意外保險(xiǎn)申請(qǐng)書(shū)

甲方”）向保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”）提出意外保險(xiǎn)申請(qǐng)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本意外保險(xiǎn)申請(qǐng)書(shū)，以資共同遵守。

一、保險(xiǎn)對(duì)象

甲方自愿為本人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“被保險(xiǎn)人”）向乙方投保意外保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人基本信息如下：

姓名：張三

性別：男

出生日期：1990年1月1日

身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

手機(jī)號(hào)碼：XXXXXXXXXXX

二、保險(xiǎn)內(nèi)容

1.保險(xiǎn)類(lèi)型：綜合意外傷害保險(xiǎn)

2.保險(xiǎn)期限：自保險(xiǎn)合同生效之日起至一年期滿之日止。

3.保險(xiǎn)金額：人民幣壹拾萬(wàn)元整（￥100,000.00）。

4.保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣貳仟元整（￥2,000.00），由甲方一次性支付給乙方。

三、保險(xiǎn)責(zé)任

乙方對(duì)甲方在保險(xiǎn)期限內(nèi)因意外事故導(dǎo)致的身體傷害、殘疾或死亡承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照乙方提供的保險(xiǎn)條款執(zhí)行。

四、責(zé)任免除

乙方不承擔(dān)以下情況下的保險(xiǎn)責(zé)任：

1.被保險(xiǎn)人故意行為導(dǎo)致的事故；

2.被保險(xiǎn)人因疾病、妊娠、流產(chǎn)、分娩等非意外原因?qū)е碌氖鹿剩?/p>

3.被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)（如潛水、攀巖、跳傘等）導(dǎo)致的事故；

4.戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂導(dǎo)致的事故；

5.核爆炸、核輻射或核污染導(dǎo)致的事故；

6.被保險(xiǎn)人違反法律法規(guī)導(dǎo)致的事故。

五、保險(xiǎn)金申請(qǐng)

甲方在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)按照乙方要求提供相關(guān)證明材料，包括但不限于：

1.事故證明：由公安機(jī)關(guān)或相關(guān)部門(mén)出具的事故證明文件；

2.醫(yī)療證明：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷書(shū)、病歷、檢查報(bào)告等；

3.死亡證明：由公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明文件；

4.其他乙方要求提供的證明材料。

六、保險(xiǎn)金支付

乙方在收到甲方提交的完整證明材料后，將在五個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并按照保險(xiǎn)條款約定支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。

七、合同變更與解除

1.甲方如需變更保險(xiǎn)合同內(nèi)容，應(yīng)提前三十日書(shū)面通知乙方，并經(jīng)乙方同意后辦理相關(guān)手續(xù)。

2.甲方在保險(xiǎn)期限內(nèi)可隨時(shí)解除本合同，但需支付已生效期間的保險(xiǎn)費(fèi)，乙方將退還剩余保險(xiǎn)費(fèi)。

3.乙方在甲方違反合同約定的情況下，有權(quán)解除本合同，并不予退還已收取的保險(xiǎn)費(fèi)。

八、爭(zhēng)議解決

甲乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

九、其他約定

1.本合同自甲方支付保險(xiǎn)費(fèi)且乙方出具保險(xiǎn)單之日起生效。

2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（簽字）：_____________________

乙方（蓋章）：_____________________