醫(yī)療服務質量與病歷關聯規(guī)范第一章總則為提升醫(yī)療服務質量，確保病歷管理的規(guī)范性與有效性，依據國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。病歷是醫(yī)療服務的重要記錄，反映患者的診療過程、醫(yī)療決策及服務質量，是醫(yī)療機構評估和改進服務的重要依據。第二章制度目標本制度旨在明確醫(yī)療服務質量與病歷管理的關聯，規(guī)范病歷的書寫、保存、使用及評估流程，確保醫(yī)療服務的連續(xù)性和安全性，提升患者滿意度，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進。第三章適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內所有醫(yī)療服務提供者，包括醫(yī)生、護士及其他相關工作人員。所有涉及病歷書寫、管理及使用的活動均應遵循本制度。第四章法規(guī)依據本制度依據《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)制定，確保制度內容符合國家及行業(yè)標準。第五章病歷書寫規(guī)范病歷書寫應遵循真實、準確、完整的原則。醫(yī)療服務提供者在記錄病歷時，需詳細記錄患者的主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷及治療方案。病歷內容應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免模糊不清的表述。所有記錄應由相關責任人簽名并注明日期。第六章病歷保存與管理病歷應由專人負責保存，確保其安全性和完整性。紙質病歷應存放在防火、防潮的環(huán)境中，電子病歷應采取信息安全措施，防止數據泄露。病歷保存期限應符合國家規(guī)定，過期病歷應按照相關規(guī)定進行處理。第七章病歷使用與查閱病歷的查閱需遵循保密原則，非相關人員不得隨意查閱?；颊呒捌浼覍儆袡嗖殚喤c其相關的病歷信息，但需填寫申請表并經相關負責人批準。查閱過程中應確保病歷信息的安全，嚴禁對病歷進行涂改或損毀。第八章醫(yī)療服務質量評估醫(yī)療服務質量的評估應定期進行，評估內容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性及醫(yī)療服務的滿意度。評估結果應形成書面報告，反饋給相關部門，并作為改進醫(yī)療服務的重要依據。第九章責任分工醫(yī)療服務提供者對病歷的書寫和管理負有直接責任，醫(yī)療機構管理層應對病歷管理的整體工作進行監(jiān)督和指導。各科室應指定專人負責病歷的管理工作，確保制度的落實。第十章監(jiān)督機制本制度的實施情況應定期進行檢查，檢查結果應記錄在案，并形成反饋機制。發(fā)現問題應及時整改，確保制度的有效性和可持續(xù)性。醫(yī)療機構應設立投訴渠道，鼓勵患者及員工對病歷管理提出意見和建議。附則本制