特殊監(jiān)測:心超,CO,EEG,CT/MRIwmx心臟驟停后綜合癥TCD監(jiān)測腦血流-Resuscitation(2009).4042;9julyPI=搏動指數(shù)wmx心臟驟停后綜合癥心臟驟停的預后判斷停搏前病因開始CPR時間長,CPR中Pet-CO2<10mmHgROSC后3天:無呼吸,無對光反射、角膜反射或?qū)ν从X的運動反應EEG:<20μv,頻發(fā)癲癇或平波SSEP:

72h陰性預后差wmx心臟驟停后綜合癥ROSC后腦保護治療性低溫最佳血流動力學目標:

前2h,MAP與腦功能正相關氣道保護和機械通氣控制癲癇控制性再氧合(SaO294-96%)支持監(jiān)護wmx心臟驟停后綜合癥早期最佳血流動力學目標MAP=65-100mmHg維持最佳腦灌流的低限CVP=8-12mmHgScvO2>70%,注意“靜脈高氧現(xiàn)象”ROSC后氧輸送,但ScvO2

大量EN后，微循環(huán)衰竭，組織氧利用障礙尿量≧1mL/kg/h(低溫時

),注意腎功能血乳酸正?；?/p>

wmx心臟驟停后綜合癥血流動力學目標的預后判斷8736例病人ROSC后死亡率出院存活率BP>90mmHg(47%)

37%

48％BP</=90mmHg65%39％－TrzeciakSetal:CriCareMe37(11),2895-903;Nov2009.wmx心臟驟停后綜合癥ROSC后循環(huán)支持首個24h輸3.5-6.5L(3.5±1.6L)晶體高滲(7.2%NaCl)/6%羥乙基淀粉(HES)

2mL/kg/10min

住院率升壓藥:依賴72h正性肌力藥:多巴酚丁胺5-10μg/kg/min抗心律失常IABP,LVAD,ECMOwmx心臟驟停后綜合癥ROSC后呼吸支持氧療(SaO2

=94-96%)機械通氣潮氣量≥6mL/kg,避免高通氣,維持正常PaCO2-RW.Neumaretal:國際復蘇會議關于復蘇后綜合癥的認識.Circulation.2008;118:2452-2483.wmx心臟驟停后綜合癥開放微循環(huán)措施血管活性藥物使用改善微循環(huán)藥物使用肝素的使用IABP的作用wmx心臟驟停后綜合癥缺血再灌注損傷的治療液體復蘇血管活性藥物使用大容量血液過濾控制血糖:6.1mmol/L-8mmol/L

(110mg/dL-144mg/dL)控制感染肝素應用抑制炎癥藥物使用（烏司他丁、血必凈）wmx心臟驟停后綜合癥活化蛋白C不改善血管滲漏與膿毒癥不同-TeschendorfP.etal:Resuscitation80(2009)940–945wmx心臟驟停后綜合癥ROSC后臨床干預血流動力學目標(<6h)＋(32-34℃)低溫(2.8h)MAP=65-90mmHg,CVP=8-12mmHg,ScvO2>70%,HCT>30%,尿>=0.5ml/kg/h,乳酸<=2mmol/L,05-08年(N＝18)與01-05年(N＝18)比較72%可達到目標＋低溫死亡率

(78％vs

50％)

－D.F.Gaieskietal:Resuscitation80(2009)418–424.USAwmx心臟驟停后綜合癥治療性低溫的共識誘導低溫:ROSC后<6h,體表+靜滴30ml/kg冰鹽水,靜滴5g硫酸鎂(>5h)控制寒戰(zhàn)維持低溫:32－34℃,12－24h復溫:0.25-0.5℃/h，8.5-10.5h-治療性低溫指南.ActaAnaesthesiolScand2009Mar;53(3):280-8wmx心臟驟停后綜合癥關于治療性低溫的討論實施時間：何時開始？持續(xù)時間？如何降溫？最佳溫度？如何復溫？wmx心臟驟停后綜合癥如何達到最佳低溫？豬VF=10mins,CPR=10mins,CPR開始時鼻咽降溫裝置頭部降溫4h,與復蘇后2h起降溫毯10h比較存活率

腦功能好－JunGuanetal:CritCareMed2008;36:[Suppl.]:S428–A(含長征醫(yī)院)頸靜脈溫度肺動脈溫度wmx心臟驟停后綜合癥鼻咽部低溫降腦溫

-CovaciuL,etal:resuscitation.2007.07.0028-10℃wmx心臟驟停后綜合癥先頭部降溫優(yōu)于后全身降溫心肌損傷,腦損傷

(0=正常，400=腦死亡)－JunGuanetal:CritCareMed2008;36:[Suppl.]:S428–S433頭部組體表組對照組96h存活率100％85.7%28.6%wmx心臟驟停后綜合癥連續(xù)透析誘導低溫伴急性腎衰時,用CVVH行CRRT，4.2h內(nèi)可達到32－34℃

-karacanHetal:UgeskrLaeger,2009Apr20;171(17):1396-400.丹麥wmx心臟驟停后綜合癥全氟化碳冷液體通氣降溫－KimberlyS.etall.Resuscitation(2008)78,77—84Totalliquidventilation(TLV)withcoldperfluorocarbons預氧合的全氟化碳液經(jīng)氣管插管滴入豬肺Intra-arrest

低溫,按壓100次/分＋通氣6次/分wmx心臟驟停后綜合癥冷氟化碳優(yōu)于冷鹽水-RiterHGetal:Resuscitation80(2009)561–566Intra-arrest低溫ROSC

wmx心臟驟停后綜合癥停搏前和復蘇中低溫-JJMenegazzietal:Resuscitation80(2009)126–132Pre-arrest組比正常體溫組室顫指數(shù)下降低溫減少室顫波的形成復蘇中低溫ROSC

,20mins存活率無差異wmx心臟驟停后綜合癥復蘇中低溫的實驗豬E:血管內(nèi)降溫裝置(限制容量)wmx心臟驟停后綜合癥復蘇中低溫減少心肌梗死范圍AAR＝areaatrisk－YannopoulosDetal:Circulation.2009;120:1426-1435.USAwmx心臟驟停后綜合癥急診儲存延遲低溫復蘇(EPR)左側創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)鼠RT(停5min,室溫28℃,CA20min)IC(停1min,注冰水,體溫15℃,CA75min)保護血腦屏障EB(伊文思蘭)吸收率－M.S.Lahoud-Rahmeetal.Resuscitation80(2009)484–488wmx心臟驟停后綜合癥E-CPR的指征頑固性停搏:非低溫CPR至少30分鐘無效，但有