臨床頭孢與左氧氟沙星治療肺炎錯誤抗生素原因分析

處方兩聯(lián)抗生素治療急性支氣管炎咳嗽的診斷與治療指南（2021）：急性氣管-支氣管炎最常見的病因是病毒感染，鼻病毒和流感病毒多見，少部分可由細(xì)菌引起；治療原則以對癥處理為主；不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療急性氣管支氣管炎（1A）；對于咳黃膿痰的急性氣管支氣管炎患者，建議給予抗菌藥物治療（2D），在未得到病原菌陽性結(jié)果之前，可選用β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等口服抗菌藥物。急性支氣管炎最常見的病因是病毒感染，細(xì)菌只占少數(shù)，指南明確不應(yīng)常規(guī)使用抗生素，個別情況下用于治療肺炎支原體、衣原體、百日咳支氣管炎等尚可理解，但兩聯(lián)使用抗菌譜重疊，獲益不明確，反而增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險，消耗醫(yī)療資源，過度使用實(shí)無必要，可基本認(rèn)定為不合理。處方頭孢+左氧氟沙星/莫西沙星治療CAP2016年中國CAP診治指南：初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物根據(jù)病情嚴(yán)重程度（死亡風(fēng)險）分為3個治療場所：門診、住院及ICU，又根據(jù)年齡及有無基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步進(jìn)行分層推薦。β-內(nèi)酰胺類（包括頭孢、青霉素類）+呼吸喹諾酮類（包括左氧、莫西）僅推薦用于：

1)需入住ICU+有基礎(chǔ)疾病者2)

需入住ICU+老年人（≥65歲）3)

需入住ICU+有銅綠假單胞菌感染危險因素4)

需入住ICU+結(jié)構(gòu)性肺病患者

（注：基礎(chǔ)疾病主要指心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等；結(jié)構(gòu)性肺病主要指支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺病等）

2019年美國CAP診治指南：

重癥CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案：

1）β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呼吸喹諾酮解讀：中美指南對于非重癥

CAP未提及、未推薦

β-內(nèi)酰胺類（頭孢/青霉素類等）

+喹諾酮類聯(lián)合，所以這種組合方案可基本認(rèn)定為不合理。

處方頭孢+左氧氟沙星/莫西沙星治療肺炎支原體肺炎

如臨床確診或高度疑診肺炎支原體肺炎（MPP），則可以從經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌治療切換到目標(biāo)性窄譜抗菌治療。

肺炎支原體無細(xì)胞壁，而β-內(nèi)酰胺類（頭孢/青霉素類等）作用于細(xì)菌的細(xì)胞壁從而產(chǎn)生殺菌作用，明確MPP后應(yīng)及時切換到目標(biāo)性窄譜抗菌治療，如仍繼續(xù)使用頭孢類則為多此一舉，無獲益反而增加不良反應(yīng)風(fēng)險。

處方阿奇霉素治療肺炎支原體肺炎主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率＞40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率＞50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率＞75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。為此，2016年中國CAP指南

[4]

就將阿奇霉素降級為次選/二線推薦，而將四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）與喹諾酮類（左氧、莫西）升級為首選/一線推薦。無特殊情況（如孕婦），目前形勢下MPP選擇阿奇霉素治療屬于欠合理，選擇阿奇霉素的治療方案大概率會失敗。

處方氨曲南常規(guī)使用

氨曲南屬于窄譜抗生素，主要作用于敏感G-桿菌（如銅綠假單胞菌）感染。上呼吸道感染主要是病毒引起的，不應(yīng)常規(guī)使用抗生素；急性化膿性扁桃體炎主要致病菌是A鏈球菌，屬于G+球菌，首選推薦青霉素類，如阿莫西林等，氨曲南治療無效；CAP最常見的致病菌是肺炎鏈球菌、肺炎支原體，氨曲南無效。氨曲南屬于限制級抗菌藥物，2012年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》指出：非限制與限制使用級抗菌藥物的主要區(qū)別是：后者對細(xì)菌耐藥性影響較大或者價格相對較高。管理辦法同時指出：預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。所以呼吸科門診常規(guī)使用氨曲南屬于不合理。處方環(huán)丙沙星治療CAP

呼吸喹諾酮的定義：左氧氟沙星、莫西沙星與吉米沙星等喹諾酮類在體外抗菌活性方面對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等非典型致病原的抗菌活性顯著增強(qiáng)，能夠比較全面地覆蓋社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見致病原；在藥代動力學(xué)方面，這些品種在肺組織和呼吸道分泌物中的藥物濃度明顯高于環(huán)丙沙星，而且半衰期更長、口服劑型的生物利用度更高。由于這些氟喹諾酮類藥物在抗菌活性和藥代動力學(xué)方面能夠較好滿足社區(qū)獲得性下呼吸道感染的治療需要，因此常被統(tǒng)稱為「呼吸喹諾酮類藥物」。環(huán)丙沙星之所以沒有被列入呼吸喹諾酮類，主要原因是對肺炎鏈球菌的耐藥率相對較高，對肺炎支原體作用較弱。環(huán)丙沙星對于銅綠假單胞菌具有強(qiáng)大的殺菌活性，應(yīng)避免用于無銅綠假單胞菌感染高危風(fēng)險的CAP患者，尤其是門診CAP患者。

處方18歲以下使用喹諾酮類由于早年的研究提示存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用左氧與莫西屬超說明書用藥。超說明書用藥如無知情同意與相關(guān)手續(xù)，則存在較大的醫(yī)療風(fēng)險。8歲以上兒童肺炎支原體肺炎可考慮選用四環(huán)素類，如多西環(huán)素與米諾環(huán)素。處方阿奇霉素+左氧氟沙星/莫西沙星這種聯(lián)合并無證據(jù)獲益，最重要的是，這種聯(lián)合非常危險：阿奇霉素與左氧氟沙星、莫西沙星都有延長QT間期的風(fēng)險。QT間期包括心室除極和復(fù)極激動時間，代表心室去極化和復(fù)極化過程的總時程，為自QRS波的起點(diǎn)至T波的終點(diǎn)所占的時間。QT間期與心率快慢有密切關(guān)系，臨床上一般使用QTc校正。QTc間期是按心率校正的QT間期，是反映心臟去極化和復(fù)極作用。

QTc間期延長表示心臟復(fù)極延遲。男性>450ms和女性>470ms或基線值延長