醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度關(guān)鍵點

醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮主要基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格恪守一系列制度。依照《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》，醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度共18項。本關(guān)鍵點是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度基本要求。

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其余醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室首診責(zé)任參考醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不一樣階段責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)該作好醫(yī)療統(tǒng)計，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)通知患者或其法定代理人，并提議患者前往對應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不一樣級別醫(yī)師以查房形式實施患者評定、制訂與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施科主任領(lǐng)導(dǎo)下三個不一樣級別醫(yī)師查房制度。三個不一樣級別醫(yī)師能夠包含但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵照下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，全部醫(yī)師服從科主任工作標(biāo)準(zhǔn)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確各級醫(yī)師醫(yī)療決議和實施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格明確查房周期。工作日天天最少查房2次，非工作日天天最少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別醫(yī)師每七天最少查房2次，中間級別醫(yī)師每七天最少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后二十四小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房可參考上述要求執(zhí)行。

三、會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外醫(yī)務(wù)人員幫助提出診療意見或提供診療服務(wù)活動。規(guī)范會診行為制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)該由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)該在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)該在會診發(fā)出后二十四小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診詳細(xì)流程。

4.標(biāo)準(zhǔn)上，會診請求人員應(yīng)該陪同完成會診，會診情況應(yīng)該在會診單中統(tǒng)計。會診意見處置情況應(yīng)該在病程中統(tǒng)計。

5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)該嚴(yán)格遵照國家關(guān)于要求執(zhí)行。

四、分級護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員依照住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。

2.標(biāo)準(zhǔn)上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該依照患者病情和（或）自理能力改變動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。

4.患者護(hù)理級別應(yīng)該明確標(biāo)識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立全院性醫(yī)療值班體系，包含臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并確保常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施醫(yī)院總值班制度，有條件醫(yī)院能夠在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接收對應(yīng)培訓(xùn)并經(jīng)考評合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)該明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)該在全院公開，值班表應(yīng)該涵蓋與患者診療相關(guān)全部崗位和時間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得私自離崗，休息時應(yīng)該在指定地點休息。

5.各級值班人員應(yīng)該確保通訊通暢。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間全部診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)該專冊統(tǒng)計，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診療或完善診療方案，對診療或治療存在疑難問題病例進(jìn)行討論制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)該明確疑難病例范圍，包含但不限于出現(xiàn)以下情形患者：沒有明確診療或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效周期內(nèi)未能達(dá)成預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功效嚴(yán)重?fù)p害并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論統(tǒng)計格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊統(tǒng)計，主持人需審核并簽字。討論結(jié)論應(yīng)該記入病歷。

4.參加疑難病例討論組員中應(yīng)該最少有2人具備主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)該明確急危重患者范圍，包含但不限于出現(xiàn)以下情形患者：病情危重，不立刻處置可能存在危及生命或出現(xiàn)主要臟器功效嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)急危重患者轉(zhuǎn)診提供必要幫助。

3.臨床科室急危重患者搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參加或主持急危重患者搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)該將搶救統(tǒng)計記入病歷，統(tǒng)計時間應(yīng)詳細(xì)到分鐘，主持搶救人員應(yīng)該審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目標(biāo)，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目標(biāo)急診手術(shù)外，全部住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論范圍包含手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)體討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)該明確本科室開展各級手術(shù)術(shù)前討論范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)該由科主任或其授權(quán)副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)包括多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)合并癥，應(yīng)該邀請相關(guān)科室參加討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論結(jié)論應(yīng)該記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全方面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不停提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例死亡原因、死亡診療、診療過程等進(jìn)行討論制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢匯報出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)該在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)該按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制訂模板進(jìn)行專冊統(tǒng)計，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)該記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出連續(xù)改進(jìn)意見。

十、查對制度

（一）定義

指為預(yù)防醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查正確制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)查對制度應(yīng)該涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)該最少使用兩種身份查對方式，禁止將床號作為身份查正確標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人查對。用電子設(shè)備分辨患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家關(guān)于要求和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參加核查，以保障患者安全制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家關(guān)于要求執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)該納入病歷。

十二、手術(shù)分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不一樣，對手術(shù)進(jìn)行分級管理制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級。詳細(xì)要求按照國家關(guān)于要求執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定時評定，依照評定結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評定全流程規(guī)范管理制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展新技術(shù)和新項目應(yīng)該為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用技術(shù)和項目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定時更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立新技術(shù)和新項目審批流程，全部新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制訂對應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評定制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評定。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究新技術(shù)和新項目按照國家關(guān)于要求執(zhí)行。

十四、危急值匯報制度

（一）定義

指對提醒患者處于生命危急狀態(tài)檢驗、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、匯報、統(tǒng)計等管理機(jī)制，以保障患者安全制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該分別建立住院和門急診患者危急值匯報詳細(xì)管理流程和統(tǒng)計規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各步驟無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該制訂可能危及患者生命各項檢驗、檢驗結(jié)果危急值清單并定時調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢驗、檢驗結(jié)果匯報部門報出前，應(yīng)該雙人查對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次查對。對于需要立刻重復(fù)檢驗、檢驗項目，應(yīng)該及時復(fù)檢并查對。

4.外送檢驗標(biāo)本或檢驗項目存在危急值項目標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)該和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值通知方式，并建立可追溯危急值匯報流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息人員應(yīng)該準(zhǔn)確統(tǒng)計、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立刻通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該統(tǒng)一制訂臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息匯報全流程人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

病歷管理制度

（一）定義

指為準(zhǔn)確反應(yīng)醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書書寫、質(zhì)控、保留、使用等步驟進(jìn)行管理制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)要求，建立病歷質(zhì)量檢驗、評定與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)該做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫格式、內(nèi)容和時限。

3.實施電子病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該建立電子病歷建立、統(tǒng)計、修改、使用、存放、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容統(tǒng)計與修改信息可追溯。

5.激勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥品分級管理制度

（一）定義

指依照抗菌藥品安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等原因，反抗菌藥品臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理制度。

（二）基本要求

1.依照抗菌藥品安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等原因，抗菌藥品分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格按照關(guān)于要求建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥品分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限，并定時調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立全院特殊使用級抗菌藥品會診教授庫，按照要求規(guī)范特殊使用級抗菌藥品使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照抗菌藥品分級管理標(biāo)準(zhǔn)，建立抗菌藥品遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥品評價管理制度和詳細(xì)操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)各項程序和步驟進(jìn)行審核和評定，以保障患者臨床用血安全制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格落實國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血關(guān)于要求，設(shè)置臨床用血管理委員會或工作組，制訂本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評定、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和詳細(xì)流程。

2.臨床用血審核包含但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等步驟，并全程統(tǒng)計，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評定與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該完善