十二團2017年慢性病管理實施方案根據(jù)《十二團2017年度基本公共衛(wèi)生服務項目工作實施方案》中關于高血壓、糖尿病、重癥精神病患者管理為依據(jù)，以《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中關于高血壓患者、2型糖尿病患者、重癥精神病患者管理服務規(guī)范的要求，對居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病、重癥精神病等慢性病。為建立健全十二團基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理系統(tǒng)，結合我團實際制定本實施方案。一、慢性病管理目標（一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理，對轄區(qū)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病、重癥精神病等慢性病。（二）工作指標完成工作指標高血壓%糖尿病%患者健康管理率3530患者規(guī)范管理率6565管理人群控制率5050二、慢性病管理內容根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內高血壓患者進行規(guī)范管理。(一)高血壓患者發(fā)現(xiàn)1、建立首診測血壓制度；在醫(yī)院、基層衛(wèi)生室開展35歲及以上居民首診測血壓；醫(yī)院門診固定1名護士每天對35歲以上就診患者進行測血壓。及時篩查、登記、報告、建檔，門診醫(yī)生進行隨訪；并錄入十二團醫(yī)院中科美倫社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)。2、健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；居民建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。3、對確診的高血壓患者，每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢性病隨訪服務記錄表。4、高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。(二)、2型糖尿病患者管理根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內2型糖尿病患者進行規(guī)范管理，1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；居民健康檔案建立過程中詢問。對確診（在醫(yī)院確診）的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。公衛(wèi)科定期開展督導與檢查工作。每季進行一次人員對基層衛(wèi)生室慢病工作執(zhí)行進度、質量等進行督導（電話暗訪或上門隨訪）與評估，并總結和檢查結果，以便改進工作。（三）獎懲措施對于完成年度工作指標的慢性病管理的基層衛(wèi)生室予以鼓勵，及時撥付慢性病管理經費；對于沒有完成年度工作指標的，按照服務表數(shù)量和真實性扣減相應的經費，不符10%則扣