病歷衛(wèi)生管理制度1.前言病歷是醫(yī)院的緊要資產(chǎn)，是醫(yī)療服務質量和安全的緊要依據(jù)。為了提高病歷管理的科學性、規(guī)范性和安全性，保障醫(yī)院的醫(yī)療質量和患者的合法權益，特訂立本規(guī)章制度。2.病歷的定義和分類2.1病歷的定義病歷是指醫(yī)生和其他醫(yī)療工作人員依照規(guī)定的格式和流程，記錄患者的病情、診斷、治療方案和醫(yī)療過程的文書。2.2病歷的分類依據(jù)醫(yī)療服務的需要，病歷可分為門診病歷、住院病歷和急診病歷。3.病歷的管理責任3.1病歷的管理責任部門醫(yī)院病歷管理委員會為病歷管理的最高決策機構，下設病歷質控和病歷歸檔管理小組，負責病歷管理的組織和協(xié)調工作。3.2病歷管理人員醫(yī)院設立病歷管理員，由具備相關專業(yè)知識和工作經(jīng)驗的人員擔負，負責病歷管理工作的日常運營和監(jiān)督。3.3病歷管理人員的職責病歷管理人員應具備以下職責：—負責編制、修訂病歷管理制度和規(guī)范，保證病歷的科學性和規(guī)范性；—引導醫(yī)務人員正確填寫病歷，供應培訓和引導；—檢查和審核病歷的真實性和完整性，并及時處理存在問題的病歷；—負責病歷的歸檔和保管工作，確保病歷的安全性和保密性；—引導醫(yī)務人員進行病歷的查閱和調閱，保障醫(yī)療服務的連續(xù)性和正確性。4.病歷的填寫要求4.1病歷的填寫責任醫(yī)生是病歷的填寫責任人，在規(guī)定的范圍內(nèi)，醫(yī)生應親自填寫病歷，并對填寫內(nèi)容的真實性和準確性負責。4.2病歷的填寫要求病歷應依照規(guī)定的格式進行填寫，包含患者基本信息、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容；病歷的填寫應準確、完整，必需時應供應相關的醫(yī)學證明和檢查報告；病歷應使用規(guī)范的術語和書寫規(guī)范，不得使用不明確和模糊的表達；病歷的填寫應及時進行，不得拖延，必需時應及時更新病歷內(nèi)容。5.病歷的歸檔和保管5.1病歷的歸檔責任病歷管理員負責病歷的歸檔工作，確保病歷依照規(guī)定的分類、編號和存儲方式進行歸檔。5.2病歷的歸檔要求病歷應依照患者的姓名、住院號或門診號進行分類歸檔；病歷應依照肯定的時間次序進行編號和存儲，方便查找和調閱；病歷歸檔區(qū)域應設立特定的存檔柜和存放盒，保證病歷的安全性和防火防水；病歷歸檔區(qū)域應定期進行清理，清理出歷史資料和無法參考的病歷。5.3病歷的保管期限依據(jù)相關法律和規(guī)定，醫(yī)院應依據(jù)不同類型的病歷設定保管期限，保存至少五年以上。6.病歷的查閱和調閱6.1病歷的查閱權限醫(yī)院內(nèi)設立病歷查閱室，由病歷管理人員負責管理，依據(jù)職責和需要，授權醫(yī)務人員進行病歷的查閱和調閱。6.2病歷的查閱和調閱要求醫(yī)務人員查閱和調閱病歷應供應合法、充分、明確的申請和授權文件；病歷的查閱和調閱應依照肯定的程序和時限進行，不得隨便、濫用查閱權限；醫(yī)務人員在查閱和調閱病歷后，應及時進行記錄和反饋，確保病歷的完整性和正確性。7.病歷的安全與保密7.1病歷的安全責任醫(yī)院應采取必需的安全措施，確保病歷的安全性，防止丟失、損壞和非法使用。7.2病歷的保密要求醫(yī)務人員應嚴守職業(yè)道德和法律法規(guī)，保守病歷的隱私和保密；未經(jīng)患者或其監(jiān)護人許可，不得擅自向外部機構和個人供應病歷資料；病歷的打印、復印及傳真?zhèn)鬟f等操作應建立相應的制度和流程，防止信息泄露和錯誤傳遞。8.病歷的檢查與評審醫(yī)院應定期進行病歷的檢查與評審，確保病歷的質量和準確性。醫(yī)療質控部門負責組織和實施病歷的檢查與評審工作，對存在問題的病歷進行及時處理和整改。9.病歷的追溯和修改9.1病歷的追溯要求當醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故、糾紛或重點意外事件時，病歷管理人員應及時啟動病歷的追溯工作，確保病歷的真實性和完整性。9.2病歷的修改要求病歷的修改應符合醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)院相關規(guī)定的要求；病歷的修改應在原始病歷上注明修改的原因、時間和涉及人員，并進行簽名確認。10.病歷的銷毀醫(yī)院應訂立病歷銷毀的管理制度，依照法律法規(guī)和相關規(guī)定，對滿足銷毀條件的病歷進行及時銷毀。11.違規(guī)處理與追責對違反本制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)醫(yī)院管理制度及國家法律法規(guī)的規(guī)定，予以相應的紀律處分和法律追責。12.監(jiān)督檢查與改進措施醫(yī)院病歷管理委員會將定期對病歷管理制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時